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安樂死和醫生協助自殺

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序內容提要

    安樂死和醫生協助自殺這些個人行動是否道德以及是否使允許這些行動的政策合法化,是當代道德/社會爭論最熱門和意見最多種多樣的問題。醫生協助病人有尊嚴地死亡的道德問題絕對是醫務界、倫理學家以及廣大公眾都極為關注的中心問題。比起被動安樂死來,由醫生考慮進行的主動安樂死案例則大大加劇了這種爭論。對爭論各方的論證做出詳盡而又清晰的闡述顯得迫在眉睫。    
    應運而生的這本《安樂死和醫生協助自殺——贊成和反對的論證》,彙集了支持/反對安樂死和醫生協助自殺及將其合法化的兩位美國卓越哲學家傑拉爾德·德沃金(Gerald Dworkin)、R.G.弗雷(R.G. Frey)和美國最著名的倫理學家之一西塞拉·博克[Sissela Bok,《說謊:在公領域與私領域中的道德抉擇》(Lying: Moral Choice in Public and Private)一書的作者]各自對其觀點的論證。通過對反對者的觀點的有力反駁,傑拉爾德·德沃金(Gerald Dworkin)和R.G.弗雷論證說,在某種情形下由醫生提供知識和手段,病人用以結束他們的生命,這在道德上是可允許的,而且應該得到法律的允許。而西塞拉·博克則通過對「選擇死亡」、「自殺」、「安樂死」 和「醫生協助自殺」的逐一探討論證說,安樂死和醫生協助自殺的合法化將引起巨大社會風險,並且無論如何將無法充分滿足臨終病人的需要,至少在並不是人人都有醫療保險的社會是如此。    
    對於任何閱讀這本書的人,不管他/她對安樂死和醫生協助自殺持何種觀點,都一定會對書中論證和反論證的縝密和犀利所折服,從而對雙方的觀點有更為深入的理解,對安樂死和醫生協助自殺也會有更深的認識。    
    傑拉爾德·德沃金是美國加利福尼亞大學戴維斯分校的哲學教授,R.G. 弗雷是美國鮑林·格林州立大學(Bowling Green State University)的哲學教授,西塞拉·博克是美國哈佛大學人口與發展研究中心的傑出研究員。     
    贊成和反對的論證    
    總編輯: R. G. 弗雷    
    《贊成和反對的論證》叢書獨闢蹊徑,為我們研究那些複雜的哲學觀念以及這些觀念對我們思考當代眾多道德、社會和政治問題的方式的影響,提供了新的令人振奮的進路。兩篇哲學論文以對立的觀點探討了公眾感興趣的熱門話題。這種進路給讀者提供了有關這一話題的可資對比的視角,它也介紹了支撐著不同觀點的深層次的哲學衝突。其結果既是一系列對我們社會所面臨的某些最具挑戰性問題的重要闡述,也是對道德、社會和政治哲學的介紹。每一篇論文緊湊而且不太專門,然而又避免對這一話題作過分簡單和新聞報道式的表述。    
         
         
    本叢書的其他書籍:     
         
    David Schmidtz and Robert F. Goodin, Social Welfare and Individual Responsibility (《社會福利和個人責任》)     
    


序叢書編者序(1)

    自從1960年代中葉以來,應用倫理理論於道德、社會、政治和法律問題已經形成公眾生活和哲學課程一個日益發展的部分。也許除了在1950年代和日常語言哲學盛行時期以外,道德哲學總是在一定程度上關注它們理論的實際應用。然而,在整體上,他們所做的不過是根據一些他們不太熟悉的經驗事實就實際問題勾畫一下含義或引出一些暫時的結論。今天情況相反:他們將自己陷入了他們在規範性方面予以關注的問題,不管這些問題來自法律、企業還是社會和政治生活事務。結果,他們終於在應用他們的理論時他們對事實環境有了更廣泛和更深刻的理解,而這些問題正是在這種環境內發生的,並成為公眾的關注。    
    現在應用倫理學課在整個哲學課程中地位突出,在專業教育的哲學部分內也一樣。越來越多的期刊 - 哲學的、專業的、大眾的期刊 - 將版面留給醫學倫理學和企業倫理學、環境和動物權利問題,討論自殺、安樂死和醫生協助自殺,代理母親和兒童權利,戰爭倫理學以及支持和反對援助飢餓災民的道德理由等等。確實,已經出版了一些新的期刊,它們完全刊登應用問題的文章,從無數環境季刊到大量醫學倫理學雜誌,今天已經成為一群哲學、醫學,有時甚至是大眾作者的特色,他們撰寫各種各樣問題的文章,但歸根結底有關生命、生命質量和死亡。     
    在所有這些領域的所謂最佳哲學著作(我不得不承認那裡是魚龍混雜的),令人印象深刻的是,這種著作見多識廣,方法論上適合要討論的主題領域,這樣在一定程度上使那些領域的專家,不管他們是醫生、律師、環境保護主義者,還是其他人,能夠看到這種材料既是吸引人又貼切。然而,這種著作適合於受過教育的人的水平,比較擺脫專業細節和行話,並致力於公眾關注的問題。不管是哲學家還是其他人,例如經濟學家以及政治和社會科學家,知道這種著作是在學院之外,因此就有將哲學引入公眾領域的效應。     
    作為技術/科學發展、已制定的社會政策和政治/法律決策的結果,對應用倫理學的興趣日益增長。例如,基因工程提出了一系列道德問題,從涉及人類克隆、疾病和治療的問題到圍繞改變動物物種和「創造」新動物的問題。胎兒組織的研究給糖尿病和帕金森病病人帶來了希望,但是除了我們如何獲得組織以外,即使利用組織也是一個有爭議的事情。同樣有爭議的是,將嚴重畸形胎兒懷孕到分娩以便利用它們器官進行移植的問題,這些胎兒幾乎一出生就立刻死亡。對異種移植或跨物種移植也有爭議,那時動物被當作為人提供器官的倉庫。     
    社會、政治和法律決策總是激起倫理興趣。例如淫穢、色情出版物和書報檢查制度,正如與死刑、平等、多數民主、資本主義的道德評價以及提供社會福利有關的政治/經濟問題一樣,永遠引起人們的興趣。今天,比較新的問題出現在這一倫理視野之中,從兒童在社會中的地位和對教育政策和實踐的種種興趣,到人口政策和這種政策與各種社會資源分配的關係。而顯而易見的是,在全世界,民族主義、政治和司法主權以及移民提出了種種道德問題,受教育的人對之有莫大的興趣。    
    


序叢書編者序(2)

    這一新的叢書《贊成和反對的論證》旨在探討許多這些應用問題。整個來說,這部叢書將形成一類應用倫理學的書庫。     
    哲學是一種論證的學科:本叢書將突出論證得最好的哲學家,論證是通過對論據的清晰而仔細的闡述、分析和評估進行的。論證、觀念、原則、立場和理論的衝突是哲學活力之源。本叢書背後的理念非常簡單:就是要捕獲這種衝突。在一些道德、社會或政治問題上相對立的兩個或更多的哲學家將以盡他們可能的直接的和有力的方式陳述和捍衛他們對這個問題的立場。理論將會涉及到,但一般的目的並不是展示兩個作者對某一哲學理論的發展或價值有不同意見。寧可說,這是表明在將哲學應用於實踐時,每一位作者盡可能利用必要的理論來陳述和捍衛在這話題上的一種立場。受過教育的人一般應該能夠閱讀和評估作者成功與否。這部叢書將是論戰性的,但是這是在最佳的意義上:每一位作者將通過清晰和仔細的論證就某一有爭議的話題進行爭論,並為某一立場辯護。顯而易見,目的是每一卷書將充分展示每一位作者能夠在爭論的他或她那一邊收集到的最佳論據。     
         
    本卷選取臨終決策這一非常有爭議的問題。在一些情況下我們仍然能夠安排我們自己的死亡,而自殺是否道德長期以來是一個爭論的主題。然而,在其他情況下,疾病剝奪了我們原來有的能力,為了安排我們的死亡我們要求其他人協助。在今日,這「其他人」當然往往是醫生,而安樂死和醫生協助自殺這些個人行動是否道德以及使允許這些行動的政策合法化,是當代道德/社會爭論最熱門和意見最多種多樣的問題。在荷蘭和澳大利亞北方領土省(最近被中止)安樂死合法化,廣為報道的美國一些醫生實施安樂死,1997年美國最高法院裁決堅持在華盛頓和紐約州禁止協助自殺的法律,以及在世界許多部分明顯增長的感覺,即臨終病人應該能夠選擇死亡,而不是被迫忍受拖延不決的生命,這一切都見證並且加強了對安樂死和醫生協助自殺是否道德和合法化的強烈興趣。     
    在第一篇中,德沃金(第1和4章)和我(第2和3章)論證說,在某些情況下,「醫生提供知識和/或手段讓病人結束她自己的生命在道德上是允許的,並且在法律上也應該是允許的。」在第二篇中博克論證說,「在走向使安樂死或醫生協助自殺合法化的過程中」我們要冒「極大的和不必要的風險」,而「這些措施並不會以任何方式合適地滿足大多數臨終病人的需要,至少在沒有合適的醫療保險提供給所有人的社會中如此。」以直截了當的、可理解的,有時充滿激情的散文在這裡展示的與爭論有關的道德和事實問題,應該能夠讓讀者開始在我們如何死亡這個問題下決心。     
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                                                                                         R. G. 弗雷


第一部分第1節:導言

    傑拉爾德·德沃金    
    我們想要論證,在某些種情況下醫生為病人提供結束其自己生命的知識和/或手段,在道德上是允許的,而且應該得到法律許可。使自殺更為容易正是醫生協助自殺的含義。而我們提到安樂死,則意味著醫生實施了導致病人死亡即與病人死亡具有因果關係的最後一步,因此可以說是殺死了這個病人。     
    贊成醫生協助自殺的理由並不難確定。這些理由主要是臨終病人在死亡過程中的利益,病人希望死亡過程盡可能無痛並保持其尊嚴,自己決定他們死亡的時間和方式。我們大家也都會同意,自主性和解除痛苦是重要的價值。不過,在很多人看來,儘管這些價值是重要的,但有重要的理由反對允許醫生為了這些重要的價值而幫助病人自殺或者殺死他們的病人。我們確信,這些反對理由是錯誤的,並且一旦人們明白這些反對理由是錯誤的,贊成醫學協助死亡的理由就會導致我們的結論。     
    我們論證的基本的策略實質上是從個人偏好出發的。也就是說,我們將斷言,那些反對醫學協助死亡的人本身贊成的那些政策,與我們贊成他們反對的政策在道德上無法區別。我們論證的起點是,我們採取的主張也是那些反對醫學協助死亡的人同意的,即一個有行為能力的人有權拒絕任何治療建議或撤除已經進行的治療,即使她知道這樣做會導致死亡。這總的策略是要論證,如果一個人接受這一點,那麼他就應該接受一個病人可請求醫生協助自殺,或在某些情況下可請求安樂死,在一定條件下醫務人員提供這樣的幫助是可允許的,而不應該被認為犯罪。      
    因此,我們要考慮認為在拒絕/撤除治療與協助死亡之間存在道德上不對稱的種種論據,並論證這樣一種不對稱不能成立。下面是支持這種不對稱的最重要的論證。     
    1. 為某種道德上不對稱辯護的是在意向性和/或因果性上存在著與道德相關的差別。其中對諸如殺死與聽任死亡、有意與預見(與雙重效應原則有關)、有作為與無作為等等區別的不同道德意義的種種觀點。另外,也有涉及因果性及其道德意義的論證,例如在聽任死亡的案例中病人死於疾病,而在殺死的案例中醫生是病人死亡的原因。     
    2. 在兩種政策可能的後果中存在著與道德相關的差別。這裡主要的論證是種種形式的滑坡論證、楔入論證等。這種觀點認為,即使醫學協助死亡的一些案例確實是在道德上是可允許的,我們既無法根據道德原則加以區別,也無法制止出現那些我們全都認為是與道德格格不入的事例。     
    也有些論證認為,當我們考慮制訂這樣一種政策時,拒絕治療與醫學協助死亡之間區別是重要的。這種主張是,即使我們認為個別的事例在道德上可以允許,但制訂一個政策允許他們這樣做將是錯誤的。不管我們關於助死是否道德的觀點如何,我們應該通過法律的約束、專業的規範等手段來強化這種不對稱。這裡我們遇到的問題有:病人選擇自殺的壓力,確保病人是理性的困難,不允許一個人殺死另外一個人的符號意義等等。    
    3. 最後,我們有一些來自醫學的本性和醫學專業本性及其規範的論證。人們聲稱,這些要求人們在允許病人死亡(每當醫生「放棄」治療病人時他們就那麼做)或從病人那裡撤除呼吸器與協助或引起病人死亡之間做出並保持明確的區別。     
    我們要說明的是,有關道德不對稱的這些論斷,都不能駁倒自主性和解除有行為能力病人痛苦的論斷,這些病人正遭受著臨終疾病或難以治療、不可治癒的病症的折磨,病人認為處於這種情況下與其基本價值不相容。     
    


第一部分第2節:醫學的本性(1)

    G. 德沃金    
    一個社會讓一個人自己做這件事是不體面的。     
    或許,這是我能夠對自己做這件事的最後一天了。     
    帕西·布裡奇曼(Percy Bridgman):自殺筆記(Suicide note)     
    在醫生中最常聽到的反對醫生協助自殺的論證是有關醫學專業本性的。他們論證說,醫學規範禁止醫生任何有意殺死病人或者幫助病人自殺的行動。由於這個理由醫生們確信,在允許病人死亡,比方說由於病人拒絕心肺復甦措施所致的死亡,與協助病人自殺的行動之間保持明確的區分是至關重要的。     
    的確,對這一觀點進行辯護的最重要且最有影響是列昂·卡斯(Leon Kass)的文章1。在主要的醫學雜誌,諸如《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal of Medicine),《美國醫學雜誌》(Journal of American Medical Association)中,幾乎不可能找到一篇反對醫學協助死亡的文章不引用這篇文章所闡述的醫生不可幫助病人死亡的觀點。因此,我們打算批判地考查卡斯的論證。    
    卡斯的論證開始於考慮「將醫生殺死病人作為這樣一個問題的特殊案例,而不是相同案例」來加以考慮:「人們是否可以或應該殺死一個請求被殺死的人」。2 請注意「可以或應該」這個短語,隨著卡斯發展他的論證,這個短語呈現出某種重要性。它們代表著兩種截然不同的立場:醫生應請求殺人在道德上是可允許的並且要求醫生這麼做。前一種立場比後一種立場要弱。認為醫生殺人沒有錯的觀點與如果醫生拒絕殺人他們也沒有錯並不矛盾。但正是後者(醫生拒絕殺人也沒有錯)被認為醫生有義務殺人這種更強的立場排除了。3     
    卡斯考慮有兩類理由支持在某些情況下醫生可以或應該殺死病人。他認為這些理由反映了研究醫學倫理學的兩種主導的進路。第一類理由是自由或自主性。    
    根據這一觀點,醫生(或者其他人)一定得不僅默許終止治療,而且同意用毒藥有     
    意殺死的要求,因為選擇 - 自由 - 的權利必須得到尊重。這個權利甚至高於生命本身,即使醫生從不會提出這樣的建議或者同意所做出的選擇。當人們行使他們的選擇權,以中止他們形體的存在時,醫生不僅必須終止作為生命和死亡的守護者對病人身體的服務,而且醫生在道義上還一定得主動殺死這個具有形體的人……。4     
    殺死那些要求死亡的病人的第二個理由與選擇權沒有什麼關係。相反,死亡應立即和迅速給予,因為根據某種實質性的或「客觀的」衡量標準,認為病人的生命不值得活下去。極度的疼痛,臨終狀態,不可逆昏迷,嚴重老年性癡呆,或極度退化,降低了生命質量,成為-選擇或不選擇-仁慈地終止生命的辯護理由…。不是他的自主性,而是他軀體或精神的不幸而悲慘的處境證明了對病人這麼做的正當性…。不存在這些實質性的退化,要求幫助死亡的請求就不會得到尊重…。不是病人自主的願望,而是醫生對受苦人類的仁慈和同情的愛證明了無痛致死的正當性。5    
    這些是卡斯認為不能充分證明醫生殺死病人是正當的理由。為什麼他認為如此?第一個論斷是,這兩個觀點    
    聯合起來反對這樣的信念:醫學本質上是一種道德的專業,有其固有的原則和行動標準,對醫生可以正當地做什麼加以限制。每一個觀點都謀求彌補專業的倫理缺陷,而專業則被看作本身是超道德的,在技術上是能勝任的,但在道德上是中立的。6    
         
    但如何得出這一結論的?很清楚,這要由支持這些觀點的那些人來回答,他們認為尊重病人的願望並且設法解除病人痛苦已被納入在醫學實踐之中。這些觀點能夠被納入醫學的理想之中,它們能夠界定醫生的角色,它們能夠成為要求醫生遵守的道德法典的一部分,成為醫生初次進入醫學專業宣誓時誓言的一部份。當然,也可以堅持認為這些價值對醫學專業而言都是外在的,它們是被嫁接到道德中立的技術上的,但這些觀點本身並不要求這麼看待。     
    


第一部分第3節:醫學的本性(2)

    但是也許這不是卡斯論證的核心。因為他繼續宣稱這些理由導致了道德上令人不快的觀點:    
    對於第一種倫理學派而言,醫患關係的不言明的(有時是明言的)模型是一種契約模型:醫生…根據需求出賣他的服務…,如果病人想要修理他的鼻子或者改變他的性別,測定他尚未出生孩子的性別或者只是為了尋求刺激而要服用使人欣快的藥物,醫生能夠而且必須照此工作就是了。     
    對於第二種倫理學派而言,不僅是病人的願望,而且醫生 - 不是作為醫生而是作為人 - 的仁慈和同情的動機使醫生的行動成為合乎倫理的…。所有的行動 - 包括殺死病人 - 出於愛心都是正當的,甚至值得表揚。良好的和仁慈的意圖能夠使任何行動神聖化。     
    在我看來,這些進路中的每一種都不應該視為醫學倫理學的基礎。首先,它們都不能夠理解根據傳統醫學倫理學長期以來認為絕對不能違反的一些具體義務和約束 - 例如不可與病人有性關係的禁令。現在我們必須說,如果病人希望如此而且代價是合理的,或者從另一方面說,如果醫生溫文而雅,令人鍾情,並且床邊服務周到,那麼與病人性交就是可以允許的嗎?7     
    如果所說的觀點具有這些含義,例如凡是出於愛心的行動都是正當的,或者說醫生可以與病人性關係,這就的確對這些觀點構成了重要的、決定性的反對意見。但是得不出這些結論。     
    首先,不太重要的一點是,我們注意到卡斯在陳述他觀點的時候,從「可以或者應該」的表述滑向了更強的命題:「醫生(或者其他人)一定得不僅默許終止治療的要求,而且同意有意殺死。」「醫生不僅必須終止作為生命和死亡的守護者對病人身體的服務,而且醫生在 道義上還一定得主動地殺死這個具有形體的人。」因此,即使他的論證很好,這些論證也至多是表明強的命題是錯誤的。     
    不過,由於兩個理由他的論證並不好。第一,他的論證在中途轉換了目標。第二,他的論證假定,這些立場是排他的,每一種立場都為安樂死提供了充分的理由,然而對這些立場最自然、最合理的理解是提供了必要條件,這些必要條件在合適的情況下可以與充分條件一起使安樂死成為可允許的。    
    首先是轉換目標。當卡斯最初提出他所謂的第二個理由,即是根據通常被稱作是對「生命質量」的考慮。正是因為病人的生命根據某種「客觀的」衡量標準不值得活下去,因而要求解脫。但是當他考慮出於雙方自願的性交這個「反例」時,他拋棄了這個條件而轉向了醫生的動機或意向(他對這二者之間的區別從未明白過)。正是良好的動機或慈善的意向才能證明醫生行動的正當性。因此,其含義是,如果醫生是溫文爾雅又鍾情於對方,那麼性交就是允許的。但這只不過是轉到了一個與他初始所設定的完全不同的立場。在他初始觀點中重要的是,病人是否極度疼痛,極度的衰老,以及諸如此類。當然,如果醫生根據這些條件行動,他的行動就是慈善的。證明醫生行動正當的是條件而不是動機。的確,認為意向良好可以證明任何行動正當,這是一個古怪的觀點,不過這不是卡斯原先提出的觀點。     
    第二,也是至關重要的一點,是卡斯樹立了一個容易擊敗的假想對手。他所考慮的觀點或重視「選擇」或重視「生命不值得話下去」。但他並不認為兩者都是相關的考慮。的確,如果從這些觀點本身考慮,兩者中任何一個都有不必要的含義。不過,似乎最合理的觀點是病人的選擇和病人的病情都使醫生的殺人成為可以容許的。這就是為什麼這種觀點被稱為自願安樂死的理由:自願是指病人的選擇,安樂死是指好的死亡。8當卡斯說「極度的疼痛,臨終狀態,或……降低了生命質量,成為-選擇或不選擇-仁慈地終止生命的辯護理由」(斜體為作者所加)時,他是在考慮這樣一種很少有人(如果有的話)持有的立場 - 至少對有行為能力的成人而言是如此。而當他說他正在考慮的立場認為,「不是病人的自主性,而是病人軀體和精神上悲慘和可憐的境地證明了殺死病人的正當性。這類病情如果沒有發生實質性惡化,則病人請求協助死亡的願望不會得到尊重」時,第二句話指只有病人的情況才是證明醫生協助自殺正當性的必要條件。它並不支持第一句話,第一句話表達這樣的觀點:病人的情況是證明醫生協助自殺正當性的充分條件。9     
    因此,卡斯所有的主張都是錯誤的。實際情況是,這些觀點並不一定要把醫學看作是道德中立的專業。他將供人們評價的立場是作為這樣一種觀點介紹的:醫生「可以」或「應該」殺死病人,但是然後他僅僅考慮更強的那一種觀點。他所介紹的兩種觀點中的一種有關病人生命質量,但是他緊接著又轉向涉及醫生動機或意向的觀點。最後,最異乎尋常的是他把這些觀點看作是每一個獨立起作用的,而不是聯合起作用的。讓我們來看一下他所提出的其他論證運氣是否更好。    
    


第一部分第4節:行醫的倫理

    卡斯斷言醫學是一種專業,是「一種固有倫理性質的活動,在這種活動中技術和行動都是安排好為了貫穿一切的善,即天然賦予的健康目的。」10卡斯正是以他的這一斷言開始了他的討論。按照卡斯的觀點,每一種專業都有其目的,而從醫學的目的是為了健康我們可以「合乎論證地推論出某些消極義務的重要性,可將這些消極義務表述為絕對的不能例外的規則。在我服從的規則中有這條規則:醫生決不可殺人。」11    
    在考慮對這個推論的論證之前,有一點是至關重要的,就是人們要注意:這裡有一個基本的假定未加討論:假定每一種專業都有一個約束這個專業的唯一目的。卡斯談到「貫穿一切的善,…天然賦予的健康目的……專業的目的〔斜體是原來的〕,醫學這個專業所獻身於的善〔斜體為作者所加〕就是健康」。     
    他取自其他專業的例子加強了這一假定 - 教師的目的是幫助年輕人學習,律師的目的是為其當事人洗清不白之冤,牧師的目的是照管教區居民的靈魂。12卡斯斷言,「由於健康…是很難獲得和保持的…要求醫生為…健康的目的服務 - 同時也照管虛弱者和特定病人的需要,並解除他們痛苦」,從而證明這個假定能夠成立的,這是確實的。13然而解除痛苦不是作為一種目的提出的,甚至不是醫學目的的一部分,而是對醫生和病人都是「有限的和脆弱的」這一事實的讓步。     
    在考慮他的論證時,我們必須牢記他的論證在遭遇另外一個假定時的命運如何,另外一假定是:像法律、教學以及其他專業一樣,醫學有多種甚至有時相互衝突的目的,正如律師不僅僅為其當事人洗清不白之冤,而且為其當事人提出與符合法律的行動建議,替當事人協商談判,當事人清賬時為他們提出忠告等等,所以醫生不僅僅致力於保持和恢復病人的健康,還要致力於減輕病人的疼痛,當不可能減輕病人的疼痛時,要安慰病人,並且(或許)還要幫助他們設法用他們寧願選擇的方式死亡。14     
    


第一部分第5節:醫學的限制

    卡斯提出第一個論證建立在任何專業都易於導致的一種「越位」的基礎之上:「明智的劃界是建立在能夠識別這種越位的基礎上,不加約束的權力易於導致這種越位。這個原理應用到專業上,就是要建立嚴格的外部限制 - 甚至建立不可違犯的禁忌 - 以反對那些每個專業都特別容易有的「職業危害」。15    
    卡斯將這一點應用於醫學上時論證說,存在著一些使醫生容易接受的特殊誘惑:病人將自己生活中的秘密和隱私洩露給醫生,將自己裸露的身體暴露在醫生的目光之下,他們將自己的生命托付給了醫生的技能和判斷力。因此,正如希波克拉底的誓言所指出的,要有一些特殊的限制來抵抗這些誘惑 - 不洩露病人的秘密,不與病人發生性關係,不給病人致死藥物。16    
    我們對頭兩條禁令不做評論,除了要注意對第一條禁令人們至少曾考慮有一些例外,17而對第二條禁令人們想到除了醫生外還應用到許多專業,例如教師,他們就不存在其服務對像對其暴露身體的問題。(在這兩種情況下,雖然禁令似乎有道理,但它們不是基於對專業的誘惑或權力的不平衡的考慮。在第一種情況下,保守秘密有很好的後果論的理由 - 需要讓病人能自由地暴露與其健康有關的親密的和令人感到尷尬的細節。在第二種情況下,情慾干擾了醫學專業的目的。)    
    引人注意的是第三條「不可違犯的禁忌」與另外兩條禁忌之間的差別。顯然,誘惑的問題是離題的。醫生肯定沒有受到殺死他們病人的誘惑。如果有誘惑的話,誘惑是維持病人的生命,以致到了沒有任何用處的境地。這種誘惑既來自經濟上的理由,也來自心理上的理由(醫務人員不情願接受失敗)。18    
    至於權力的不對稱,這肯定是正確的。不過要注意這種不對稱是一種完全一般的不對等。關於藥物、外科技術、副作用,醫生要比病人知道得多。不僅病人的生命掌握在醫生的手裡,而且病人的身體和他未來的能力都掌握在醫生的手裡。建立在權力和知識不對稱基礎之上的一般禁令將不會禁止給予病人致死藥物,也不會禁止發給病人引起噁心的藥物。這種不對稱將禁止使用要求毀損身體的外科技術,例如截肢術。如果人們論證說,所有這些都可以用服務於病人健康的目的來證明是合理的,而分發致死藥物並沒有這樣的理由,那麼我們回到了我們對卡斯藉以開始的初始假定的擔心,即醫學具有維持病人健康的單一的目的。19    
    最後的論證依賴於與教師或父母的角色的類比。由於教師的任務是「為學習知識和獲得理解能力提供機會」,由此可見「教師決不應該反對學生學習的努力,乃至反對學生學習的機會… - 即使當不聽話的學生拒絕努力學習時,教師也不放棄他的工作,而是繼續尋找喚醒學生、勸誘學生、激發學生、鼓勵學生的途徑。」20真正的父母不會「放棄孩子,他們知道,無論孩子說什麼或做什麼,否認自己是父母這個事實是極度地自相矛盾的。」21     
    類比論證是非常容易誤用的,這些論證也不例外。教師類比的使用取決於大家一致同意,一個教師「放棄他的工作」是不允許的。不過這肯定是錯的。如果一個學生真是不希望繼續接受教育,如果一個學生寧願,比方說,在身體上而不是智力上有所長進,那麼堅持繼續教育下去就不是教師職責的一個部分。只有狂熱的盲信者才會將此時放棄他的工作看作是對他專業的背叛。    
    至於父母的角色,也許卡斯的觀點有些是似乎有道理的。一個人決不應該「放棄」自己的孩子。但是對這種類比的依賴不是一個健康的跡象。關於醫生把自己看作是上帝的笑話太多了。我們不再需要把自己看作是病人的父母的醫生,也不再需要基於這種比較的類比。     
    因此,我們拒斥這樣的觀點:那些源於對醫學本性考慮或專業規範,排除了醫生參與協助病人死亡。有些人認為,或許這樣更可取:讓專門一類醫學技術人員提供死亡的手段或者實施致死藥物的注射。我們有兩個理由拒斥這種建議。    
    第一,更可取的是:讓已經與病人攜手聯盟共同與疾病鬥爭的同一個人與病人攜手聯盟到最後。第二,我們認為醫生體驗他的信念的全部後果也是重要的。如果協助病人死亡在情感上感到困難,醫生不能夠迴避這種困難。    
    


第二部分第6節:公共政策與醫生協助自殺(1)

    G 德沃金    
    你不應現在採取公正的行動只是因為擔心期望提高    
    使你將來採取更加公正的行動1    
    讓我們假定我們能夠找到較為有理的理由來支持這樣的觀點:可以允許醫務人員在一定條件下向他們的病人提供手段和/或信息,使這些病人能夠結束他們自己的生命,或者讓他們自己來殺掉他們的病人。讓我們也設想,在一定條件下醫務人員應該在病人垂死時提供這種協助。我們可認為這種「應該」儘管基於一種要求,但不採取權利的形式。2    
    我們這樣做仍然沒有解決有關公共政策的許多不同的問題,例如這樣的問題:法律應該承認這種權利嗎?醫療機構,例如醫院應該有規則要求採取與這種權利相應的行動嗎?醫學專業準則應該包括這種規則嗎?醫學界應該懲罰違反這種要求的醫務人員嗎?這類問題是使死亡權利體制化的問題。    
    一般來說,確立某種道德要求或權利至多只是確立這種法定權利的一個必要條件。由於以下事實,這種要求不充分這一點,是明顯不過的:雖然我們對你說了許多謊是十分錯誤的,但這樣做並不是非法的(除了如商業欺詐等特殊情況)。而且這種要求甚至不是必要的這一點,根據所謂的法律禁止的違法行為(malum prohibitum,這種禁止是因為法律規定,並不是行動本身不道德—譯者注)也是明顯不過的,例如不靠路的右邊行駛是違法的,這在法律上不要求就不會是一種道德義務。一項道德權利是否應該體制化的問題是一個與對這項權利的論證是否合適是一個不同的問題。    
        正如在其他情況一樣,就醫生協助自殺而言,必須討論一組先驗的問題。體制化可採取多種形式,對某些形式合適的論證也許對其他形式不適合,也許同樣重要。例如考慮一下醫生協助自殺問題。這可包含如下一些措施:     
    1. 維持現狀 – 即醫生協助自殺是犯罪 – 但明確地或默許地鼓勵檢察官行使他們決斷力不去起訴。    
    2. 維持現狀,但允許用動機仁慈的辯護作為檢舉的辯護理由。    
    3. 維持現狀,但允許對動機的考慮在判決時起作用。    
    4. 醫生協助自殺合法化。    
    這些政策中每一項可具有不同的象徵意義,不同的預期後果,成為先例的不同概率等等。為了論述方便,我們將集中於醫生協助自殺合法化。如果醫生協助自殺被合法化,那麼對大多數病人在臨終時他們結束痛苦的需要就可以得到滿足。那些不能採取措施結束自己生命的人不會得到幫助,這是事實,但由於他們可有另一種選擇 – 拒絕人工營養和給水 – 他們不會得不到任何救助。     
    提出來反對任何形式的醫療助死的最深思熟慮的論證之一包含在前面討論過的紐約州生命與法律研究組的報告裡。3 雖然研究組的成員對協助自殺或安樂死的案例是否合乎道德持不同觀點,但一致建議不應該改變紐約州禁止協助自殺和安樂死的法律。儘管有些論據報告未能加以考慮,這些論據還是很周到的,如果我們未能發現它們具有說服力,那麼我們對協助自殺應該合法化的判斷會有一定的自信。    
    在美國的法律體系中已經牢固地確立有行為能力的病人拒絕或撤除醫療的權利。一般的策略(一貫如此)是,要看在拒絕治療與協助自殺之間存在的明顯區別是否能保證法律對它們區別對待。     
    


第二部分第7節:公共政策與醫生協助自殺(2)

    我們將引用研究組報告的八個「結論性判斷」並分別加以解釋。    
    1、禁止協助自殺可「因防止錯誤和濫用的國家利益而得到辯護,如果授權醫生和其他人幫助另一個人死亡就不可避免產生錯誤和濫用。」 (68).     
    2、「禁止醫生協助自殺和安樂死的法律是擔當了一種責任,他們這樣做只是為了那些做出知情的、有行為能力的選擇來人工結束他們的生命,但沒有他人幫助不能這樣做的人. . . 這樣的人很少。」(71). 「為了這些少數人而使協助自殺合法化 – 不管什麼防範措施寫進了法律 – 將危及一大堆人的生命,他們做出這種選擇是因為憂鬱、被迫或疼痛沒有得到治療。」(74).    
    3、「禁止協助自殺的法律…服務於有價值的社會目標:它們保護了脆弱的人,否則他們將謀求自殺援助…對於憂鬱症、被迫或疼痛,它們鼓勵積極關懷和治療臨終病人;並且它們防止殺死那些能夠提供知情同意的病人。」(73).    
    4、如果我們允許協助自殺,那麼雖然在名義上請求必須來自病人,醫生會進行某種程度的非法的強迫和/或說服。在目前情況下尤其可能,因為人們對日益增加的醫療費用越來越關注。「打一針比在這個垂死過程中照料病人花費要少得多。」(123).    
    但是如果這些是反對協助自殺的有力論證,那麼它們同樣適用於反對允許病人拒絕治療。在兩種情況下醫生都可以施加一定程度的控制和影響,不顧病人選擇的自主性。如果醫生能夠操縱病人對死亡的請求,他也能夠操縱中止治療。如果病人的死亡對於醫療機構來說花費少一些,那麼無論是病人自殺還是撤除生命支持系統,花費也都少。4    
    區分醫生協助自殺與撤除/不給治療的主要論據是,處於請求撤除/不給治療地位的病人人數大大少於可獲得醫生協助自殺的病人數,因此即使在這兩種情況下濫用都是可能的,那麼在醫生協助自殺的情況下濫用的範圍要大得多。正如有時人們所說得那樣,「我們全都適合於協助自殺。」    
    但是,這是否正確基本上依賴於如何使用適合這個概念。反對者是這樣利用這個概念的:如果一個人住進醫院摘除甲刺,他就適合於醫生協助自殺。但這是可笑的。相關的人是這樣一類人,他們是患有臨終的或不可治癒的、無法治療的疾病,他是有行為能力的,而他並不處於因撤除或不給治療而死亡的境地。有關的經驗證據是,這些人數並不大於,而是少於撤除/不給治療的人數。荷蘭的統計學表明,大約22,500病人死於不予治療的決定,而只有3,700 人死於協助自殺和安樂死。5    
         無論如何,拒絕權利的維護者並沒有論證說,允許拒絕治療的益處超過了可能的濫用。相反,他們論證說,病人擁有拒絕治療的絕對權利。但是為了論證起見,我們要假定病人有醫生協助自殺的道德要求。論證說有可能濫用,這是意味著我們不應將其體制化,這意味著必須不給予一個人協助自殺的合法道德要求,因為這種允許有可能使其他人濫或被濫用。為什麼這樣一種論證在醫生協助自殺情況下行得通,而在病人要求拒絕治療情況下行不通呢?    
        有一個答案。關於撤除/不給治療確實可以提出許多滑坡論證,有一些是關於人們受到壓力的論證。但是在這種情況下我們不得不接受這些風險,因為拒絕一個人撤除治療,例如呼吸器,就是主張將人家不要的對身體的侵入強加在一個有行為能力的人身上。這是犯了傷害罪。而拒絕人們有協助自殺的權利只不過是不管他。這個區別說明了公共政策中的不對稱。    
    我們承認這是兩種情況之間道德上有關的區別。問題是份量有多大。拒絕取走生命支持系統的權利涉及對身體的侵犯,而拒絕協助自殺則不是,這一事實有什麼意義?在這兩種臨終決策的案例中,涉及的是病人終止巨大痛苦和控制他們死亡方式的能力。根據拒絕撤除/不給治療有額外壞處,而拒絕醫生協助自殺則沒有壞處,社會因而允許前者而禁止後者,這是專斷行為。    
    應該指出的是,在任何情況下不強制干預一個人身體的權利不是一個絕對的權利。例如我們要求強制免疫和強制捐贈血樣。    
    


第二部分第8節:公共政策與醫生協助自殺(3)

    如果問題不那麼重要,例如一個人拒絕治療 – 比方說脊椎穿刺 -- 的理由只不過是害怕針刺,那麼確實不要侵襲性治療的權利可要求我們不將治療強加於病人,即使這對病人的健康狀況有不良影響。雖然,我們可拒絕他請求將他送回家以便避免面對這種境況,人們可能覺得不一定要與一個愚蠢的病人合作。如果人們覺得做任何事情使病人能夠死亡是錯誤的,那麼認為在一種情況下人們不得不這樣做,而在另一種情況下則不這樣做是前後一致的觀點。因此我們不是在論證,僅僅是前後一致性要求我們同樣對待這兩種情況。我們主張的是,如果一個人有理由接受有時使病人能夠死亡是合意的論斷,那麼所說的不對稱性並不是說在一種情況下要求不顧濫用的可能性,而在另一種情況下則要顧及濫用的可能性。    
    如果人們設想這在道德上有區別:例如,如果人們認為違反你的意志將餵飼管插入你的身體,我們是將你當作手段(但為了你好),但是如果我們拒絕給你食物(違反你的意志)我們就沒有將你當作手段,那麼不對稱性也許正是要點所在。但如果康德是對的,即有時人們拒絕幫助一個人達到他的目的,是利用一個人僅僅作為手段,有時則反對他的目的,也是利用一個人僅僅作為手段,那麼這種區別不具有決定性。    
    還有另一種方式看這個問題。即使我們正在處理應不應該合法問題,即公共政策問題,而不是道德本身問題,那麼我們局限於根據道德考慮來做什麼這一事實,意味著我們必須能夠向我們要限制其行動的那些人提出一個論據。尤其是,我們必須有一個論據向想結束他認為不能忍受的存在的人提出。向她說:「瞧,沿這條路走下去,對別人是危險的。別人會誤用這種選擇?」表示異議的人會說,也許並非如此,因為他並不認為,這種答覆足以打銷想通過撤除呼吸器來結束她存在的訴求。但是,他會繼續說,在這種情況下還有另一事實:如果我們拒絕解除她的痛苦,我們就會侵犯她的身體。雖然這表明在前一案例要求我們忽視濫用問題,但它確實並不表明,要是醫生願意而病人對我們有要求 (尊重自主性和解除痛苦),人們就不要求我們忽視濫用問題    
    權利要求有時不得不讓位於可能濫用的考慮,這是真的。要限制負責的槍支擁有者因為不那麼負責的人會傷害人。因此在每一種特定情況下必須考慮論據。在本章結尾我們要這樣做。這裡指出這一點就足矣:在我們考慮權利的情況下,這個權利是一個非常嚴肅的權利 – 能夠決定人們想要的那種死亡。拒絕它可能將病人留在巨大的苦惱和喪失尊嚴之中。要克制這種要求,僅僅說因為有濫用的可能,這不是充分的理由。    
    5.「理想」與「現實」之間的鴻溝。「公共政策不可能依賴於理想,而現實往往十分不同,具有對病人的嚴重而不可逆的後果。」(131).    
    這裡的論據是,接收或拒絕病人請求自殺的決定要求有很大的技能和敏感性,是一個費力而耗時的過程,對病人非常瞭解和熟悉。很少醫生有這些技能和知識。有一個蒯爾,就會有許多的克沃基安。6 這全是真的,但人們必須再一次注意到,所有這些也適合於是否接受病人拒絕治療的決定。在這些案例中,實際無疑也遠離理想。而對病人的後果既是嚴重的,也是不可逆的。    
    


第二部分第9節:公共政策與醫生協助自殺(4)

    6、禁止醫生協助自殺的象徵和實際意義。「禁止協助自殺和安樂死支撐了人類關係具有局限性這一觀念。它反映了我們看待結束一個人的生命或另一個人的生命時將重心放在哪裡,也反映了我們不願意鼓勵或促進這些決定。. . .但是將協助自殺和安樂死合法化,我們就模糊了我們的道德敏感性和道德洞察力。」(132).     
        將我們的注意力限於協助自殺時,社會已經做出了將自殺未遂非刑事化的決定。這個決定在一定程度上反映了這樣的事實:我們認為這類行動往往是由不完全理性的人採取的。我們這樣做在一定程度上避免了給這個人和其家庭帶來侮辱,但是因為這個決定反映了這樣的事實:我們認為在某些情況下人們應該有自由結束他們的生命。我們認為,自主性應延伸到繼續生命的決定以及縮短生命的決定。    
         這些決定是莊嚴的,也是有關每一個人的決定。即使我們並不相信這適用於所有的自殺案例,但我們可以相信這適用於我們討論的案例,而且特別適用,因為作出決定的是那些處於最後臨終階段或處於威脅他們尊嚴和自主性的醫療條件下的人。那麼將這類協助自殺合法化,我們如何「模糊我們的道德敏感性和道德洞察力呢?7    
        重要的是要記住:我們目前認為醫生給他們的病人增加嗎啡劑量鎮痛是合法的,即使知道這種劑量會增加死亡的風險。我們也允許所謂「臨終鎮靜法」,這時病人陷入昏迷狀態,允許他死於缺乏食物和水。我們也允許醫生撤除有意識的病人的食物和水,知道這肯定會引致病人的死亡。這些做法模糊了我們的道德敏感性和道德洞察力了嗎?如果這些做法沒有,那麼允許醫生應病人請求開處方並知道病人想用它來自殺,是否就非常可能模糊我們的道德敏感性和道德洞察力嗎?     
    7、劃分界線(I)。「大多數使協助自殺合法化的建議業已拒絕將臨終疾病作為一條分界線,因為它沒有對許多能引起同樣程度的疼痛和痛苦的情況做出回應。然而,只要政策與疼痛和痛苦的概念密切聯繫在一起,這些政策就是無法控制的,疼痛和痛苦都不能客觀地測量,也不能接受制訂連貫的公共政策所需要的那種判斷。而且,即使在一開始就選擇更為狹窄的臨終疾病範疇,這條分界線也不是由協助自殺的支持者挑選的 – 這種自殺是處於疼痛或痛苦之中的病人的一種引人同情的選擇,這種自殺的邏輯沒有限制。」(132).    
    有一個問題是關於如何起草立法來改革禁止協助自殺的現存法律?除非人們要將所有協助自殺的行動合法化,而且有合法的理由對此猶豫不決(尤其是因為有欺詐和強迫的問題),人們不得不將協助自殺這一子集區分出來。這種區別部分暗含在「醫生協助自殺」這個術語中,即醫生提供的協助。但是由於人們不想寬恕所有的醫生協助自殺,人們需要進一步的標準。正如引文提示的,雖然有有效的方法劃分界線,限於臨終疾病案例並不能使許多痛苦但不是臨終的病人解除痛苦。患有「幽閉」綜合征的人 – 完全麻痺但完全清醒 – 是這種情況的一例。人們已經提出了一些建議,這些建議雖說不完善但也適當地滿足了上述的反對意見。一組醫生在《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal of Medicine)提供的意見建議,要求病人患有臨終或不可治癒的疾病,以及劇烈的痛苦。8 維多利亞大學克魯格(Kluge)教授提出的另一個建議要求,存在不可治癒、不可治療的疾病,病人遭受這種疾病折磨與她的基本價值不相容。    
    在這些建議後面的普遍理念是,應該存在某種疾病,這種疾病不能治癒或有效緩解,病人對她的疾病的體驗是這種病不允許她過一種她認為有意義或有價值的生活。不清楚的是,為什麼法律系統處理這些問題要比處理撤除生命支持、中止人工餵水和營養,以及代理同意和代理判斷要難得多。    
    


第二部分第10節:公共政策與醫生協助自殺(5)

    8、劃分界線(II)。「一旦將安樂死作為一種『可供選擇的』辦法,有行為能力表示同意的病人與無行為能力的病人之間的界線,對於有些醫生說來就是任意的了。對於其他人,由於病人沒有能力表示同意就拒絕治療完全是歧視或不公正。與其他醫療決定一樣,有些醫生覺得,他們能夠並應該給顯然不能表示同意的病人,以及表示同意的能力不確定的病人做出符合他們病人最佳利益的決定。」(133)    
    這種論證顯然只能適用於用於安樂死,而不能適用於協助自殺。協助自殺的優點之一是,它要求有行為能力的成人提出請求。如果人們真正擔心「楔子的邊緣太鋒利」,那麼邊緣要清楚。它既不是通過事先指令或代理同意實現的,更不是由沒有行為能力和從來沒有表達他們的願望的人做到的。請求和最後致死那一步都必須是一個表示同意和有行為能力的人的產物。    
    這種論證僅在反對主動安樂死時才有力量。似乎有一種道德力量賦予那些在有行為能力時事先擬就了指令的病人,與賦予那些有行為能力的病人同樣的權利。但是當然,明顯的一點是,那些認為有行為能力的病人有權利在某種情況下被殺的人相信,這個權利也適合於那些通過事先指令明確表示自己願望的人。這要由反對者來澄清為什麼他們認為這種特權的延伸要比原來的特權壞。    
    關於延伸到那些無行為能力和從未表達自己願望的人,這是道德上更為可疑的一步,不是我們要維護的。然而,應該指出的是,法庭曾經裁定,可利用「最佳利益」標準來撤除生命支持系統。    
    我們還要考慮一個反對給予請求死亡法定權利的論證, 即維爾曼(David Velleman)的論證。9 維爾曼的論證是指向反對他所界定的「死亡的權利」,他爭辯說,「死亡的權利」「不僅會推出許可實施安樂死,而且會推出在病人請求時實施安樂死(或者讓願意實施安樂死的人去實施)的正面義務。」10 因此,他是在反對強的觀點,而我們已經明確表明不會去為這種觀點辯護的。但結果是,他的某些論證似乎也適用於弱的觀點,因此看看這個論證是不是一個好的論證,是很重要的。    
    維爾曼主要不是擔憂病人有可能做出錯誤的死亡決定,對此他是一清二楚的。為了方便他的論證,他假定「病人是沒有錯誤的,所以選擇安樂死的只能是安樂死對他們有益處的人們。」11 他的論證基於謝靈(Schelling)和德沃金的工作,他們指出提供選項有時可能以這樣的方式改變人們面臨的選項的性質,以致雖然他們能夠從那些可得的選項中選擇最佳的,但他們的情況也許因提供了這種選項而變得更糟。12    
    維爾曼將此應用於安樂死問題時爭辯說,如果存在安樂死的權利,病人的福利會因若干因素而受到影響。首先,他的繼續存在不再是「既定事實」,人們會認為他正在選擇活著還是死去,認為他應對這種選擇負責。「除非他能讓其他人滿意地說明為什麼他選擇生存,否則留下來的他的生存唯一理由就會消失。」13  一個必然結果是,家庭和朋友可有意無意地對垂死病人施加壓力,讓他們節約費用和擺脫情感上的悲痛。假如人們有這樣的感情,就會認為病人行使他的安樂死權利也許是合乎理性的,即使沒有這個權利他本來會更好。    
    作為這種推理的結果,維爾曼認為,我們應該「讓醫務人員不提供安樂死這種選項,只要他們認為合適就行,即使病人明確地和自動地請求這樣做。只要允許醫務人員不提供安樂死選項,病人就沒有死亡的權利。」14    
    


第二部分第11節:公共政策與醫生協助自殺(6)

    雖然提供這些論證是為了反對死亡的權利,但似乎是這些論證的應用擴展到了反對允許實施安樂死。正如維爾曼在最後一段中承認的,「前面的論證使我甚至對明確表述的允許實施安樂死表示擔憂,因為明言的法律或條例會引起病人去請求允許實施安樂死,從而可能對他們施加壓力要他們提出這種請求,。」15 這似乎是正確的。雖然允許實施安樂死確實要求醫生的同意,因而意味著唯一的控制不在病人手裡,但醫生拒絕這種請求也不大可能減輕被認為由病人提出請求的責任。    
    畢竟,正如德沃金在他原來的文章中指出的,人工流產現在已經唾手可得這一事實意味著,生出缺陷兒的父母現在被認為要對此負責,而在先前的時代這本來會被認為是「命」。儘管有這樣的事實:人工流產「權利」也僅是一種允許,醫生有權利拒絕實施人工流產,情況確實如此。    
    我們在這樣的意義上接受維爾曼的論證。他已經指出,在賦予提供或允許接受醫學協助死亡的權利時,將犧牲福利。對於一些病人來說,也許考慮全面的權衡將是:失大於得。但對一些病人來說,即使將這些「失」考慮在內,選擇醫學協助死亡要比拒絕助死更好。那麼,支持對所有人都不允許醫學協助死亡的論證是什麼呢?至少我們是否必須知道情況更好和情況更糟的病人的分佈情況?    
    設想一下(事實上我們很可能認為這樣)因這種選擇而情況變好的病人比情況更糟的病人多得多。再設想一下(我們很可能認為這樣)這些病人受益 - 在相當長的時期內擺脫巨大的疼痛和痛苦 - 的大小超過了對情況變得更糟的那些人的損失的大小,例如繼續活著的人就會感到內疚,處於壓力下他們就會比他們願意的更早結束不幸的存在(記住我們在談患有臨終疾病或不可治癒疾病的人)。    
    不管根據福利的標尺或自主性標尺來衡量,如果受益以這種方式分佈,那麼人們如何達到應該對所有人都拒絕允許醫學協助死亡的結論呢?    
    然而,設想一下這樣的情況:事實上因沒有醫學協助死亡這種選項而受苦的人比較少,而因此受益的人很多。對於效用主義者來說,這個問題就解決了。於是,這個問題變成了:對於受益和代價應該如何分配,公平的解決辦法是什麼。16  由於我們不能設計出一種體制,這種體制不會使其他人受到種種壓力,其他人也不會濫用這種允許,從而使少數人遭受巨大痛苦,這是否公正?    
    這將我們引導到最後一組我們要考慮的事情:在一些人因某種許可的體制化而得益的人而其他人會受到傷害的情況下,受益和負擔的合適分佈是什麼。    
    讓我們提醒讀者我們在何處。為了便於論證,我們從提出這樣的假定開始,即在某些情況下個別病人有權要求願意協助病人死亡的醫生不干預,並且沒有真心誠意反對的醫生也許應該在這種情況下提供協助。於是我們考慮一系列的理由反對將這種允許或要求體制化,並且論證說這些理由不是具有說服力的。不管這種論證具有符號意義,還是因為有濫用的可能,還是難以立法,還是因為存在滑坡,我們堅持認為,這種論證並沒有提供反對合法化的充分論證。我們考慮的最後論證指出,允許醫生協助自殺要付出代價,尤其是某些人可因為有這樣一種選項而情況更糟。為了便於論證,我們要承認,立法化的政策有一些危險。對於這種危險有多險惡或有多大可能,我們並沒有任何可靠的證據,但否認這種危險是可能的,這就過分樂觀了。那麼,對於改革的建議,一個合情合理的立法者應該採取什麼態度呢?    
    


第二部分第12節:公共政策與醫生協助自殺(7)

    一種可能的態度是「犯不冒任何風險的錯誤」。17 但是這個格言有許多可能的解釋。它可提示一種最大-最小政策:選擇這樣一種方針,其最壞的結局比其他可供選擇辦法的最壞結局要好。然而,這種原則僅當我們對種種結局的可能性沒有可靠的信息時才是合適的。當我們對於現在的境況有一些證據,對未來的種種可能性有一些證據時,這就不是一個合理的政策。無論如何,它要求我們將最壞的可供選擇辦法加以分級,並且在這種情況下我們是否能夠這樣做尚不清楚。也許,在目前情況下最壞的可能性是,一些病人將在受盡折磨的疼痛中或在喪失尊嚴和不近人情的狀態中死去。如果沿著所建議的這些思路去進行改革,那麼最壞的結局是,那些本來會在合理時間內度過合理生活的人會受到壓力去請求自殺。18    
    要求我們去做的事是,根據實際事實對哪一種情況更糟做出判斷,例如病人年齡,病人對各種傷害的態度,病人與朋友和家庭的關係,等等。這裡我們同意范因伯格?(Feinberg)的意見,「抽像地說,或者當我們盡可能地接近現實時,將任何一種考慮評判為總比另一種考慮更嚴重,這是起誤導作用的。」19 抽像地說,認為失去生命的另一天總是比嚴重疼痛的另一天更糟,這根本不是正確的。當然,在特定情況下,我們也許能夠做出判斷,而這種判斷可以朝向不同的方向。但是如果我們不能抽像地做出判斷,那麼即使我們全然不顧這樣的事實:這僅在對概率和結局一無所知的情況下才是合適的,我們也不能使用最大-最小政策。    
    「犯不冒任何風險的錯誤」的另一種可能的解釋是,我們應該為了避免有所失而不求有所得。根據這種觀點,冒比現狀更糟的狀況的風險,要比冒不改善現狀的風險更糟。首先,不要傷害人。然而,這是極端保守的立場。即使現狀極端糟,即使改進可能很大,它建議反對任何改革。因為改革有可能使現狀更糟。雖然我們可以設想這種情況,但這並不是一般應該採取的合理態度。.    
    我們沒有仔細考查「犯不冒任何風險的錯誤」的一切可能的解釋,因為我們要指出任何解釋要以如下論點為前提:潛在的得主和失主處於相同的地位。得主和失主在一開始並沒有任何特殊的地位,因此我們可以自由地設法使風險最小化,而不管這樣做了以後誰得誰失。但是我們是在假定那些因改革而有所得的人,那些想要結束他們生命的患有臨終或不可治癒的疾病的病人,有權要求得到這種協助。如果因改革而有所失的那些人沒有那種要求,那麼任何計算必須給那些有所得的人以更大的權重。對他們的選擇面臨越來越大的壓力的那些人有權要求不面臨這些壓力,同樣(比方說)面臨不自願安樂死的那些人,肯定也有權要求得到保護而不對他們採取不自願安樂死。    
    如果是這樣,那麼反對改革的論證會採取這樣的形式:因為其他人可從這種允許中有所失,這樣要求不能體制化。這類似於論證我們不能允許用夢遊來為謀殺的指控辯護,因為有些人可以此進行非法辯護,「僥倖逃脫謀殺罪名」。這種權衡有時可能是合法的,但條件必須包括以下事實:所說的傷害非常嚴重,而且非常可能發生,被拒絕的要求不是一個迫切的要求,而設計可避免這些傷害的系統的代價很大。    
    在醫生協助自殺的情況下,這些條件並不合適。這裡的要求是一種迫切的要求 - 避免不必要的疼痛和痛苦,以及按照自己的基本價值決定自己的生命如何終結的能力。所說的傷害是嚴重的,這是對的 - 人們受到違背他們的意志要他們結束生命的壓力 - 但這種壓力的可能和程度卻不清楚。人們可以做許多事來防範這些傷害。至少,人們應該將舉證責任賦予那些根據可預見的濫用建議拒絕將這樣一種符合道德的要求合法化的人。

<<安樂死和醫生協助自殺>> 〔完〕

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