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憂鬱

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重度憂鬱症患者們的真實經歷:憂鬱  作者:安德魯·所羅門                       
   《憂鬱》曾榮獲2001年美國國家圖書獎、亞馬遜網上書店最佳書籍獎,被譯為21種語言、獲11項國際性獎項,全球暢銷250000冊。 
  它是一本與眾不同的關於憂鬱症的著作,作者不僅是一位富有盛名的暢銷書作家和憂鬱症研究者,更特殊的是,他本人就是一位三度飽受重度憂鬱症折磨的患者,這使得書中既有大量採訪、調查和研究得來的翔實材料,也記載了作者刻骨銘心的「憂鬱」歷程:面對過去的歡樂比面對過去的痛苦還困難,最沉重的憂鬱來自於無法忘懷的、經過美化的令人遺憾的過去。他這段獨特的人生經歷鼓勵作者和每位讀者--懷著大勇氣與大智慧,去發掘生活的美麗。   
重慶出版社 出版               
  前言
  本書的寫作歷時五年,對我而言,要追溯自己想法的來源,有時並不是件容易的事。我要求受訪者允許我使用他們的本名發表,因為本名才能賦予故事真實性。尤其在一本以洗刷精神疾病污名為目標的書裡,隱藏憂鬱症者的真實身份,反而會加劇這種污名,這是要特別注意的。儘管如此,還是有七個人希望在本書的故事中以化名出現,或許他們是有更重要的理由。這幾位在書中分別化名為希拉·赫南德茲、弗蘭克·魯沙科夫、比爾·斯坦、丹奎爾·斯特森、蘿莉·華盛頓、克勞蒂亞·韋弗和弗雷德·威爾森,他們都是真實的人物,我盡量不改變故事的任何細節。「情緒障礙者支持團體」的會員都使用化名參加聚會,為了保護個人隱私,我只有指名而不道姓。其他的人名則都是真實姓名。 
  我讓受訪者講述他們自己的故事,盡可能地記錄下每個細節。但是一般說來,我並沒有查證他們所說的事情,也不強求讓所有人的故事都嚴謹連貫。常有人問我,這些受訪者是從哪兒找來的?我在書末致謝中提到的許多專家,協助我聯絡了他們的病人。我在日常生活中遇見的許多人,得知我的寫作主題後,主動提供他們豐富的心路歷程,其中部分內容十分有趣,後來就成為我的寫作材料。1998年,我在《紐約客》雜誌上發表了一篇關於憂鬱症的文章,文章發表後不到一個月,我就收到上千封來信。作家格雷厄姆·格林曾說:「有時候我覺得很奇怪,為什麼有些人借助寫作、作曲和繪畫,就能夠解決精神障礙、憂鬱、恐懼等人類天生就有的問題。」我想他非常含蓄地表達了許多人以寫作和其他方法來緩解憂鬱與恐懼的觀點。回復那些如潮水般湧來的信件時,我詢問幾位信中內容特別感人的讀者,看他們是否願意為了這本書而接受訪談。此外,在我參與演講或聆聽的大量座談會中,也認識了幾位曾到心理健康中心求助的人。 
  我從未寫過一個話題,有這麼多人有話要說,而且有這麼多人自願滔滔不絕地說。很不可思議,我輕易地便累積了大量憂鬱症的資料。到最後,我覺得在憂鬱症的研究領域裡,最缺乏的就是綜合研究。科學、哲學、法律、心理學、文學、藝術、歷史和許多其他的學科,都分別探討過憂鬱症的成因。它在這麼多有趣的人身上發生過,出現了這麼多有趣的事,並出版成書——惟獨在這個國度裡,目前還是一片混沌。本書的首要目標是與憂鬱症患者站在一起;至於第二個目標,我曾感到難以達到,那就是:條理分明。這就要求盡量接近經驗主義,而不是用逸聞趣事隨意拼湊而成。 
  我必須強調的是,我既不是醫生,也不是心理學家,甚至連哲學家都談不上。這是本極個人化的書,也只能如此看待。雖然我為複雜的看法提供解釋和說明,但這本書並不試圖取代適宜的治療。 
  為了讓本書容易閱讀,在引用他人所說、所著的資料時,我盡量不使用省略符號,在不違背原意的情況下,我會增減些文字。未經修飾的引文取自於個人訪談記錄,這些訪談大多是在1995年至2001年間進行的。 
  我採用了可靠的調查統計數字,為求可信,我用的統計數字都是曾被大量傳播或經常被引用的。我發現在這個領域裡,統計數字常有諸多矛盾之處,而這些統計又常為許多著述者斷章取義地用作引人注目的假說的論據。例如,我發現一項重要的研究,顯示濫用藥物的憂鬱症者幾乎都只選擇興奮劑;而另一項同樣重要的研究,卻證明濫用藥物的憂鬱症者都一致選擇鴉片類藥劑。許多著述者借統計數字來製造一個神聖不可侵犯、令人作嘔的氛圍,例如說某些事發生幾率有82.37%,似乎比寫成某些事發生幾率大約是四分之三要來得更明白、更可信。但在我的經驗裡,這些精細的數字才是一種謊言,它根本不能如此精密地表明所要顯示的事實。對憂鬱發生頻率最精確的說法是,它經常發生,而且直接或間接地影響了所有人的生活。 
  我在寫作時,很難不偏袒醫藥公司,因為在我長大成人後的大部分時間裡,父親就在醫藥界工作。在此情形下,我認識了許多這個產業的從業人員。現在很多人喜歡指責醫藥產業從病患身上獲取利益,但在我的經驗裡,這個產業的從業人員既是資本主義者,也是理想主義者——他們精於獲取利潤,但也樂於為世界帶來利益,至少他們促成了治癒某些疾病的重大發現。若沒有藥廠贊助研究,世間就不可能出現選擇性血清素重吸收抑制劑這種讓許多人的生活回歸正常的抗憂鬱劑。我盡可能在本書範圍內寫清楚這個產業。父親在我罹患憂鬱症後,開始在他的公司拓展抗憂鬱劑的研究領域。他的公司——森林實驗室,如今是抗憂鬱藥物「舒憂」的美國地區代理商。為迴避任何利益關係,除非忽略不提反會顯得太過刻意或造成誤解,否則我不會多談這項產品。常有人問我,寫這本書的過程是否也是一種緩解。我想絕對不是,我的經驗與其他寫過相同主題的人一樣,寫憂鬱症的文章很痛苦、悲傷、孤獨、緊張。不過,一想到這是件可能會對其他人有幫助的工作,我就精神為之一振,而且我所獲得的知識,對自己也很有用。我想說明一下,寫這本書的愉悅來自於與人交流的樂趣,而非自我表達的治療式緩解。我以自己的憂鬱症開頭,然後開始談其他人類似的憂鬱症,接下來是其他人不同形態的憂鬱,最後談到完全不同環境下的憂鬱症。書中還記述了我與柬埔寨、塞內加爾和格陵蘭島三地居民相處的故事,以補充一些不同文化對憂鬱症的看法。這些地區已有許多相關研究,但鮮為人知。在陌生之地旅行,是一種具有異國風情的冒險,我無法不用傳奇式的口吻述說這些奇遇。   
  《憂鬱》前言(2)   
  憂鬱症,在生物化學和社會等各種因素作用下,以不同的表現方式與不同的名稱普遍存在,本書努力觸及憂鬱症存在的所有時間與地域。如果說,憂鬱症是現代西方世界中產階級才有的痛苦,那是因為在這個社群裡,我們突然懂得了如何以細緻的新手法來察覺憂鬱症,為它命名,解決並且接受它——而不是因為我們對憂鬱症本身有任何特權。沒有一本書能探討所有人類痛苦的根源,但是我希望能夠通過揭露這些痛苦,來幫助陷於憂鬱症的人們獲得解脫。我們無法排除所有令人不悅的事物,而且舒緩憂鬱症並不表示馬上便可獲得快樂,但我希望這本書提供的知識可以幫助人們脫離苦痛。 
  憂鬱症並不僅僅等同於一大堆痛苦,但太多的痛苦沉積在內心中,憂鬱症就容易發作。 
  要重建自我,需要愛、洞察力、努力,還有最重要的——時間,治癒一切頑疾的良藥。 
  在憂鬱中成長的人,可以從痛苦經驗中培養精神世界的深度,這就是潘朵拉的盒子最底下那帶著翅膀的東西。 
  憂鬱症並不僅僅等同於一大堆痛苦,但太多的痛苦沉積在內心中,憂鬱症就容易發作。哀傷是因為在某種處境下產生了憂鬱,而憂鬱症則是無處不在的哀傷。愁苦就像秋風吹拂的風滾草(產於美國西部),在地面被折斷後隨風滾動,卻越滾越大,無休無止;不斷惡化的情緒又像風吹過的漣漪,一圈又一圈地擴散。有一個比喻可以說明哀傷與憂鬱症的區別。有人問隱修士聖安東尼,當外表寒傖的天使和偽裝成富人的魔鬼出現在他面前時,該如何分辨。修士回答說,他們離去時你心中的感覺是不同的——哀傷就像外表樸素的天使,天使離開時,你會因為感受到他的靈氣而變得頭腦清楚、意志堅強;而憂鬱症是一個惡魔,離開後你只會感到心驚膽顫和意志消沉。   
  輕度憂鬱症   
  有人把憂鬱症粗略分為和重度憂鬱症。輕度憂鬱症通常一點點出現,較長時間揮之不去,像銹蝕鋼鐵一樣慢慢地啃噬人心。有時因為微不足道的原因引發內心巨大的危機,愁苦將其他情緒都排擠走。憂鬱的情緒對於肉體的戕害顯而易見:患憂鬱症的人通常眼神呆滯、動作僵硬,憂鬱會損傷人的骨骼和心肺功能,會使人的肌肉激烈收縮。憂鬱症就像那些痛苦的慢性病一樣,之所以令人飽受折磨,主要並不在於發作時的痛苦,而是它往往在消失後才被意識到。輕度憂鬱症發作起來,使人覺得熟悉甚至「正常」,於是習慣成自然,你會輕視它,後果則是更加的痛苦! 
  女作家維吉尼亞·伍爾芙大約就有這樣切身的體會,不然很難如此生動深刻描述出如下狀態:「雅各走到窗邊,雙手插在口袋裡。他看到窗外有三個穿裙子的希臘人;船員;下等階層的閒人或忙人,有的閒庭信步,有的快步前行,三兩成群,指手劃腳。他突然感到鬱鬱寡歡,也許並不是因為沒有人關心他,而是一種發自內心堅信不疑的想法——突然覺得寂寞的不只他一個人,所有的人,都一樣寂寞。」維吉尼亞·伍爾芙對短暫無常的人生有超乎尋常的敏銳感受,在《雅各的房間》一書中,她細膩地描述出內心的感受——「她的內心浮出一種奇怪的哀傷,好像時光與永恆穿過她的裙子和背心,浮現出來,她看到人們悲慘地一步步走向毀滅。」這其實就是輕度的憂鬱症,但以前人們認為只有默默忍受,直到醫生們開始懂得分辨,輕度憂鬱症才慢慢有辦法控制。   
  重度憂鬱症(1)   
  重度憂鬱症會讓人崩潰。 
  如果把靈魂看成一塊鐵,悲傷可以將它風化,輕度憂鬱症可以將它銹蝕,那麼,重度憂鬱症則會使它有短時間內熔化的危險!看待憂鬱有兩種模式:程度論和區別論。程度論的觀點認為,憂鬱是較嚴重的悲傷,使人們對於曾經經歷過和認識的事物,產生極端的感受。區別論則把憂鬱看成一種特殊的疾病,與其他不良的情緒完全不同,就好像致命的病毒和一般的細菌一樣。兩種看法都沒錯,不管是日積月累漸漸形成,還是突然被某種「導火索」激發,都會使人的精神進入一種異常的狀態。 
  一座以鐵架構成的建築物被風吹雨淋,遭到銹蝕乃至倒塌,要相當長的時間才可以。但鐵銹無時無刻不在啃噬和蔓延,天長日久,而鐵架在某一時刻突然崩潰,似乎是戲劇化的「突發事件」。鐵銹也並不是唯一的「罪魁禍首」,一根梁架因銹蝕而斷裂,撞塌另一根梁架,整棟龐然大物就會在瞬間失去平衡,於是轟然倒塌。人的身體和精神也是同樣的道理。天天暴露在風風雨雨的蹂躪中,身心越來越羸弱,似乎一陣強風就可以把自己刮倒。內心沮喪的情緒就像鐵架上的鐵銹,一點點累積起來。乏味是憂鬱的開始,它為你的每一天抹上灰暗的顏色,削弱你生活的動力,直到你感到疲倦、煩悶和自我放縱——而你之前總認為熬得過去。雖然很難明確規定哪裡才算是重度憂鬱症的邊界,越過它就將面臨精神的崩潰。但是當你真的面對,內心總會有所預感。 
  重度憂鬱症的過程交織著誕生和死亡:某種東西出現,同時某種東西完全消失。誕生與死亡是循序漸進的,雖然正式文書試圖通過像「法律上的死亡」和「出生時間」這樣的詞語來嚴格界定生與死。儘管生死有時不可捉摸,但嬰兒的出生或老者的去世,總是有一個明確的分界點。雖然在某一個階段,嬰兒的頭部已探出來,身體還在母體裡,但與母親連結的臍帶被切斷時,便可以確定這個孩子「出生」了;雖然老者在闔眼與死亡之間可能有幾個小時的差距,但停止呼吸和被宣佈「腦死亡」,還是有差別。憂鬱存在於一個時間段裡,患者可能會說他被重度憂鬱症折磨了好幾個月,但還是有一種測量法能用於這種無法估量的病症,讓我們得以確定一個人是否患上了重度憂鬱症,還能夠明確,從何時起算是患上了重度憂鬱症。 
  憂鬱症的出現總包含著誕生和死亡兩種因素,它們總是同時發生。不久前,我回到童年玩耍的樹林裡,那裡有一棵老橡樹,據說有一百歲,二十多年前我和弟弟常在它的樹陰下玩耍。如今,老橡樹身上纏繞了一棵巨大的爬籐,這爬籐以驚人的力量吞噬著老橡樹的生命力。沒人能說出老橡樹從哪裡開始掉下第一片葉子,也沒人知道籐蔓從哪裡開始生根發芽。這棵籐蔓早已不知不覺爬滿了支撐樹枝的主幹,遠遠看去,籐蔓的葉子會被誤認為是橡樹的樹葉,只有靠近觀察,才會發現橡樹枝上的葉子已經稀疏得可憐,幾根發芽的小樹枝拚命掙扎露出頭,巨大的樹幹上好像長了一排小小的手指頭,枝上的葉子以機械生物學般的方式,持續進行著苟延殘喘的光合作用。 
  當時的我剛剛從重度憂鬱症中走出來,對於老橡樹的遭遇感同身受,彷彿從它身上看到自己昔日的影子。憂鬱曾侵襲我、佔據我、吞噬我,就像籐蔓征服了橡樹,就像附體的吸血鬼,醜惡地汲取我生命的活力,充實了它自己的生命。在患重度憂鬱症最糟糕的那段日子裡,我發現自己有些惡劣的情緒並不屬於自己,而是憂鬱症的情緒,就像橡樹頂上爬滿了爬籐的葉子。當我試圖解脫自己時,卻覺得心靈的翅膀被折斷,無處可去。日復一日的日出日落,卻沒有多少陽光能照在我的身上。我被一種力量壓迫和控制,彷彿陷入沼澤,最開始是腳踝不能移動,接著膝蓋也被埋沒,然後彎下了腰,收縮了肩膀,最後我如胎兒般蜷縮,就這樣一步步被搾乾、被壓垮。憂鬱的魔爪步步進逼,擊垮我的意志、粉碎我的勇氣、摧毀我的身體,直到最後一刻,它仍不停地啃噬我,我甚至虛弱到無法停止呼吸。那時候,我認為憂鬱就像樹上的籐蔓,永遠不能根除,只希望一了百了,但我的能量被它抽乾,甚至喪失了自殺的勇氣,而它也不具備殺死我的力量。如果說,我的軀幹正在慢慢腐朽,而啃噬我的那種東西,卻又不讓我完全癱瘓——它摧毀了我的意志,卻又成為支撐我身體的另一種力量。沒有人看到過我被這東西撕裂、壓搾的慘狀——我躲在黑暗的房間裡,我蜷縮在床鋪的一角,向我不太信任的上帝祈禱,求他讓我獲得解脫。當時我願意接受最痛苦的死法,但卻渾渾噩噩到連自殺的念頭都沒有。生命的每一分、每一秒都成了折磨。我的體液彷彿都被抽乾,於是連眼淚都成了奢侈品,我的嘴唇也乾裂了。我曾以為放聲大哭是人生最悲慘的狀況,後來才發現眼淚流乾後的無所適從,才是更加深刻的絕望,苦悶的內心遮住了你看世界和看自己的目光,欲哭無淚便是這種生活的寫照,這就是重度憂鬱症的模樣。 
  我之前說過,憂鬱症的出現總包含著誕生和死亡——誕生的是籐蔓和頹靡,死亡的是意志和控制力——痛苦依附的枝椏正漸漸斷裂。你將失去快樂,再也無法從任何事物中感受到樂趣,這是重度憂鬱症中最主要的症狀。而其他各種情緒也隨之消失:例如悲傷,似乎是悲傷把你帶到這個地步,而你卻漸漸地甚至感受不到悲傷,還有你的幽默感、信仰和對愛的理解力。你不再擁有理智,不僅難以被別人理解,甚至發展到自己都覺得自己愚蠢得不可救藥。你的方方面面都開始讓人討厭,你的頭髮更加稀疏,你的皮膚更加黯淡無光,最後你的身體都散發出腐朽的味道。你無法信任別人,喪失了溝通能力,也缺乏同情心。到最後,你會成為身心俱毀的行屍走肉。   
  重度憂鬱症(2)   
  那棵老橡樹之所以衰朽不堪,可能是叢生的籐蔓趕走了滿樹的綠葉,也可能是橡樹本身的生命力消退了,籐蔓才長了出來。患有憂鬱症的人也是一樣,都是迷失了自己,才陷入了外物的魔掌之中。很多時候,心理治療只關注問題的某一部分:不是叢生的籐蔓,就是自身的力量。而兩者卻是不可分割的:你不僅需要斬斷幾噸重的籐蔓,同時必須重新學習利用光合作用吸收養分。藥物治療剷除了籐蔓,你可以感受到它如何發生效力,如何毒殺寄生的爬籐,如何令它慢慢枯萎。這時你會有如釋重負的感覺——莖枝幾乎恢復了原來的挺拔。在籐蔓被完全除盡前,你沒有力量思考自己曾經失去了什麼,但即使籐蔓鏟盡,你身上可能也只剩下些殘餘的葉子和淺根,現有的藥物沒有辦法讓你重建自我。重負除去後,乾枯樹枝上稀稀落落的葉子開始有了接受養分滋潤的能力和機會。但這不意味著陰霾散盡、陽光普照,要重建自我,在治療憂鬱症的過程中,更需要愛、洞察力、努力,還有最重要的——時間,那是治癒一切頑疾的良藥。   
  憂鬱症的病理(1)   
  對於憂鬱症的診斷和憂鬱症本身一樣複雜。病人總是追問醫生:「我憂鬱嗎?」 好像判斷憂鬱症和驗血一樣簡易。發現自己是否患有憂鬱症的唯一方法,是傾聽自己、觀察自己、感受自己的內心,然後好好思考。如果你常常感到心情惡劣,無論是否事出有因,都屬於憂鬱症。許多人確定自己患憂鬱症後,都竭盡全力尋找自己憂鬱的「源頭」,其實改變某件引發自己惡劣情緒的具體事由,要比放任自流,一味歸咎於憂鬱症更有效。實踐證明,抽像地尋求「病因」和治癒疾病之間並沒有必然或直接的聯繫。 
  精神的疾病甚至會更嚴重地影響人的身體健康。醫生常對因胃絞痛來求醫的患者說:「怎麼會呢?除了憂鬱之外,你什麼病都沒有!」憂鬱症如果嚴重到造成胃絞痛而不得不接受治療的時候,將會使人飽受困擾和痛苦。對於這些經歷過這種痛苦的人來說,因精神問題導致的胃絞痛,和飲食不周造成的胃絞痛一樣,都是真實和難以忍受的。這種痛苦產生於大腦中,而且大腦頻頻對胃部傳送錯誤的訊息。確定問題出自哪裡,關係著你該接受哪種治療,這是至關重要的事情。在人體所有器官中,大腦也許是最重要而又最為複雜的成員之一,對於它出現的問題,應該明確指出。 
  化學作用常被醫學界用來填補身體與心靈間的裂縫。醫生們堅信完整的自我始終存在,而且認為,病症造成的感傷與全然沒有來由的感傷之間,有一條虛構的界線,他們因此斷定病人的憂鬱症是「化學作用」,這個結論使病人釋懷。「化學作用」這個詞似乎減輕了人們要為厭惡工作、懼怕衰老、失戀、痛恨家人所產生的惡劣情緒負責的感覺。一旦和「化學作用」扯上關係,人們就可以愉快地擺脫罪惡感。如果你常常憂鬱,那是因為大腦的問題,不必為此自責。如果不想自責,就怪人類進化的缺陷吧!但別忘了,自責本身也可以看成一種化學過程,快樂也是。化學和生物學並不關係人類「真正的」自我,憂鬱症和它所影響的人密不可分。醫生的治療並不能肅清自我認知的混淆,而使你恢復正常,只是重新試圖調整人格中的缺陷,一定程度上改善你的病症。 
  學過高中自然科學課的人都知道,人體的運轉是化學作用的結果,研究這些化學作用和組織構造的學問叫生物學。頭腦裡所有作用都有其目的和來由,如果你閉上眼睛,努力地想像一隻北極熊的樣子,你的頭腦裡就產生了化學作用;當你回憶起一段往事,記憶也是經過複雜的化學作用而產生的。童年的創傷和人生經歷中的一些負面影響,都會改變頭腦中的化學作用。你心中閃出讀一本書的念頭,身體就會發生若干種化學作用——用手拿起書、注視書頁上文字的形狀、從字形聯想到意義,然後由其傳達的意義產生知性與靈性的反應。如果時間使你改善心情,走出憂鬱,你頭腦中的化學作用,和使用抗憂鬱藥劑達到同樣結果的人頭腦中所產生的化學反應比起來,並不會更加特別和複雜。外在事物與內在世界之間互相作用的程度其實是不相上下的。世界上種種所謂的界線其實常常是模糊的,讓我們形成自我的界線也往往模糊不清。在經驗與化學作用的混沌狀態之下,並不存在一條純淨得像黃金礦脈的真實自我的界線。我們應該相信什麼東西都可以被改變,把人體看成是一連串不同的自我,我們可以服從或選擇某一個自我。但奇怪的是,醫生以及愈來愈多非學院式的寫作和座談,所使用的科學語言都十分荒謬。 
  雖然一般報紙、雜誌和醫藥界把憂鬱症敘述成像糖尿病等單一病因型的疾病,但事實上並非如此,它們完全不同。胰島素的匱乏會導致糖尿病,因而治療糖尿病的方法,是增加和穩定血液中的胰島素。而導致憂鬱症的原因不是任何可測量的東西的減少。固然提高腦中血清素的含量,可激發某種作用,使憂鬱的人高興些,但憂鬱症不是因為他們的血清素分泌量低於常態。此外,血清素不會產生直接的益處,雖然長期保持一定的血清素含量,對改善憂鬱症狀會有些幫助,但若把一加侖的血清素注射進憂鬱症者體內,並不會立刻使病人產生一點點快樂的感覺。「我很憂鬱,但這只是化學作用」,這句話和「我想殺人,但這只是化學作用」,或「我很聰明,但這只是化學作用」一樣沒什麼意義。如果這樣說來,一個人徹頭徹尾都是化學作用。「你可以說,那只是化學作用」,曾得過躁鬱症的梅姬·羅賓斯說:「我認為沒有什麼事是只和化學作用有關。」陽光閃耀,那也只是化學作用,石頭是硬的,海水是鹹的,春天的某個下午,微風輕輕吹拂,撩撥起人們對長冬白雪的渴望和想像,在些許懷舊之情中產生了睡意等,這一切,都是化學作用。「血清素這東西」,哥倫比亞大學的大衛·麥克道爾說,「是一種現代的神經學迷思。」 
  內在和外在的現實共存於一個連續的整體中,已發生的事件和你如何理解這事件,以及如何對這事件產生反應,通常是相互關聯的,但三者並沒有誰是誰的前兆等關係。如果現實本身是一種內在和外在關係的產物,而自我又處於不斷流動的狀態,人的情緒從正常轉變為極端——就像是音樂的滑音,那麼憂鬱症就是一種情緒的極端狀態,我們可以把情緒說成是一種病症的輕微狀態。假設我們一直都感到快樂(但不是失常的瘋狂),我們就可以變得更加有禮,也可以更愉快地生活在地球上,有人覺得這種想法本身就十分恐怖(不過,如果我們真的可以保持快樂,自然就會忘記這是一個恐怖的想法)。   
  憂鬱症的病理(2)   
  流行性感冒的發作是簡單和直截了當的:第一天,你的體內沒有導致生病的病毒,但第二天你卻突然有了。人類後天不能免疫的病毒可以在確切的一瞬間,從一個人傳染到另一個人身上,而憂鬱症呢?就好像試圖要為飢餓找出客觀的指數,我們每天都會感到好幾次飢餓,但到了極端的飢餓,就足以造成死亡的悲劇。因為身體素質的不同,有些人比其他人更需要食物;有些人在極度缺乏營養的情形下仍可以正常活動;有些人則會很快虛脫,走在街上就會暈倒。同樣,因為心理素質的不同,憂鬱症在每個人身上的作用都不同:有些人能夠反抗病魔或與其搏鬥;有些人則無助地陷於它的魔掌中。堅強好勝的人可能會克服憂鬱症;個性溫和柔弱的人卻可能被擊垮。   
  憂鬱與內心情緒的控制(1)   
  人們在發生憂鬱症時以及之後,因為性格不同而態度相異:有些人無畏地面對;有些人則表現怯懦。因為性格也有不確定的界線和令人迷惑的化學作用,因此有些人認定那是遺傳基因,但這種看法太過簡單。「沒有一種東西叫做情緒基因,」美國國家心理衛生研究院的院長史蒂文·海曼說。如果患者都能瞭解不同憂鬱症的判斷準則,那他們也就會知道如何與某種程度的憂鬱症對抗。一般來說,正確的方法是尋找最有效的治療法,因此,你要在理智尚存時勇敢地尋求幫助,要盡量利用人生再次陷入低潮之前的時間。有的人遭受憂鬱症嚴的重打擊後還能夠重新站起來,而有的人卻被輕微的症狀徹底擊垮,原因往往就是前者在「最後時間」做出了正確選擇。 
  自覺地克服輕微的憂鬱而不必接受治療,對人的益處是顯而易見的。人可以用自身的意志調節身體和精神上的化學失衡。踏過火堆,回頭去看似乎無法避免的痛苦,意志擊敗了肉體的化學作用,這種勝利可以讓人發現理智巨大的力量。「以自己的力量」擊退憂鬱,使你避開進出精神治療所招致的異樣眼光,更可以使我們意識到自己的力量。不借外力,只用自己的內在機制來重塑自我,一點一點地從悲苦中歸於正常,把苦惱排除在外。當我們回到原來的自己,其實我們已經進入了一種新的境界。 
  人的理智可以控制心情,而憂鬱卻常常破壞這種控制,當你失去了所愛的人,失落愛情的化學作用,會導致憂鬱的化學作用的形成。人們在青春期容易陷入愛情,是因為愛情從來不依理智行事。但這種情緒上的瘋狂,也並非不能治療。青春期的少年對父母的不滿,由於太過於常見,一般都被無條件容忍了。有時候,外在環境的微小變化,足以引發內心的巨大波瀾:擁擠的公共汽車中,有人不小心撞到你,使你悲從中來;或者是你得知世界人口過多,於是覺得自己的人生太乏味而無意義。每個人都曾因為小事而使情緒受到莫名其妙的影響。有時候,化學作用發生時,完全沒有可以追尋原因的外在因素。幾乎沒有人不曾在一瞬間感受到不可解釋的絕望,這種情況通常發生在半夜醒來,或早上鬧鐘響起之前。如果這種感覺僅持續十分鐘,稍縱即逝的心情就像是過路人,對人並沒有什麼實質性影響;如果持續了十個小時,那就像是一場令人頭疼的感冒發燒;如果持續十年,那就是具有破壞力的疾病,必須接受治療。 
  快樂總是短暫難覓,而憂鬱卻好像總是看不到盡頭。即使你明白這一點,仍舊無法放鬆自己並得到快樂,陷入悲傷卻容易得多。對我來說,悲傷失落似乎是人生的常態,儘管這不是一般人會有的經驗,但也正是憂鬱症形成的主因。我痛恨自己身陷憂鬱,但也是因為自己身陷憂鬱,我才有機會審視自己,檢視自己靈魂的全貌。當我感到愉快時,我反而會覺得心神不定,好像用來執行快樂的心力和腦力的部分運轉不良。憂鬱發生時,你在乎的,是內心中失去的某種東西。在失落的那一瞬間,我似乎想把什麼抓緊,但卻抓不住——就像眼睜睜看著玻璃器皿從手中摔落到地板一樣。「我們發現,喜悅不再那麼令人愉快,痛苦更加出乎預料地痛苦,」叔本華寫道:「我們任何時候都需要一定程度的關心、悲傷或欲求,就像船需要壓艙石,才得以筆直向前航行。」 
  有一句俄羅斯名言:「如果你早上起床不會覺得難過,就表示你已經死了。」 但人生不是只有痛苦和痛苦的經驗,痛苦也許是生命力的證明之一。叔本華曾說:「想像那群被放逐到烏托邦的人,在那裡什麼東西都會無中生有——空中飛著烤熟的火雞;不需尋覓就可找到情人,順利地白頭偕老;在這種地方,有些人會無聊而死,或上吊自殺,有些人會互相殘殺。如此一來,他們為自己製造的苦難,比在原來自然世界所受的還多……苦難的極端反面『是』無聊。」 我相信痛苦需要轉化而非忘記,需要對抗而非消滅。我相信某些與憂鬱有關的統計數字反映的是真實狀況,雖然錯把數字當成事實是片面的,但這些統計數字仍揭示了驚人的現象。根據最近的研究,大約有百分之三的美國人,受到長期憂鬱症的困擾,其中超過兩百萬人是兒童。躁鬱症常被稱為「雙極性情感型精神疾患」,因為患者的情緒在狂躁與憂鬱之間反覆,有兩百三十萬人因此而飽受折磨。躁鬱症是美國成年女性的第二大死因,是美國成年男性的第三大死因。《精神疾病診斷與統計手冊》(第四版)說,憂鬱症是造成世界上五歲以上的人殘障的主要原因。全世界,包括發展中國家在內,若統計成年階段失去健康而致殘障的因素,除了心臟病之外,造成苦難的許多疾病絕大部分都歸咎於憂鬱。憂鬱折磨人類的時間比戰爭、癌症和艾滋病加在一起都長。其他疾病和問題,從酗酒到吸毒,背後真正的禍首都是憂鬱,這樣來看,憂鬱症可能是全世界排名首位的死因。 
  現在治療憂鬱症的方法愈來愈多,但患有憂鬱症的美國人只有一半曾尋求過幫助——包括神職人員或心理咨詢師。而其中百分之九十的患者的求助對象,是對精神障礙所知甚少的一般醫生。因此,只有百分之四十的美國患者有可能得到有效治療。此外,約二千八百萬的美國人(佔全國人口十分之一)在使用選擇性血清素重吸收抑制劑(「百憂解」就屬於這類藥劑),還有數字可觀的人在使用其他藥劑。確認病症的人之中,受到適當治療的只有不到一半。當憂鬱症的定義為了涵蓋愈來愈多的總人數而不斷擴大時,要計算其確切的死亡率也愈來愈困難。舊的統計結果指出,百分之十五的憂鬱症者最後會自殺,這個數字在病症極重的患者身上依然正確。最近的研究將較輕微的憂鬱症列入統計,顯示百分之二到四的憂鬱症者會純粹因病症而親手結束自己的性命,這仍然是令人驚愕的數字。二十年前,約有百分之一點五的人口患有需要治療的憂鬱症,如今是百分之五;現今的所有美國人之中,在未來人生中經歷重度憂鬱症的比率可能高達百分之十。大約百分之五十的人將出現部分憂鬱症狀。隨著患者的增多,治療方法也大大增加了。現在就診的人數到達了高峰,但這並不能緩解問題的嚴重性。憂鬱所引發的事件在發達國家中隨處可見,特別是在年輕一代的身上,首次出現憂鬱症的平均年齡為二十六歲,比上一個時代早了十年:雙極性情感型精神疾患,或說是躁鬱症,發生的年齡越來越早,情況似乎愈來愈糟了。   
  憂鬱與內心情緒的控制(2)   
  有些疾病,比如憂鬱症,有時被無端忽視,有時又被過分重視。精神崩潰的人最後進了醫院,不得不接受治療,但很多時候,人們因為憂鬱而引發某些症狀,常被誤認為是其他身體疾病。儘管精神醫學和精神藥物學有了翻天覆地的革命,但人類精神世界的淒風苦雨,仍然繼續在人間橫行,幾乎沒什麼改觀。有近百分之二十五的憂鬱症患者在試圖尋求幫助,但沒有得到治療——這其中有一半接受治療的人——也就是大概百分之十三的憂鬱症患者——得到的是不適當的治療,通常是服鎮靜劑或沒有實質幫助的精神療法。這其中又有剩下來的一半人——約百分之六的憂鬱症患者——藥的劑量不夠,服用的時間也不夠。只有約百分之六的憂鬱症患者得到適當的治療,但他們之中有許多人最後因為副作用等原因,中斷使用藥物。「只有百分之一至二的人獲得最理想的治療,」密西根大學心理衛生研究院所長約翰·格雷登說:「因為這種病症通常可以用相對較便宜的藥物治療,來得到良好的控制,而藥物治療會有一點副作用。」 另一方面,在這個領域的另一端,人們把服藥得來的幸福感當成是與生俱來的權利,徒勞無功地吞下大把藥片,用來緩解日常生活中隨時都會有的小小的不適。 
  超級模特的出現,為女人建立了不切實際的期望,使女人不斷努力修正自己的體形,卻越來越喪失自信,這已經成為不可否認的事實。而二十一世紀心理的超級模特,卻比身體的超級模特還危險。「人們不斷地檢視自己的精神,抗拒自己的情緒。這叫盧爾德(指法國的盧爾德,當地有座傳說聖母曾顯靈的聖泉——譯者注)現象」,威廉·布特這麼說,他曾於二十世紀七十到八十年代在美國國家心理衛生研究院的精神藥理學部門工作,當時開發出數種新藥。「如果你讓一大群人接觸到一種東西,而且他們有理由相信這東西是受到肯定的,你就會得到奇跡式的結果——當然,還有悲劇的結果。」百憂解普遍為社會所接受,任何人都可以使用,而且幾乎每個人都用。這種藥以前是用在病症輕微的人身上,他們討厭舊抗郁劑所帶來的不快。即使沒有憂鬱,百憂解也可以提高悲傷的門檻,這不是比活在痛苦中美好嗎? 
  在憂鬱症的治療中常有這樣的誤區:可以矯正的人被看作是異類;可以修復的行為被當成是一種病症,儘管從前它被當成一種人格或心情。一旦我們有了可以治療暴力行為的藥,暴力就變成一種疾病。在可以導致完全崩潰的憂鬱症與不至於影響睡眠、胃口、工作的情緒微微波動之間,有太大的灰色地帶;我們開始把愈來愈多的灰色地帶歸為疾病,因為我們有愈來愈多改善的方法,但是界線的訂立依然過於武斷。我們把智商69界定為低能的邊緣,但智商72的人並不會好多少,而智商65的人還不算太差;我們說,膽固醇應該低於220,但你的膽固醇若是221,你還不會因此而死,若你是219,你就得當心——69和220就是武斷的數字。同時,我們劃定疾病的標準,也是相當武斷,關於憂鬱症,診斷標準就一直在變化。 
  憂鬱症患者一直都用「過了臨界點」這個短語,來描述從痛苦到瘋狂的經過,最常用來形容身體狀況的詞語是「掉進深淵」。這麼多人都用同一個字眼是很奇怪的事,因為臨界點是一種相當抽像的隱喻。很少人曾經體驗過一件事的臨界點,當然也從未掉進什麼深淵。深淵是什麼樣子?大峽谷?挪威的峽灣?南非的鑽石礦坑? 一般人很難「找到」一個深淵讓自己掉進去,但是當被問起時,人們都一致說是深淵,這大概是源於人們的想像吧。首先,那是個黑暗的地方,沒有陽光,被黑影籠罩,在裡面,你什麼也看不見,危機四伏(堅硬的地面和牆壁、荊棘密佈)。墜落深淵的過程中,你不知道會掉得多深,也沒有辦法停下,你不斷撞到看不見的東西,直到它們把你擊成碎片,而且你無法把握自己,抓不到任何東西。 
  怕高是全世界最常見的恐懼症,我們的祖先一定也是這樣,大概不畏懼高的人都在深淵邊上不慎摔落其中,種族中的這部分基因被淘汰了吧。站在懸崖邊往下看,你會感到頭暈目眩,你的身體會極其小心地退後。因為你害怕自己會掉下去。如果往下看太久,常會因為恐懼而四肢無力,真的會掉下去。有一年我和幾個朋友到維多利亞瀑布,那裡有幾座險峻的石丘佇立在三比西河上。我們當時很年輕,拍照時,彷彿較著勁要比比誰膽子大似的,一個比一個站得靠近崖邊。當靠近崖邊時,我們每個人都會感到腿發軟,身體不舒服。在維多利亞瀑布邊,我們發現懸崖前有一條隱形界線,大家都不敢跨過。離懸崖十尺,我們還可以泰然自若;距離五尺,大部分的人會有點膽怯。我站在崖邊,讓朋友為我拍照,她想把三比西橋也拍攝入鏡。「你可以往左靠一英吋嗎?」她問道,而我也熱心地向左站了一步——左跨一英尺。我的微笑被拍攝下來。她突然說:「你太靠近崖邊了,快回來。」 我本來神色自若地站在那,突然間往下看,發現越過了我的「臨界點」,頓時臉色發青。「你沒事的。」朋友邊說邊走向我,並伸出手臂。我明知險峻的懸崖邊緣還在十英吋以外,但恐懼使我跪下來,幾乎是趴在地上爬回了安全的地方。其實我的平衡感並不差,站在狹長的平台上不成問題,我甚至還會跳一點業餘的踢踏舞,但我仍無法太靠近三比西河。我覺得憂鬱本身通常不會跨過臨界點,讓你馬上面臨危險,只是過於靠近臨界點,到了會讓你恐懼的地步,那時候,眩暈會把你的平衡感和自我控制能力完全奪走。   
  憂鬱與內心情緒的控制(3)   
  大部分憂鬱症是由於面臨危機時的恐懼感而產生的。你在平地上可以做的動作,在離地面一千英尺高的地方就不敢再做。墜地的恐懼感緊緊抓著你,而恐懼本身也常常是讓你掉下去的原因。憂鬱症發作時,你內心的恐懼把自己緊緊包裹。你會覺得自己快要死了,死也許不算太糟,但活在垂死的邊緣,「幾近超過臨界線」的狀態,是非常恐怖的。陷入重度憂鬱時,你怎麼也抓不住那伸向你的援手。你沒辦法掌握平衡,雖然離真正的危險邊緣還有一段距離,但你會覺得:一旦彎下腰來,馬上就會失衡掉下去。這有點接近我們想像中的深淵:黑暗、未知、無法控制,其實如果你真的跌入無底深淵,也就無所謂控制的問題。當恐懼油然而生的時候,你最需要的控制力已經棄你而去,可怖的危險佔據了局面。即使回到了安全地帶,你仍然無法保持平衡。憂鬱時,當下的恐懼情緒是對未來痛苦的預期。 
  未經歷過憂鬱的人永遠無法想像憂鬱的狀態,上面一連串比喻——籐蔓、樹、懸崖等,是試圖討論和描述這種經驗的唯一方法。這不是醫生的診斷,因為每個病人用來描述自己病情的比喻都不相同。《威尼斯商人》中的安東尼奧如此抱怨過後,情況並沒有改變:它令我厭煩,你說那令你厭煩;但我如何抓住它、發現它,或得到它它是什麼做的,從哪出現的我要去找答案;而如此急於瞭解的悲傷佔據了我,我難以看清自己。 
  讓我們承認自己對憂鬱症的無知吧:我們不知道憂鬱是如何產生的;不知道什麼構成了憂鬱;不知道為什麼有些治療法能有效治療憂鬱;不知道怎麼從憂鬱的演變過程瞭解它的由來;不知道為什麼在同樣的環境裡,某些人有憂鬱症,某些人卻沒有;我們不知道如何理清楚這因果關係。 
  憂鬱症患者身邊的人希望他們趕快康復:社會無法容忍整天愁眉苦臉的人。配偶、父母、子女和朋友都害怕被拖下水,他們不想接近無止境的痛苦。病人沒有辦法,在重度憂鬱症的初期可以乞求幫助,一旦有人伸出援手,你就必須接受。在絕望時,人們會寄希望於「百憂解」能拯救自己,但依我的經驗,除非你先自救,否則百憂解也並非無所不能的救命良藥。傾聽愛你的人的話,相信他們是你活下去的目的,即使有時你甚至懷疑。淡化引發憂鬱的回憶,鼓起勇氣,堅強起來,服下藥片。努力做到,即使每一步都有千斤重。吃下使你開心的食物,失去理智時安撫自己的情緒。這些人們耳熟能詳的箴言,用來安慰病人似乎有些空洞,但擺脫憂鬱最有用的方法,就是讓自己厭惡憂鬱,別讓自己慢慢習慣憂鬱,還要搞清楚侵襲你的恐怖想法。 
  我曾接受長期的憂鬱症治療,我很希望知道憂鬱是如何發生的,為什麼自己如此消沉,為什麼情緒會如此劇烈起伏,一而再、再而三,反覆無常。我用我知道的傳統方法對待籐蔓的出現,我明白,要恢復失去的東西,就像小孩子學走路和學說話一樣,從頭開始。為了未來,我必須活下去,活下去才有未來。我經歷了無數次小的情緒低潮,然後兩次嚴重崩潰,休養了一陣子之後又是第三次崩潰,接下來又有一些小的情緒低潮。經過這反反覆覆的折磨之後,我竭盡全力預防更嚴重的失常。每個清晨,每個夜晚,我看著手上的藥丸:白的、粉紅的、紅的、綠的。這些藥丸看起來就像寫在我手上的字,一個個說著我會好起來。有時候我覺得我每一天都吞食了兩次自己的葬禮——因為若沒有這些藥丸,我早就走了。我每週看一次專業醫生,有時候覺得治療過程很無聊,有時候又有些興致。在一次診斷中,這位醫生說,我的自我已重建得差不多了,雖然需要繼續吞食死神,但不必和死神約會。大量的談話是需要的:當恐懼似乎比生命的美好還厲害時,談話可以減輕我們的恐懼。經過更加深入的治療,我開始接受愛。愛是另一條幫助人向前進的路。這幾種方法必須同時進行:若只依賴其中一種方法,藥丸是輕微的毒藥,愛是一把粗鈍的刀,洞察力是一條會在沉重壓力下繃斷的繩子。若你同時用好這幾種方法,再有一點好運,就可以從籐蔓的魔掌下救回那棵樹。 
  我愛這個世紀。我想擁有在時光隧道裡旅行的能力,因為我想要拜訪《聖經》裡的埃及、文藝復興時代的意大利、伊麗莎白時代的英格蘭;去看看全盛時期的印加帝國,瞧瞧美國領土還屬於原住民時的模樣。但沒有一個時代比得上我活著的這個時代。我愛舒適的現代生活,我愛生活中蘊含的哲理,我愛新千禧年中,我們經歷的巨大轉變,我們比前人更多地瞭解這個世界。我喜歡越來越寬容的社會,我喜歡一次又一次環遊世界,我喜歡人們的壽命比以前更長,相對於一千年以前的人,時間站在我們這邊。 
  儘管在另一方面,我們在現實環境中面臨著前所未有的危機。我們以驚人的速度消耗自然資源,破壞了陸地、海洋和天空。雨林被毀滅,工業廢棄物堆滿了海邊,臭氧層的破洞在擴大。地球上的人口以空前的速度增長,而且會越來越多。人類今天的行為會遺禍於下一代、下下一代。自從原始人第一次把石頭打磨成刀子,自從一位安那托利亞農夫把第一顆種子撒在地上之後,地球就被改變了,但現在前進的腳步漸漸在偏離方向,失去了控制。我並不是杞人憂天,也不相信世界末日即將到來,但我確信:若不想踏上不歸之路,我們應該改變行走的方向。   
  憂鬱與內心情緒的控制(4)   
  人類擁有應對環境變化的能力。皮膚癌的患者比以往多出許多,因為保護我們不受紫外線傷害的大氣層變薄了。夏天裡,人們要擦高防曬指數的防曬霜和乳液,小孩若要在海邊裸身奔跑,得先擦上一層厚厚的油膏。以前常在中午打赤膊工作的男人,現在要穿上衣,還得找陰影遮避日曬。我們擁有與危機對抗的能力,我們發明除了躲在黑暗中之外的所有新方法。但無論防曬油的生產技術如何進步,我們還是一定要避免破壞僅存的保護。如今,臭氧層還在執行它的任務。如果大家都不用汽車的話,環境問題也就不再存在——但這是不可能的,除非發生一次世界性的天災。老實說,我覺得要人類不再使用汽車,比讓他們移民到月亮上更困難和不可實現。革命性的大改變不可能發生,而且人們也不希望它發生,但為了自身,一定的改變還是必要的。 
  看起來,當人類一開始有自覺的思考能力時,憂鬱便隨之而來。說不定在原始人懂得住在山洞之前,猴子、老鼠或章魚,就為這種疾病所苦了。當然,現代的憂鬱症和二千五百年前希波克拉底(古希臘名醫)的敘述多少有些不同。憂鬱症和皮膚癌都不是二十一世紀的產物,但和皮膚癌一樣,憂鬱症在現代,因為某些特定原因而不斷蔓延。如今這個新萌生的問題已經如此明顯,使我們不能再視而不見。以前無法檢查出來或者潛伏的症狀,成為十分明顯的疾病,我們不能「頭痛醫頭,腳痛醫腳」,而應該設法控制這些問題。毫無疑問,憂鬱症比率的上升,是現代社會發展的結果。生活節奏的加快,科技造成的混亂,人與人之間的疏離,傳統家庭結構的破裂,大都市中特有的孤獨感,信仰、宗教、倫理、政治、社會——所有曾經一度具有生命意義及方向的東西的衰微,都造成了人類精神世界的大變動。幸運的是,我們也在逐漸創立解決這些問題的系統。我們有致力於器質性障礙的藥物治療法,有致力於慢性病情緒劇變的治療師。憂鬱症是我們社會愈來愈沉重的負擔,但還不至於無法抵禦。我們有精神的遮陽板、防曬霜、棒球帽和樹陰。 
  但我們是否重視了精神上的「環境保護運動」,以控制我們對社會「臭氧層」所造成的破壞?掌握治療的方法,並不意味著我們可以忽視產生問題的原因。患病率和病因種類的數字似乎在競相震驚著我們,有些人願意放棄現代化物質生活,但很少有人能夠放棄現代式思維。我們需要從現在開始做一些小事,來降低社會情緒污染的程度。我們必須尋找信仰,無論是上帝、自我、他人、政治、美好的事物,或其他東西;我們必須盡愛的職責,也要教導別人愛。我們要改善環境,以便減輕自然界沉重得驚人的壓力;我們要堅持反對暴力,可能的話,反對任何形式的暴力。這不是空洞的口號,這和拯救雨林、保護臭氧層的呼籲一樣急迫。 
  我認為,破壞自然的損失很快將會超過我們借破壞得到的經濟發展,雖然目前還未到達那種地步。未來不會有革命,但或許會出現不一樣的學校,不同形式的家庭和社區,不同的訊息流程。如果我們還要繼續住在地球上,我們就應該這麼做。在治療疾病的同時,我們也要治療導致疾病的環境。我們要像努力治療一樣努力預防。在新的千禧年,在更發達的時代,我希望,我們拯救了地球的雨林、臭氧層、河川、溪流和海洋;我希望,我們也會挽救地球居民的心靈。然後我們將能夠控制愈來愈令人畏懼的「正午惡魔」——我們的焦慮和憂鬱。   
  我在柬埔寨的故事(1)   
  我曾在柬埔寨遇到諾貝爾和平獎候選人法莉儂,她在金邊設立了孤兒院和憂鬱婦女收容中心。她在婦女心理重建方面取得了令人驚訝的成就,這些婦女的精神重創令許多醫生束手無策,只能放任她們自生自滅。她非凡的成功使得她的孤兒院裡的員工幾乎都是她救治的婦女,她們圍繞在法莉儂身邊,形成一個慷慨助人的社群。有人說,如果你救了這些婦女,她們會繼續援助小孩,如此不斷循環,你就救了整個國家。 
  我們約在金邊市中心一棟老辦公大樓的小房間裡見面,她坐在房間一頭的椅子上,我坐在她對面的小沙發上。法莉儂不對稱的雙眼似乎可以一眼把人看透,但還是歡迎了我的到訪。和大多數柬埔寨人一樣,她個頭比較矮小。向後梳的斑駁灰髮,使她的臉看來十分剛毅。她講話的語氣很堅定,但她也很害羞,只要一說話,就低頭微笑。 
  柬埔寨內戰結束後,法莉儂是難民營中唯一受過教育且通曉外語的人,她可以和救助人員溝通。她慢慢成為難民營裡的重要人物,得以與家人住進較舒服一點的木屋裡。「那時我協助救助人員進行許多工作,」她回憶:「每當我四處走動時,都會看到許多形容枯槁的婦女,看起來好像癱瘓了,不能行動,不能說話,無法照顧、餵食自己的小孩。我覺得她們雖然在戰爭中倖存,但完全受不了精神重創後的生活壓力,最終因憂鬱而走向死亡。」法莉儂向工作人員提出要求,把她在難民營中的木屋改成一個類似心理治療中心的地方。 
  「只要是援助人員拿來的抗憂鬱藥劑,我都立刻藏起來,」她說:「想辦法湊到能治療重病者的量。」她會帶著病人打坐,木屋裡設了佛壇,佛像前擺了鮮花。她開導婦女,要她們敞開心扉。首先,她會花大約三個小時,讓每個婦女說出自己的故事,然後追蹤調查,試著打聽出更多故事,直到獲得所有患憂鬱症婦女的信任。「我必須瞭解她們說的事情,」她解釋:「因為我想徹底弄清楚每個人被擊垮的原因。」 
  有了初步進展後,她就進行公式化的過程。「我採取三個步驟,」她說:「首先,我教導她們如何遺忘。我們每天都有功課,所以她們每天都能按進度忘記一些永難忘懷的事。這時候,我試著把她們的注意力轉移到音樂、刺繡或編織上,讓她們從事自己喜歡的工作,排解內心的煩惱和生活的壓力。憂鬱症是看不見的,身體的每寸表皮裡都藏著憂鬱,雖然我們取不出來,但我們可以試著忘記憂鬱。 
  「當她們的心因遺忘而明朗起來,當她們學會拋棄過往,我就教她們工作。任何她們想做的工作,我都會想辦法教。有些人只能學清掃房子,或照顧小孩,大部分人能學到用在孤兒身上的一技之長,而且有些人能逐漸成為專業人士。她們必須好好學會這些事,並引以為傲。」 
  「到最後,等她們有了熟練的技能,我就教她們愛。我建了一座像半斜屋的房子,用來做蒸汽浴室——現在我在金邊也有一間類似的房子,只是條件更好一點。我帶她們到裡面洗乾淨自己的身體,然後教她們如何幫別人修剪手、腳指甲,如何保養自己的指甲,因為這麼做會讓她們覺得自己很漂亮,任何女人都希望自己是漂亮的。這同時也讓她們接觸到別人的身體,讓她們放下自己,學會關心他人。這樣可以使她們走出身體的孤獨,身體的孤獨常是她們痛苦的來源,因而導致孤獨的情緒逐漸氾濫,直至崩潰。她們一起洗浴,互相修指甲後,就會開始聊天,她們一點一點學會信任別人,到最後,懂得交朋友,以後就永遠不會覺得孤獨和寂寞了。原先,她們的故事只會跟我講——後來也開始互相述說自己的故事。」 
  法莉儂接著帶我去看她進行心理治療的工具,彩色的小瓷瓶、蒸汽浴室、修指甲刮刀、磨砂板和毛巾。互相梳理是靈長類最基本的社會化形式之一,這種回歸到互相梳理,利用人類社會化力量治療病患的方法,讓我驚奇和讚歎不已。我告訴她,我覺得教自己或別人學會遺忘、學會工作、學會愛和被愛,是很不容易的,但她說,只要你可以自己做到這三件事,一點都不複雜。她告訴我,她治癒的婦女如何成為一個社群,她們照顧孤兒的工作做得非常出色。 
  「還有最後一步,」停了很久之後,她說:「到最後,我教她們最重要的一件事情。我告訴她們這三項技能——遺忘、工作、愛——不是各自獨立的,而是巨大整體中的一部分,這個整體就是所有生活和事情的實踐,每項技能都是其他技能的一部分,那才是重點。這個道理最難理解」,她笑起來,「但她們慢慢都懂了,當她們懂了,那就可以準備重新走入世界開始生活了。」 
  如今,憂鬱症既是一種個人現象,也是一種社會現象。各種形式的自殺是憂鬱的併發症,因此憂鬱症完全可以成為致命的精兵。要治療憂鬱症,必須瞭解病人崩潰的感受和體驗、醫藥作用的方式,最常見的談話治療也是主流的治療方法,還有很多藥草和療法,也都給了人們一線希望。這個領域也有很多「民間方法」都是專業人士研究的對象。療法需要經過一定人數的嚴密實驗:憂鬱症在小孩、老人和男女身上,有著不同的變體。藥物濫用者則會更嚴重地損傷身體,必須在專業指導下接受治療。 
  醫學知識其實也來源於長久以來經驗的累積。現在一般人常把憂鬱看成是現代人的新疾病,這是嚴重的誤解,看看精神治療史就可以知道它由來已久。一般人也常把這種病看成某種中產階級的專利,甚至認為是某些衣食富足者的「無病呻吟」。這是錯的,看看大量窮困者罹患憂鬱症,我們會發現,就是這種禁忌和偏見阻礙我們幫助急需幫助的人。窮人的憂鬱症問題,很自然會成為某種政治問題。疾病治療的效果,常取決於我們的態度。   
  我在柬埔寨的故事(2)   
  我並不贊同宿命論,即使伴有憂鬱,仍可以好好生活。的確,在憂鬱中成長的人,可以從痛苦經驗中培養精神世界的深度,這就是潘朵拉的盒子最底下那帶著翅膀的東西。我們不能,也不應該抗拒基本的情緒光譜,我相信憂鬱就在光譜之中,它的位置不只是接近悲痛,還鄰接著愛。我真的相信所有強烈的情緒都相距不遠,每種情緒的發生都會受我們以為對立的情緒的影響。我曾一度試圖控制憂鬱造成的無力感,但憂鬱本身已經刻在我的腦中,它是我的一部分,與憂鬱的戰爭就是和自己的戰爭,在開戰前,一定要先明白這點。我相信,若想徹底除去憂鬱,唯一的方法是,消除我們人為設定的情緒機制。科學與哲學都必須折衷共同採用。 
  「欣然接受痛苦,」奧維德曾寫道:「因為你可以從中學習。」 將來我們有可能(雖然現在做不到)通過化學方法鎖定、控制和消除使大腦受苦的「電路」系統。但我希望那天永遠不要到來。情緒作為一個複雜的整體,比它內部任何單一成分都更有價值,若拿掉某一部分,會讓我們的經驗變得扁平,人為改變它的成分,也是令人難過的事。如果我可以用九度空間的眼光看這個世界,我寧願付出代價。我寧願永遠活在悲傷的迷霧中,也不要放棄感受痛苦的能力。但痛苦不是劇烈的憂鬱,一個給予愛和接受愛的人都會活在巨大的痛苦中,但處於這種狀態的人卻充滿活力。我要試著從我和你們人生中消滅的是憂鬱那種消耗和折磨人的特質;我要在這本書中大力反對徹底消滅憂鬱的想法。     
  第二章 崩潰   
  我患病的前後(1)   
  深陷憂鬱症時,你會深刻地認識到,那些安慰你、保證你會沒事的醫生都錯了,你正在遭逢生命中真正的嚴酷打擊。 
  現在有一個問題仍然困惑著人們:憂鬱症何時引發了生活中的意外,相反,生活中的意外何時引發了憂鬱。 
  面對過去的歡樂比面對過去的痛苦還困難。太多的歡樂和太多的痛苦,都容易造成憂鬱。最沉重的憂鬱來自於當下無法忘懷的、經過美化的令人遺憾的過去。 
  1991年,我母親過世,我慢慢接受了這個事實。那段時間,我的生活逐漸上了軌道——出版了我的第一本小說;和家人和睦相處;擺脫了一段維持兩年的情感關係;買了一幢漂亮的新房子:同時開始為《紐約客》寫稿。那時候的我沒有任何絕望的借口,然而憂鬱症卻匍匐潛入,把整個生活搞得一團糟,無論如何,我實在無法為它找出任何理由。當你經歷重創或正當你的人生屢受挫折時,感到憂鬱不足為怪;但當你總算從創傷中走出,生活也開始有條不紊時,卻仍感到憂鬱,那更會讓人覺得疑慮和不安。當然,你可以察覺到一些潛在的原因:比如長期以來內心深處存在的危機感;已經遺忘的童年時期的憂傷;對那些已經離開人世的人造成的輕微傷害;因為自己粗心而失去了的友誼。事實是,你不是托爾斯泰,這世界上沒有完美的愛和完滿的人生,而貪婪和苛刻的慾望又常揮之不去……不過現在,回首這一切,我相信我的憂鬱症有跡可尋,而且無藥可救。 
  以物質生活而論,我過得並不算艱苦。生活中有順境,也有逆境,但以我自己的標準看來,這些起伏並不足以導致我後來的嚴重問題。如果日子過得苦些,或許我的憂鬱還好理解一些。事實上,我的童年愉快,父母很疼愛我和弟弟,我們兄弟倆也相處融洽。從小我就沒想過父母離婚或爭吵這回事,因為他們彼此深愛對方,雖然有時也會為小事情發生口角,但從未懷疑過對彼此的愛和對孩子的全心付出。我們家境小康,生活沒有太大的負擔。讀小學和中學時,我並不很出風頭,不過高中畢業時,也結交了一些朋友,參加這個圈子的聚會和活動非常開心。我在學校成績也一直不錯。 
  小時候,我很害羞,總擔心在公開場合被人拒絕——但誰不是這樣呢? 中學時,我已經察覺到自己常常會感到不安,但對於一個青春期的少年來說,也不算什麼太反常的事情。高中時,有一陣子我老覺得上課的那棟教學樓(它在那兒已經快一百年了)會倒塌,那時我必須勉強鼓足勇氣,以對抗那種怪異的焦慮,日復一日。我知道這很奇怪,但大概一個月之後,這種感覺消失了,人也就輕鬆了。 
  大學真是人生一段快樂無比的時光,那時認識的許多人,直到今天都還是我最親密的朋友。我盡情學習,盡情玩樂,開啟了生活和思想上新的窗戶。有時候,我獨自一人,會突然感到徹骨的孤獨,那種感受不是那種淡淡的憂傷,而是一種恐懼,一種害怕孤立無援的恐懼。我會去找其中一個朋友,這樣通常就能忘卻那種感覺。這種情況不常發生,也沒有很困擾我的生活。後來我到英國修碩士學位,畢業之後,又很順利地找到工作,成為作家。我在倫敦待了好幾年,交了很多朋友,也經歷了一些感情糾葛——和同齡人的生活基本上大同小異。到此時為止,我生活得很好,很快活。 
  當你開始陷入重度憂鬱,便開始回頭找它的根源。你會百思不得其解:它是從哪兒冒出來的? 它一直在那裡,只是以前沒有顯露出來?還是像食物中毒一樣突然就發作了?自從經歷了第一次崩潰之後,我連續花了幾個月的時間,總結出一些早期的問題,雖然那些算不上什麼嚴重的問題。我是臀式分娩出生(出生時臀部或腳先從母體出來),有些學者將臀式分娩和早期的創傷連結在一起。小時候,我患有閱讀困難症,母親從我兩歲起就開始教我一些方法,以彌補這個缺憾,但嚴格說來,這個缺陷並沒有造成我以後生活的障礙。小時候,我善於言辭但缺乏協調。我問過母親關於很小時候的一些經歷,她說我學說話很容易,而學走路對我來說似乎不是件容易的事情,我的平衡能力不好,總是摔倒,而且要在大人反覆的鼓勵下,我才肯嘗試站起來。後來,因為不愛運動,我在小學時不受歡迎。不被同學喜歡當然很傷我的心,但我還是有一群自己的朋友,而且我喜歡大人,大人也喜歡我。 
  關於孩提時代,我有許多奇特而零星的記憶,絕大多數都是快樂的。但有一次,一位精神分析師告訴我,我的一些早期記憶之間的模糊關聯,讓她懷疑我在少年時期曾遭受性侵害,不過我對此不太認同。這當然有可能,不過我已經完全不記得了,也無法舉出其他的證據。就算發生過這種事,也相當輕微吧,因為我小時候是一個很細心的孩子,任何創傷或傷害,我都會有所察覺。還記得六歲時發生在夏令營裡的一幕,那時我突然毫無來由地感到恐懼。至今想起來還歷歷在目:我們坐在離餐廳大概五十英尺外的一棵大橡樹底下聽故事,突然間,一種大難臨頭的預感席捲了我,我無法動彈。彷彿只要我一動,那可怕的事情就會馬上發生,無法逃脫。在那一刻之前,生命彷彿有個堅硬的外殼,而我站在上面,突然間它變得很柔軟很脆弱,我開始向中心滑落。如果我保持不動,也許還沒事,但只要稍一動,就會陷入危險。我向左、向右,或是向前走,似乎變成了異常重要的抉擇,但當時,我不知道哪個方向才能拯救我。幸好,一位指導老師走了過來,要我快一點,否則就趕不上游泳課了,那種恐懼感才被化解,但有好久一段時間,我都無法忘記這種感覺,而且希望它別再回來。   
  我患病的前後(2)   
  可能對於小孩子來說,都會經歷這樣的事情。而成人對存在感的憂慮,儘管也許痛苦,但至少還可以用意志來對抗痛苦。對於兒童而言,第一次感受到人性的脆弱,第一次知道了生命終將結束,都是震驚又殘酷的。那次事件後我突然意識到自己的脆弱,而且發現自己眼中強大的父母並不是無所不能的,這世界上發生的所有事情,都是不可掌握的。從那之後,我總是害怕自己擁有的東西隨著時光流逝,晚上躺在床上總要拚命把白天的事情全部記住,這樣我就能留住它們——那是一種無形的擁有。我特別珍惜父母臨睡前給我的親吻,甚至睡覺時還在頭底下墊著手帕,我想,萬一那些親吻從臉上滑落時,手帕就能接住它們,就能將它們永遠保留、收藏。 
  從中學開始,我就對性感到迷惑,在我生命中,那真是一種不可思議的東西,它會挑戰我的理智。我盡量做一個隨和的人,和諧的人際關係掩蓋了我的「問題」,我自己也有意不去面對它,這種基本的防衛方式,一直持續到我大學畢業。我總是缺乏安全感,以致於在相當長一段時間內,我對同性和異性都保持距離,甚至在我和母親之間也埋下了矛盾的種子。有時候,我會沒來由地突然陷入一種極大的不安感中,這種不安來自無名之處,混合著悲傷和恐懼。小時候坐在學校校車上,這種感覺常常會莫名地向我襲來。大學時星期五的晚上,當狂歡的噪音刺破黑暗時,不安感便向我內心深處襲來——有時是在我讀書時,有時是在做愛時——當我離開家時,這種感受從出發開始就一直跟著我。儘管我只是離開一個週末,當我鎖上門轉過身的剎那,就已經「中招」了。回到家後,通常也還會籠罩在這種情緒之中。母親、女友,甚至是家裡的小狗都迎接我,然而我卻感到悲傷難禁,害怕不已。我面對的方式,就是強迫自己和人們交往,這樣做可以轉移我的注意力。我必須不斷地用口哨吹著愉快的旋律,好讓自己不會陷入糟糕的情緒中。 
  大學畢業後的那個夏天,我的精神曾一度輕微崩潰,不過當時我並不自知。自由自在地到歐洲旅行是我心中長久以來的願望,這也算是父母送給我的畢業禮物。我在意大利度過美好的一個月,然後前往法國和摩洛哥拜訪朋友。摩洛哥令我大吃一驚——就好像從慣性的壓抑中突然解放,成了一匹脫疆野馬,卻時時刻刻感到緊張,那種感覺就像以前在學校裡演話劇時準備上場前在後台的那一刻。我在巴黎和幾個朋友見面,度過了愉快的時光,之後去了一直夢寐以求的城市——維也納。然而,在那裡我卻開始嚴重失眠。我住進一家公寓式小旅館,和當地的幾個老朋友見面。我們計劃一起前往布達佩斯。當晚,我為自己犯的「錯誤」感到驚恐不已——雖然我並不知道犯了什麼錯。隔天,在一間滿是陌生人的屋子裡,我焦慮得吃不下早餐,但到了外面就感覺好多了,我打算去美術館看看,我覺得之前自己也許太小題大做了。朋友晚上另有約會,當他們把這件事告訴我時,我的心頭猛然一震,好像給人打了一拳似的,雖然他們答應我晚上一起去喝一杯,但我仍然有強烈的受騙感。我沒吃晚餐,我不願意走進一家陌生的餐廳獨自點東西吃(雖然我以前經常這麼做),我也不想和任何一個人攀談。當我終於見到朋友時,我竟然全身顫抖起來。我們出去喝酒,喝得比以往都多,這才讓我的情緒暫時舒緩下來。那天晚上,我又整夜無法入眠,頭痛欲裂,而且胃絞痛也發作了,我莫名其妙地擔心我們搭船前往布達佩斯的行程。熬過了第二天,到了第三個失眠的晚上,我整夜害怕,無法起來上廁所。最後,我打電話給父母,「我要回家,」我說。他們很驚訝,因為出發前我還想盡辦法爭取多玩一天,為了想多去一個地方而討價還價。「出了什麼問題?」他們問,我只能說我覺得不舒服,所有的事情都沒有我預期中的有趣。母親很體諒我,「一個人旅行的確不太容易,」她說:「我想你在那兒跟朋友見面會好一些,但即使這樣,還是有可能身心疲憊。」父親說:「如果想回家,就刷我的卡買張機票回來吧。」 
  於是我買了機票,將行李打包,當天下午就回家了。父母到機場接我,「發生了什麼事?」他們問,而我只能說我就是呆不下去了。他們的擁抱,讓我幾個星期以來第一次覺得有安全感,於是我如釋重負般哭了起來。當我回到那棟從小長大的公寓時,我感到消沉,而且覺得自己真是愚蠢極了。我把自己夏天的旅行計劃搞砸了,而回到除了家事雜務之外沒任何事可做的紐約。打電話給幾個朋友,他們很驚訝我怎麼回來了,我甚至不想解釋到底怎麼回事。在家裡度過了剩餘的假期,儘管和家人、朋友相聚,度過了一些快樂的時光,我還是感到無聊、厭煩,而且更鬱鬱寡歡。 
  後來,我漸漸淡忘了這件事。那年夏天之後,我到英國去讀碩士。在新的國家、新的大學開始新的生活。我並沒有感到任何恐懼,很快就適應了新的生活,結交了許多朋友,學業也應付得很不錯。我喜歡英國,似乎不再有什麼讓我懼怕的事情了。之前的焦慮,隨著在美國的大學生活結束,取而代之的是一群堅強自信又隨和的好友,和他們在一起我也變得輕鬆愜意。我辦派對時,每個人都想來參加。我和那些最要好的朋友(現在還是我的好朋友)長夜秉燭,促膝談心。在快速建立起來的親密而深刻的友誼中,我感到愉悅無比。我每星期打一次電話回家,父母也察覺到我比以往都快樂。每當情緒不穩定時,我急需要有同伴在身邊,而那時候我很輕易地找到了。在那兩年裡,我大多數時候都是快樂的,只有在天氣惡劣、無法讓每個人馬上對我產生好感、睡眠不足、發現自己開始掉頭髮時,才會感到不快。但我心頭一直縈繞著揮之不去的憂鬱,那其實是種鄉愁:就像伊迪絲·琵雅芙(Edith Piaf,法國已故傳奇女歌手——譯者注)唱的那樣,我對每件事情都感到懊悔,只因為它們過去了,而且早在我十二歲的時候,就因時光流逝感到惋惜。即使是心情好的時候,也總是想和時間角力,再怎麼努力也無法讓時間停留,因此而感到淡淡的憂傷。   
  我患病的前後(3)   
  我好像在二十歲出頭時還算有勇氣,夢想成為一個冒險家,並強迫自己有意忽略內心的不安,即使在某些感到害怕的情況下也是如此。十八個月後,我修完碩士,開始往返旅行於英國和莫斯科之間,和一群在那兒認識的藝術家暫居在偏僻的屋子裡。一天晚上,在伊斯坦布爾遭到搶劫,我奪路而逃,搶匪沒搶到任何東西。我縱容自己幻想著性方面的種種可能,把以往對情色的所有的壓抑和恐懼拋到腦後。我留長髮,又剪掉。和一個搖滾樂團一同表演,還去看歌劇。我想感受各種事物的慾望愈來愈強烈,在經濟能力能夠負擔的範圍內,盡可能去所有想去的地方體驗各種事物。我墜入情網,打算建立一個美滿的家庭。 
  1989年8月,那年我二十五歲,母親被診斷出患了卵巢癌,我完美無缺的世界開始破碎。如果她沒有生病,我的人生將會完全不一樣吧?我一直這樣想。如果故事發展不那麼戲劇化,也許我的一生雖伴隨著憂鬱的個性,但不至於崩潰;也許我會晚些年才崩潰,發展成為中年危機;也許,我還是一樣會崩潰。如果我那生平第一次充滿情緒化的階段是前兆期,那接下來的第二個階段就是觸發期。大部分嚴重的憂鬱症之前,都有輕微的憂鬱前兆,而這前兆絕大多數都難以解釋,也不會被注意到。當然,即使是許多從未罹患憂鬱症的人,回顧他們的人生經驗,也總能找到被定義為前兆的生活片斷,這些前兆之所以被遺忘,只是因為後來的病症並沒有成形。 
  我不想詳述每件事情的發展,因為對那些已經瞭解這種消耗性病症的人來說,這已經很清楚了;而對不瞭解的人來說,怎樣解釋對他們來說也許都是費解,就像對二十五歲時的我一樣。可以用一句話來概括:事情糟透了。1991年,母親去世,當時她五十八歲,我傷心欲絕。儘管我流淚,感到巨大的悲傷,儘管我長久以來一直倚賴的人離我而去,但其實母親過世後那段時間,我的狀況還算可以。我很傷心,但還沒有到瘋狂的程度。 
  那年夏天,我開始接受心理分析。在進行之前,一位女分析師向我保證,不論發生什麼事,她都會繼續為我分析,直到完成為止,除非她得了重病。那時她已經快七十歲。我同意了。她是位富有魅力和智慧的女士,偶爾讓我想起母親。與她每天的會面,讓我能夠克制自己的傷痛。1992年初,我和一位美麗而有魅力的女子相戀,我們在一起的時光非常美好,不過她又是個極度挑剔的人。我們之間儘管多半時間都相處融洽,但關係仍然不穩定。1992年秋她懷孕了,但後來她把小孩拿掉了,那讓我有種突如其來的失落感。第二年,在我三十歲生日的前一個星期,我們協議分手,雙方都很痛苦。我生命裡的齒輪又少了一個。 
  1994年3月,我的分析師告訴我她要退休了,因為她要往返於普林斯頓的家和紐約之間,長距離奔波令她備感辛苦。雖然我也意識到這一點,也想過是否要結束心理分析,但當她告訴我這個消息時,我竟然無法抑制地痛哭出聲,整整哭了一個小時。我並不是一個經常哭的人,自從母親過世之後我幾乎沒有那樣哭過。我覺得遭到了徹底的背叛,我感到孤單到了極點。在她正式退休之前,我們還是一起進行最後一年的分析工作。 
  那時,我向她抱怨自己對生活失去了感覺,對所有的人際關係都感到麻木。我不在乎愛,不在乎工作,不在乎家庭,也不在乎朋友。我寫作的速度開始下降,直至停頓。「我什麼也不知道,」畫家傑哈德·李希特有一次這麼寫道:「我什麼也不會做。我一無所知,毫無辦法,什麼也不會。然而這個悲劇並沒有讓我感到特別不快樂。」我也一樣,我發現所有的強烈情緒都沒有了,除了糾纏不休的焦慮感。我以往是一個生命力旺盛的人,還因為這樣,時常惹出一堆麻煩,但那種衝動似乎完全消散了。我不再渴望身體與心靈親密的交流,街上的人們,哪怕是我認識、我愛的人,也都不再引起我的注意和興趣;即使在聲色場所裡,我也常常神遊天外,想著還有什麼東西沒買或者還有什麼工作沒完成。我只是把一項項娛樂列入我的日程表裡而已。我每次參加派對,都試著讓自己玩得高興點,但結果都失敗;我看到朋友,試著投入地和他們玩耍,也毫無所獲;我買了夢寐已久的昂貴商品,但卻沒有任何滿足感;我逼自己去做些從未做過的極端事情,好喚起我的本能衝動,但也沒有效果。對於我自己反常的表現,我並不感到特別驚慌,但也沒有任何樂趣可言。我的分析師和我討論這種情況後得出結論:我得了憂鬱症。就在我慢慢感覺到和外界愈來愈脫節的同時,我們試著找出問題的根源。我開始抱怨電話答錄機裡的留言叫我喘不過氣來,我把那些朋友來的電話看成是很嚴重的負擔。我還變得害怕開車。每當晚上開車時,我就看不見路,眼睛變得特別乾澀,老是覺得自己偏離車道,就要開到路邊上去了,或是即將撞上另一輛車。在高速公路上,常常突然發覺自己手腳突然失控,不知道怎麼開車,在一陣錯愕中將車子停靠到路邊,嚇得一身冷汗。週末的時候,為了避免開車,我只能呆在城裡。分析師和我回顧焦慮產生的過程。原來,我和女友分手時,我正處於憂鬱開始的階段,而我也明白,那段關係的結束可能是後來患上憂鬱症的導火線。   
  我患病的前後(4)   
  我一直想找出癥結,不斷回想憂鬱初期發生的種種事情:從失戀、從母親開始臥病在床的那兩年、從更早的一段失敗的感情、從青春期,甚至從出生開始。就這樣,我覺得自己無時無刻、每件經歷都是憂鬱症的前兆,其實我所患的只是精神官能型憂鬱症(症狀是焦慮和悲傷而非瘋狂)。那時我的問題還在可以掌握的範圍內,似乎是以往受到傷害的延續,某種程度上,對許多健康的人而言這也都偶有發生。憂鬱症像一棵大樹一樣慢慢成長和浮現。 
  當我的第一本小說在英國出版,雖然佳評如潮,但我卻覺得索然無味。我越來越厭倦身邊的事物。我讀到那些讚揚的文字,卻全無喜悅可言。之後,我回到紐約家中,更加為社交應酬所苦,甚至連交談也一樣困難。一切都好像比以前更加吃力,連地鐵都變得難以忍受。當時我的分析師還沒有退休,她說我是輕度憂鬱。我們在一起討論很久,感覺很像在為一頭野獸命名,以便能夠馴服它。她說我認識的人太多,應酬過多,我想自己應該休息一下。 
  就在那時,我的腎結石突然病發,以前也曾發生過一次。我打電話給醫生,他答應通知醫院,好讓我到急診室後馬上可以獲得治療。但是當我到了醫院後,那裡似乎沒有任何準備。腎結石的疼痛是難以忍受的,我坐在那裡等待的每一秒鐘都是痛苦的煎熬,那種感覺就好像有人把我的中樞神經浸泡到硫酸液裡去,一層一層最終腐蝕到那些神經的最裡面。我幾次向護士求助,但沒有人理我。我站在紐約醫院急診室小隔間裡,越來越難以忍受,他們在我手上注射了一劑嗎啡,疼痛終於緩和。不過很快又再度復發:在醫院裡進進出出了五天,插了四次導尿管,嗎啡的劑量也用到最大,每四個小時還注射鹽酸配西汀(Perthidine,Demerol),還加上了止痛藥。後來醫生說我的腎結石並不明顯,無法施行快速又有效的碎石手術。動手術當然行得通,但是很痛,而且也許有危險。我原先不想告訴父親,他正在緬因州度假,但當時我需要親人的幫助,因為之前我母親也在這家醫院治療,他對這裡的一切都很熟,也許能幫我做些安排。不過他似乎並不擔心,「腎結石,那會排出來的,你不會有事的,等我回家再去看你。」他說。那段時間,我每天睡眠不足三小時。我當時正在寫一篇很長的文章,在不太清醒的精神狀態下和編輯交流。我覺得就快要喪失最後的理智了,「我的疼痛再不停止的話,」我對一位朋友說:「我就要把自己給殺了。」我以前從沒說過這種話。 
  出院時,我非常害怕。疼痛和止痛藥,把我的心理狀態搞得一塌糊塗。我覺得結石還在我體內,而且隨時可能復發。我害怕一個人獨處,回到公寓後,收拾些行李就搬了出去。那些日子我到處流浪,從一個朋友家搬到另一個朋友家。白天他們幾乎都得上班,而我就留在他們的住處,不上街,小心翼翼地不敢離開電話太遠。我服用預防性止痛藥,但情緒卻更加惡化,甚至有點瘋狂。我對父親感到憤怒,那是不理智、任性而且惡劣的憤怒。我斥責他對我漠不關心,他向我道歉,並試著解釋他只是想安慰我,那不是什麼不治之症。他還說,他覺得我在電話中聽來頗為鎮定。我變得歇斯底里,至今我都還覺得那時的情緒簡直是莫名其妙。我拒絕跟他說話,也不告訴他我去了哪裡。有時,我打電話給他,在他的答錄機裡留言,開頭通常都是:「我恨你,真希望你死掉。」我靠安眠藥度過每個夜晚。後來有一次輕微復發,又回到醫院,其實並不嚴重,但是我卻被嚇得半死。現在回想起來,我那時候真是瘋了。 
  一個夏天的週末,我到佛蒙特州參加朋友的婚禮。我本來打算不去,但後來得知舉行婚禮的地方附近有家醫院,才決定還是去參加。星期五晚上,在晚餐之後的舞會上,我見到了一位十年前在大學裡認識但不是很熟的朋友。我們開心地交談著,當時我感覺到我的情緒竟是幾年來最放鬆的時刻,我感覺自己克服了問題,一時間容光煥發,甚至陶醉得有些出神,也沒有再去想以後會不會遭遇什麼不好的事。那時我的情緒就是這樣很荒謬地大起大落。 
  參加完婚禮,我的情緒又陷入了低谷,工作狀況也愈來愈差。我取消了到英國參加另一場婚禮的計劃,雖然之前一年我多次前往英國,也沒產生什麼嚴重的困擾,但總感覺這趟旅程會超出我能掌控的範圍。我開始覺得沒有人會愛我,也不可能再和誰談戀愛了,完全喪失了性慾。飲食也開始變得不正常,因為很少感覺飢餓。分析師說那也是憂鬱症的症狀,我對這個詞感到厭煩,對分析師感到厭煩。我說我還沒有發瘋,但是害怕自己很快會瘋掉,還問她我是不是該用些抗郁劑來應付這種情況,她告訴我,避免用藥是比較有勇氣的做法,而她可以和我一起克服一切。這段對話是我們最後一次深入的交談,也是後來很長一段時間裡鼓勵我支撐下去的力量之一。 
  重度憂鬱症有幾個明確的特徵——睡眠、胃口和精神體力都受到干擾,拒絕和外界事物接觸,並且伴隨著自信心和自尊心的喪失。這是因為人的精神同時倚賴大腦內部的功能(負責管理睡眠、胃口和精神體力)和大腦皮層的功能(負責將經驗轉譯成人生觀和世界觀)。躁鬱症(或稱為雙極性情感型精神疾患)遺傳的概率(約佔百分之八十),遠大於一般憂鬱症遺傳的概率(約百分之十到五十),儘管治療通常可以發生效用,但卻比較難以控制病情,尤其是抗郁劑有可能引起癲狂。躁鬱症最大的危險在於它有時候會突發所謂的「綜合症」,在這種情況下,一個人會因為憂鬱而癲狂:負面的情緒被無限誇大。那是自殺的首要條件。病人會因為使用抗郁劑的同時,卻未使用精神鎮定劑而產生這種情況,情緒穩定劑是雙極性情感型精神疾患的必備藥劑。憂鬱可以使人虛弱或焦躁——若是前者,你做任何事都提不起勁;後者,使你想要自殺。崩潰是進入瘋狂之前的最後一道界線。物理學中衍生出一個理論,即事物的非常態行為由隱藏的變數所決定。它同時也是累積的結果:無論你看不看得見它們,那些憂鬱的因素長年累月累積下來,就會導致崩潰,而且走到這一步通常都耗費了大半生的時間。沒有哪個人一生順利,從未遇過絕望的事,但有些人逼近了那個臨界點,而其他人則停留在能承受的範圍內,離懸崖還有一段安全距離。一旦跨過了臨界點,所有的規則都改變了。以前過得飛快的時間變得度日如年,睡眠本可以讓頭腦清醒,但失眠時腦子裡卻充滿了一連串不連續、無意義的影像。在憂鬱中,所有正常的感官知覺都棄你而去。「然而有那麼一剎那,你可以感覺到某種化學作用在進行,」一位患憂鬱症的朋友馬克·韋斯有一次對我說:「我的呼吸發出惡臭;我的尿聞起來極噁心;鏡子裡,我的臉碎成一片一片。我知道,憂鬱又來了。」   
  我患病的前後(5)   
  三歲時,我就已經決定要當一個小說家。從那之後,我開始期望能出版小說。到了三十歲,我的第一本小說終於出版,當時出版社為我安排了巡迴講座,但我恨透了這個計劃,一個好友自願在十月十一日那天幫忙辦個新書慶祝派對。我喜歡書也喜歡派對,我本該欣喜若狂,然而事實卻不是這樣,我消沉得懶得邀請大家,在派對上,幾乎累得站不起來。掌管記憶和情緒的器官分佈在腦中各處,而其中,前腦皮層和邊緣系統是兩個關鍵的器官,當大腦中控制情緒的邊緣系統起作用時,它同時也影響到記憶的部分。我對那場派對的記憶,只有朦朧的印象和毫無生氣的色彩:灰色的食物、灰褐色的人影、屋子裡暗淡的光線。我只記得整場派對中我滿頭大汗,只想趕快逃離。我把這一切全歸咎於壓力。不管怎麼樣,作為主角我必須適時亮相, 一股衝動支撐著我。我撐過去了,似乎沒有人發現什麼異樣。我熬過了那個晚上。 
  那天晚上回到家,我開始覺得害怕。我躺在床上無法入睡,抱著枕頭希望自己能平安無事。接下來的兩個星期,事情愈來愈糟。就在三十一歲生日前不久,我崩潰了,整個人都垮了,不再和任何人出門。父親主動要替我辦場生日慶祝會,但我就是無法接受這個建議,最後我們達成協議,只和我四個最要好的朋友一起上一家喜愛的館子。生日前一天,我只出門買了些雜貨。從雜貨店回家的路上,我突然下腹絞痛無法控制,把自己都弄髒了。在我飛跑趕回家時,我感覺到那穢物在擴散。一進家門,放下雜貨袋子就衝進浴室,脫了衣服,然後上床睡覺。那晚我睡得極差,第二天早上起不來。想打電話給朋友取消聚會,但又不行。我靜靜躺著,想著該說什麼,該要怎麼做。我張開嘴,但發不出聲音。我已經忘記怎麼說話了。我開始哭泣,卻沒有眼淚,只是斷斷續續地嗚咽啜泣。我躺著,想要翻身,但也忘了該怎麼做。我試著去回想,卻又哭了起來。下午大約三點鐘時,我總算能下床走到浴室去,然後慢慢地回到床上。幸虧父親打電話來了,我接了電話。「你一定得取消今晚的聚會」,我用顫抖的聲音說著。「怎麼回事?」他不斷地問,但我卻不知道為什麼。就像突然絆倒或滑倒的一剎那,手還來不及做出任何反應,地面朝臉上撲來時那種瞬間的恐懼感。我徹底陷入那種恐懼中。處於極度的不安是一種很詭異的感覺,一直覺得想做點什麼事,卻無從做起,身體感到某種無法承受的逼迫和不適,絲毫無法放鬆,就好像你的胃拚命想要嘔吐,但卻吐不出來。憂鬱時,你的視野愈來愈窄,而且開始逐漸封閉,如同你看的電視節目一直受到電波干擾,你可以看到某種影像,但卻很模糊,你根本看不見人的臉,除非有特寫鏡頭,所有的影像都攪成一團。空氣沉重窒礙,像一團黏稠的麵糊。進入憂鬱的狀態後,你就像變成瞎子一樣,被黑暗逐漸籠罩,最後黑暗將你整個包圍;又好像變成了聾子,你能聽見的聲音愈來愈微弱,然後駭人的寂靜將你吞噬,直到最後,連自己也無法發出任何聲音來打破那無邊的空寂;那種感覺又好像身上的衣服變成了木板,你的手肘、膝蓋愈來愈僵硬,愈來愈重,而且「木板」把你死死地捆綁和隔離,直到你萎縮,最後將你整個人摧毀。 
  父親和我的一個朋友一同來到我的住處,還帶著我弟弟和他的未婚妻。我無法為他們開門,好在父親有鑰匙。那時,我已經兩天沒吃什麼東西了,他們想辦法讓我喝了點湯。每個人都覺得我一定是感染了什麼可怕的病毒。我吃了幾口,卻吐了自己一身。我不停地哭,我恨自己的住處,卻沒辦法離開它。第二天,我想橫豎都得去分析師那裡一趟。「我想,我應該開始吃藥了」,我沉重地說,一位精神科醫生同意一小時後和我見面。我認識的一位精神分析師說他的教授告訴他,如果他要病人開始使用藥物,就必須停止分析工作。也許是這種過時的觀念使我的分析師一直不鼓勵我用藥?或者她認為我可以掙扎著維持現狀?我不知道。 
  那位精神科醫生看起來像是從老式電影裡走出來似的:他辦公室裡的壁紙是褪了色的芥末色,牆上掛著老式燭台並且堆滿了諸如《痛苦上癮》和《自殺行為:心理經濟研究》之類的書。他年約七十來歲,操著中歐口音,穿著毛絨絨的拖鞋,抽雪茄,帶著戰前時代那種優雅的舉止和親切的微笑。他問了一連串的問題——你早上的感覺和下午的有何差別?對任何事情開心地笑有多麼困難?知道自己在害怕什麼嗎?你的睡眠狀況如何?對哪些事物還有慾望?我一五一十地透露了我的悲慘境況,而他只是平靜地回答:「非常典型。不用擔心,我會很快讓你好起來。」他在處方上開了贊安諾這種藥,又告訴我另一種藥樂復得的試用劑量。他詳細指示我如何開始服用。「明天再來。」他微笑著說:「樂復得不會這麼快產生作用,贊安諾會馬上減輕你的焦慮。別擔心上癮和其他問題,這不是你現在要考慮的問題。一旦你的不安減輕了,就能夠更清楚地看到你的憂鬱問題並解決它。別擔心,你的症狀是很正常的。」 
  服藥的第一天,我搬到父親家裡和他同住。那時父親快七十歲了,通常那個年紀的人無法忍受生活上的大轉變。然而他不只是接納了幾近失常的我,而且在那段極度困難的時間裡,表現出一個父親仁慈的奉獻和寬廣的胸懷,這些成為我的精神支柱。他到醫生的辦公室來接我一同回家。我連一件換洗衣服也沒帶,其實也不需要,因為接下來的一個星期,我幾乎連床都下不了。在那段時間裡,我唯一的感覺就是惶恐。服用足夠劑量的贊安諾,可以解決這個問題,但如果服用得太多,又讓我陷入沉重而渾渾噩噩的睡夢中。那些天我的生活是這樣的:醒來,感覺自己正處在極大的惶恐中。我能做的就只有服用足夠的藥,讓自己再睡著,直到自己覺得好些。幾小時後再次醒來,不得不吃更多的鎮靜劑。自殺對我來說已經太過複雜,我甚至不願花過多的時間去想如何完成這件事,只祈求「它能夠趕緊停止」,我沒辦法很具體地說出「它」是什麼,我幾乎不能說話。文字,一向是我最親近的友人,突然間變成了玄奧難懂的隱喻,要使用它,得花超出我力所能及的精力:「憂鬱症的結局是意義的喪失……我變得沉默,我死亡。」茱莉亞·克莉絲蒂娃有一次寫道:「對自己的母語來說,憂鬱症者就像陌生人。他們喪失生命力的語言,預示了他們的自我毀滅。憂鬱,就像愛情一樣,都是陳詞濫調。即使流行歌曲中那些甜膩的詞藻,也實在很難描述;那些在別人口中聽來難以置信的說法,親身經歷時格外刻骨銘心。」艾蜜莉·狄金生所描寫的,恐怕是對崩潰的心境最動人的描述:   
  我患病的前後(6)   
  在腦中,我感到一場葬禮,哀悼者來來去去不停地走著……走著……直到穿透了知覺…… 
  他們坐定後,葬禮儀式,像一隻鼓…… 
  不停地敲打……敲打……直到我心麻木…… 
  然後我聽到他們舉起一個箱子再次地,以那些相同的鉛鞋傾軋過我的靈魂,然後空幻中……響起喪鐘,天堂好似一個鈴,存在,是—只耳朵,我與靜默,是—種奇怪的族類翻覆於此,穿過孤寂…… 
  然後理性地支離,崩裂,我掉落,掉落…… 
  撞到一個世界,然後終於肢解…… 
  人類文字中對於崩潰階段的憂鬱症描述並不多,處於那個階段的病人幾乎全無理智,但他們卻又需要尊嚴,一般人往往缺乏對他人痛苦的尊重。無論怎樣,那都是真實存在的,尤其是當你陷入憂鬱的時候。我還記得,那時我四肢僵硬地躺在床上哭泣,因為太害怕而無法起來洗澡,但同時,心裡又知道洗澡其實沒什麼可害怕的。我在心裡複述著一連串動作:起身然後把腳放到地上,站起來,走到浴室,打開浴室門,走到浴缸旁邊,打開水籠頭,站到水下,用肥皂抹身體,沖洗乾淨,站出來,擦乾,走回床邊。十二個步驟,對我來說就像經歷耶穌的艱險歷程一樣困難,但是理智上我很清楚,洗澡是件再簡單不過的事了,那麼多年來,我天天洗澡,從不需要什麼努力就可以做得又快又好。我知道那十二個步驟輕而易舉,甚至也知道可以找人幫忙做其中幾個步驟,我就能有幾秒鐘的喘息時間,不需要去想那麼多。那個人至少可以幫忙打開浴室門。我想我自己可以處理兩、三個步驟。我用全身的力氣坐起來,轉身,把腳放到地上,但是之後覺得萬念俱灰,害怕得又轉過身躺回床上,但腳卻還在地上。然後我又開始哭泣,不僅因為我沒辦法完成日常生活中最簡單的事,而且還因為這樣讓我覺得自己愚蠢無比。全世界的人都會洗澡,為什麼我就不行? 然後,我又想到那些人也有家庭,有工作,有銀行賬號,有護照,有晚餐計劃,也有自己的問題,而且是真正的問題——癌症、飢餓、孩子死亡、寂寞感和種種失敗,而我的問題和他們比起來,少了很多,我除了無法再次翻過身以外,一直要等到幾小時之後,父親或是朋友走進來,幫我把腳舉起來再放回床上。那個時候,洗澡的想法似乎已變得可笑而且不真實。當腳又回到床上,我稍稍鬆了口氣,我繼續躺在那唯一讓我覺得安全的床上,同時心裡感到荒唐。有時候,內心裡一個靜靜的角落,有個微小的笑聲嘲笑著那種荒唐感。我想,我能夠看到自己發生了什麼。在我心裡的另一面總有個聲音,冷靜而且清醒,它總是在說,別這麼愛哭,別再瞎鬧了,脫下你的衣服,換上睡衣,上床睡覺;早上,起床,穿好衣服,去做你應該做的事情。我不斷地聽見那個聲音,有點像母親的聲音。當我想到自己失去的東西,我感到悲傷和可怕的寂寞。「有哪一個人——不只是那些為弱勢群體代言的人,而是任何一個人,甚至是我的牙醫——關心我是否已經從這場角逐中退敗?」戴芙妮·墨金在一篇文章中寫到她自己的憂鬱:「如果我就這麼一去不回,不再回到我的崗位上,人們會哀悼我的離去嗎?」 
  那個時候我的憂鬱症是週期性的,白天有所好轉,晚餐時,我雖然進食困難,但可以下床,起來和父親一起坐在餐廳裡,隔天早上情況又會變差。父親取消所有的安排陪著我,當我可以開口說些話時,我試著解釋是怎麼一回事。父親點點頭,堅定地保證一切都會過去,然後為我切食物,試著讓我吃點東西。我不要他餵我,我已經不是五歲小孩了,但當我就是無法將一塊羊排好好地叉起來時,他會為我叉上。他一直記得,很小的時候他餵我吃飯,都會打趣地要我向他保證,將來他老到沒有牙齒的時候,我會為他切羊排。他聯繫我的一些朋友,朋友們也都打電話給他詢問我的情況,晚餐後,我有時還可以回復其中一些人的電話。有些時候,朋友會在晚餐後來看我。碰上症狀減輕的時候,我甚至還能在上床前洗個澡,真是可笑!把自己的身體洗乾淨,就像在一望無際的沙漠裡,喝到一杯清水一樣沁人心脾!上床前,贊安諾開始發揮作用,但還未入睡時,我會和父親及朋友拿它開開玩笑,那種奇異的親密感圍繞著身患疾病的我,反而讓疾病更加地突顯出來,有時候,我會覺得難過而又哭了起來,而那時也正是該熄燈上床的時候了。有時候,親密的朋友會陪在我身邊直到我慢慢入睡。有一個朋友曾經握著我的手唱搖籃曲。有些晚上,父親會為我念那些小時候常聽的童話。我制止他:「兩個禮拜前,我已經出版了自己的小說」,我說:「我曾經一天工作十二個小時,一個晚上趕場參加四個宴會。這究竟是怎麼了?」 父親總是安慰我,他愉快地向我保證,很快我就能夠回到以前的生活。但那就好像他也可以告訴我,很快我就能用麵團捏出一架直升機,然後乘著它飛向海洋。很顯然,對我而言,以前的生活已經不復存在了。也有些時候,恐慌感會稍稍減輕,隨之而來的是一種平靜的絕望,毫無來由且難以言喻的絕望。當我的人生一切看來都很順利時,要對人說:「我患了憂鬱症。」真令我非常難堪。除了比較親密的朋友之外,對其他親友,我捏造了「去年夏天旅行時染上的不明熱帶病毒」的謊話。連羊肉都無法下嚥,這成了我的典型症狀。一位詩人朋友伊麗莎白·普林絲曾寫道:   
  我患病的前後(7)   
  那晚夜深了而且夜色茫茫:那是七月的紐約我在自己的房裡,躲藏,憎恨那吞嚥的需求。 
  之後,我讀了裡奧納多·伍爾芙的日記,他如此描述維吉尼亞·伍爾芙的憂鬱症:「如果不管她,她什麼也不吃,直到餓死。想讓她吃飽以維持身體良好的狀況,真是超乎尋常的困難。她心中總有某種罪惡感,它的來源我無法得知。那表現在某些特定的方面,尤其是進食。在憂鬱初期嚴重的自殺階段,她會一個人獨自坐在那裡幾個小時,被毫無希望的憂鬱症完全淹沒,一言不發,任何人對她說話,她都毫無反應。用餐的時候,她對面前盤中的食物毫不注意。我竭力勸她多少吃一點,但那真是很痛苦的過程。每一餐飯得花一兩個小時,我必須坐在她身邊,將湯匙或叉子放到她手中,不斷地輕聲請求她吃東西,同時扶起她的手臂。大約每五分鐘她才會自動地吃下一湯匙。」 
  患憂鬱症時,判斷力不斷受到損害,而有時候你的認知能力也會減退。處於崩潰狀態時,你的生活和精神都是一團糟。以往你一直成功地讓自己逃避的事情,此刻又全都再度出現,而且虎視眈眈地盯著你。憂鬱的一種反應就是:你會深刻地認識到,那些安慰你、保證你會沒事的醫生都錯了。你正在遭逢生命中真正的嚴酷打擊,之後,你的理智接受了它,服用藥物之後,你有能力處理這些打擊,然而卻無法從中真正解脫出來。當你憂鬱時,過去和未來全部被當下的困境吞噬,就好像一個三歲小孩面對世界。你記不起來什麼時候曾開心過,至少記不清楚,當然也想像不到以後什麼時候會感覺好一些。憂慮,就算是憂心忡忡,也都是短暫的,然而憂鬱卻是永久的。崩潰使你失去了理智思考的能力。 
  憂鬱症經常不止一次發生,通常說來,病情會愈來愈重,而且發作次數愈來愈頻繁。這種頻繁發病的過程,正是發現病症的線索。憂鬱一開始的症狀,通常和引發它的事件或悲劇有關。心理學權威凱·傑米森,在他知名的論著中,已嘗試徹底轉變對人的情緒障礙的看法,他觀察出,憂鬱症患者的體質是先天的,「就像乾燥又易碎的柴堆無法躲過生命中四處飛竄、無可避免的火花而被點燃。」 這種情況一再發生,到了某種地步,就會與外在環境失去關聯。如果你每天刺激一隻動物,使它產生癲癇,最後癲癇就會自動發作,即使不再給予刺激,它還是會每天發作一次。差不多同樣的道理,如果腦部經歷了多次的憂鬱症,它就會一直週而復始地出現。因此可以看出,儘管它只是偶然被外在的不幸事件引發,最終仍會改變大腦的結構和其中生化物質的作用。因此美國國家心理衛生研究院生物精神醫學部的主任羅伯特·波斯特解釋,「那不像我們所猜想的,是種溫和的病症。」「它有週期性傾向,而且會每況愈下,因此一個經歷了好幾次發作的人,應該考慮長期的預防治療,以避免所有可怕的結果,」凱·傑米森在發表這個論點時,鏗鏘有力地說:「憂鬱症是有害的,你們知道,除了使人處於悲慘、恐怖和毫無建設性的狀態下,大部分還會致命。不只是自殺行為,還因為較易發作的心臟疾病、免疫系統衰弱等。」 常常是這樣:原本服藥有作用的病人,若是間歇性地停用又服用,藥物就會失去療效,而且每一次發作,就增加百分之十轉為慢性和不可避免性疾病的風險。「就像早期癌症,藥物通常都有明顯療效,可是一旦癌細胞擴散轉移,藥就不再有用了。」博斯特解釋。「如果憂鬱症已經發作多次,它便可能改變腦部的化學反應,使之更糟,而且很可能是永久性的。從這個觀點來看,許多治療師顯然完全搞錯了方向。如果現在憂鬱症是自動發作,那麼去關心最初是什麼因素導致的又有何用?已經太遲了。」能改善的不過是冰山一角,卻無法真正有效。   
  關於腎上腺皮質醇(1)   
  科學研究發現,血清素減少、腎上腺皮質醇(這是一種壓力激素)增加和憂鬱,這三件事情彼此獨立但總是同時發生。我們不知道它們之間的關係,如同雞生蛋還是蛋生雞的謎題一般。如果傷害一隻動物腦中的血清素系統,腎上腺皮質醇的分泌就會增加。而提高腎上腺皮質醇的分泌程度,血清素則會下降。如果給一個人施加壓力,腎上腺皮質激素數量增加,就會使得腎上腺皮質醇增加。如果一個人感到沮喪,他的血清素會下降。這代表什麼呢? 最近十年來研究者認定決定情緒的關鍵物質是血清素。在美國,最常用於憂鬱症的治療法,是改變腦中血清素的功能作用。每一次對血清素進行改變,同時也變更了壓力系統,並改變腦中的腎上腺皮質醇的多少。「我不認為是腎上腺皮質醇引起憂鬱,」在密歇根大學從事精神治療工作的伊麗莎白·楊說:「但它很可能會使一些次要的症狀加劇,並促成真正的症候群。」 腎上腺皮質醇一旦釋放出來,就被腦中皮質類固醇受體接收。抗郁劑能夠增加皮質類固醇受體的數量——它就能夠吸收附近過多的腎上腺皮質醇。這對整個身體的運轉規律非常重要。事實上,皮質類固醇受體也會影響某些基因的正常運轉,當皮質類固醇受體相對較少,而被大量的腎上腺皮質醇淹沒時,會使整個系統運作過度。「就好像暖器系統,」楊說:「如果維持自動恆溫作用的溫度感應器處有冷風吹入縫隙,暖器就永遠不會停止運作,儘管整個房間已經變得像烤箱一樣。如果在房間裡多加一些溫度感應器,那系統就可以重新正常運轉。」 
  在一般情況下,腎上腺皮質醇的分泌很規律。以二十四小時為週期,早上升高(這使你能夠起床),然後在白天逐漸下降。而在憂鬱症者身體內,腎上腺皮質醇的分泌一整天都維持在很高的程度,使它降低的循環系統出了問題,這也許是為什麼憂鬱症者早上時會感覺到驚懼,而且這種情緒一直持續一整天的部分原因。也許直接調整腎上腺皮質醇分泌系統,比調整血清素系統,更有助於控制憂鬱。腎上腺皮質醇是人在面對緊急狀況時的重要物質,它的分泌可以幫助人面對困難,能夠抵抗炎症,幫助人應變思考,最重要的是,幫助人在面對傳染性疾病時啟動免疫系統。 
  近來人們對狒狒和航天人員做實驗,來研究腎上腺皮質醇的運作模式。研究發現,腎上腺皮質醇長期大量分泌的狒狒有偏執的傾向,所以有時無法區分真正的威脅和輕微的不適狀況。至於航天人員,他們的身體狀況、工作壓力和腎上腺皮質醇分泌三者之間有必然的聯繫:身體差的狀況下,腎上腺皮質醇會暴漲。一旦腎上腺皮質醇和緊張壓力之間的關係失調,你會發現,任何發生在自己身上的事都充滿壓力。「那便是憂鬱的形態,而憂鬱本身也是充滿緊張和壓力的事。」這是一種惡性循環! 
  一旦你的壓力過大,使腎上腺皮質醇分泌量不斷增加,你的腎上腺皮質醇系統就會受損,將來一旦啟動就很難抑制。因此,在經歷小創傷之後,腎上腺皮質醇的提高也許就不會回歸到以往的正常狀態。就好像任何事物損壞過就變得脆弱一樣,腎上腺皮質醇系統也會在外界壓力愈來愈小的情況下,仍然一次又一次地損壞。人們遭遇重大外在傷害發生心肌梗塞之後,即使只是坐在輪椅上,也很容易再復發——因為現在心臟已經變得衰弱了,有時候,就算沒有很大的傷害,它也會放棄運作。同樣的事情也發生在心靈上。 
  事實上,醫學上的分析往往與社會心理的根源相連。「我太太是內分泌專家,」和楊一起工作的胡安·洛佩茲說:「糖尿病很顯然是胰臟的疾病,但外在因素會影響它。不僅是你吃什麼,還包括你的壓力大不大——在家庭暴力壓力下長大的孩子精神會變得很瘋狂,他們的血糖也會跟著失常。然而這個事實並不會使糖尿病成為一種心理疾病。」 如果一個人處於極度壓力下,腎上腺皮質激素會被釋放,促進引起產生憂鬱的生理反應。而運用心理的技巧,使自己避免處於過大的壓力下,能夠幫助減低促腎上腺皮質激素釋放激素的數量,腎上腺皮質醇也是一樣。「天生的東西,」洛佩茲說:「拿它一點辦法都沒有,但有時候,你還是能夠控制它們的運作。」 
  洛佩茲在研究中,回到最直接的動物測試上。「如果突然讓一隻老鼠承受很大的壓力,它會分泌大量的壓力激素。如果觀察它的血清素受體,很明顯會被壓力損壞。處於很大壓力下和處於憂鬱情況下的老鼠,它們的腦部狀況非常類似。如果對它施以改變血清素的抗郁劑,它的腎上腺皮質醇最後會回歸正常。有些憂鬱症很可能是屬於血清素型的,有些則和腎上腺皮質醇關係較緊密,但大部分是兩者的混合。這兩個系統之間的交互作用屬於同一門病理生理學。」 這項實驗意義重大,但是人類頭腦中更高等的前額葉皮質區裡,也包含很多腎上腺皮質醇受體,這或許和人類的憂鬱有著複雜的聯繫。自殺者的腦部顯示極高量的促腎上腺皮質激素釋放激素——「那是超量的,就好像被抽出來似的。」他們的腎上腺比死於其他原因的人還大,因為大量的促腎上腺皮質激素釋放激素會使腎上腺系統擴大。洛佩茲最近的研究指出,在自殺者身上,的確可看出他們前額葉皮質區裡的腎上腺皮質醇受體明顯減少(說明這個區域的腎上腺皮質醇並沒有適時清理完)。洛佩茲說下一階段是觀察承受很大壓力的人,以及儘管如此還能夠繼續生活下去的人的腦部。「他們處理機制的生化運作如何?他們如何保持彈性?他們腦中促腎上腺皮質激素釋放激素的運作模式如何?他們的受體又呈什麼狀況?」   
  關於腎上腺皮質醇(2)   
  但願這些研究能取得進展。服用藥物的代價相當巨大——不管是經濟上還是心理上。依賴藥物是件麻煩事。姑且不計算一輩子服藥所花費的巨額金錢,只要是一想到,若是沒有了這些藥物,你就不能再做一個正常、理性的人了,自尊心總會受到損害。我不知道為什麼會這樣想——我戴隱形眼鏡,要是沒了它們,就和失明無異,但我並不因為對隱形眼鏡的需要而感到不好意思(當然要我選擇的話,我還是寧願有完好的視力)。長期與精神類藥物為伍,對我而言,就好像不斷在提醒我的弱點和缺陷,而我又是個完美主義者,總期望來自上帝手中的事物都是完美無缺的。 
  一般抗憂鬱藥物大約在服用一個星期後會開始產生作用,不過我是在服藥六個月後病情才得以真正改善。樂復得讓我覺得糟透了,幾星期之後,我的醫生幫我換成克憂果(英文名Seroxator Paxil)。我對克憂果並不抱太大的希望,不過似乎有些效果,而且副作用也比較少。我到後來才知道,原來百分之八十的憂鬱症者對藥物都有所反應,然而這其中只有百分之五十的患者對第一次用的藥有反應——無論是任何一種藥物。同時,還會產生可怕的惡性循環:憂鬱症的症狀引起憂鬱。孤獨引起憂鬱,但憂鬱也引起孤獨感。如果作息失調,你的生活就必然成為一團混亂。如果無法和人交流又沒有性衝動,社交生活和愛情盡皆失去,那真是令人沮喪。大部分時間,我對任何事情都感到沮喪,已經沒有哪一件事會更令我難過了,疾病導致我唯有以這種方式,才能忍受自己喪失了情感、愉悅和尊嚴。很不巧的是,我生日之後馬上要舉行一個新書巡迴發佈會。我必須到各地和各家書店,站在一群陌生人面前大聲讀出我寫的小說內容。這真是一場災難,但我下決心要撐過去。紐約的頭一場新書發佈會開始之前,我花了四小時泡澡,後來,一位也曾與憂鬱症搏鬥過的好友協助我沖了個冷水澡。他不單幫我把水龍頭打開,還幫我解決那些要命的麻煩事,像解開扣子之類的,直到洗完把我弄出浴室為止。之後,我到發佈會上讀書,感覺就好像嘴裡沾滿了嬰兒爽身粉,聽不清楚自己說的話,我不斷地想著自己要昏倒了,但還是想辦法堅持了下來。回家後,我在床上躺了三天。我已經不再哭泣,只要服用足夠的贊安諾,就能控制住那種壓力。我仍然無法從事一般的日常活動,每天一早從驚慌中醒來,然後花幾個小時來克服心中的恐懼,以便讓自己下床,不過我已經能強迫自己一天出門一兩個小時,和外界環境有所接觸。   
  憂鬱症的過程(1)   
  憂鬱症發展的過程很緩慢,每個人的情況也不同。一位從事心理衛生工作的女士敘述她自身和憂鬱症持續對抗的過程:「它從來沒有離開過我,我每天都在和它奮戰。我在服藥,這確實有所幫助,而且我決定不向它屈服。你看,我兒子也被憂鬱症所苦,我不想讓他覺得因為患有憂鬱症就不能好好生活。每天早上起床,我為孩子們做好早餐,之後,有時能夠休息一會,有時不得不再回到床上去,但我每天都會起床。每天定時進入辦公室,有時遲到幾小時,但從不讓自己在憂鬱的情況下過一整天。」 我們談話時,她忍不住流下淚來,但仍然堅持繼續說:「上星期有一天醒來,情況真的很糟。我打算下床走到廚房,數著每一步,打開冰箱。偏偏所有的早餐食品都放在冰箱的後方,而我就是沒辦法把手伸到那麼遠。當孩子們進來時,我就只是愣在那裡,瞪著冰箱裡面。我真痛恨這樣的事實,痛恨自己在他們面前的無能模樣。」我們談著與病魔日復一日的交戰:「像凱·傑米森或你,都能夠得到很多支持以度過它,」她說:「我的父母已經過世,我又離婚了,實在不知道該向誰求援。」 
  生活中的事件常會引發憂鬱症。約翰·霍普金斯醫院的梅爾文·麥金尼斯說:「處在不穩定狀況下的人較容易得憂鬱症。」 倫敦大學的喬治·布朗也是生活事件研究領域的創建者,他說:「我們認為大部分憂鬱一開始時都有反社交性,也都有疾病的實際症狀,但大部分的人若處在某些特殊環境下,就會發展成重度憂鬱。人們脆弱的程度當然會改變,不過我認為,至少有三分之二的人本身就具有某種程度的脆弱性了。」根據他二十五年來所做的深入研究,具有嚴重威脅性的生活事件,是導致憂鬱症的重要因素。這些典型事件包括:失去很重要的人、失去了某種生活中所扮演的角色和對自我的認知,最糟的是他們因此而感到屈辱或挫折。另外,憂鬱症也會被一些正面的事情引發。像有了孩子、獲得陞遷或結婚,它們可能導致的憂鬱和死亡或失落所引起的憂鬱是一樣的。 
  傳統研究認為,在內因性憂鬱症和反應性憂鬱症之間有清楚的界線,內因性憂鬱症發自於某種內在因素,而反應性憂鬱症則是對外界事件的一種極端反應。不過最近十年,這個區分法已經不再適用,因為很明顯地,幾乎所有的憂鬱都混合了這兩種因素。耶魯大學的羅素·戈達德告訴我他自己和憂鬱症搏鬥的故事:「我用阿莫沙平這種藥,但卻導致了精神病。」他用迪西卷的情況就好多了。他的憂鬱通常因為家庭發生的事件而加劇。「我知道兒子結婚這件事情讓我很情緒化,」他告訴我:「任何情緒化的事,不管好的壞的,都會讓我失去控制。我得事先準備。我一向痛恨電擊治療法,但還是去做了治療。然而一點用處也沒有。婚禮到來時,我甚至下不了床。我傷心至極,卻沒有一點辦法能讓自己到婚禮上去。」這給了家人和家庭關係巨大的壓力。「我太太知道她無計可施,」戈達德解釋:「她後來知道,就讓我一個人獨處好了,謝天謝地。」但是家人和朋友通常不這麼認為,也很難諒解。有些人習慣對病人採取放任自流的態度。如果你把一個人完全視為殘廢,他也就會視自己為殘廢,如此一來,反而導致他生活能力的降低,結果只會比原本的狀況更嚴重。長期服藥這個事實讓社會更加無法容忍。「你有問題?」有一次,我聽見一位女士在醫院裡對她兒子這麼說:「你吃百憂解看看,克服了之後再打電話給我。」建立一種正確的接受病患的態度是必要的,不只是病人,也包括家人。凱·傑米森有一次告訴我:「家人需要多留意自己,不要感染了絕望的情緒。」 
  但現在有一個問題仍然困惑著人們:什麼時候是憂鬱症引發了生活裡的事件,相反什麼時候是生活裡的事件引發了憂鬱。症狀的起因和症狀本身兩者界線模糊並相互引發:不幸婚姻引發了糟糕的生活,糟糕的生活又引發了憂鬱,而憂鬱又導致糟糕的生活,最後又導致不幸婚姻。匹茲堡大學所做的研究表明:重度憂鬱一開始發作時,通常和某一生活事件息息相關,但第二次發作,其關聯就比較小,到了第四次或第五次,似乎就與具體的生活事件完全無關了。到了一定程度後,憂鬱就靠它自身的動力來運作,變得無規律可循。儘管大部分有憂鬱情緒的人能克服某些特殊事件,但仍有五分之一的人在經歷那些事件後又引發憂鬱。很顯然,壓力使憂鬱發作的可能性增高。最大的壓力是受到羞辱,其次是失落。對於性格中已經有弱點的人來說,最好的療方是美滿的婚姻,這能夠將外在所受的屈辱吸收,並減到最低的程度。「心理轉變影響生理運作的轉變」,布朗承認:「重點是那個脆弱的點,必定是由外在事件所引起的。」就在新書巡迴發佈會之前,我開始服用納威尼,這是一種治療精神異常的藥物,並有抗焦慮的效果,我們期望這種藥能讓我往後逐漸減少服用贊安諾的劑量。我第二站的目的地是加州,我想我沒辦法去,或是說無法一個人前往。最後,父親帶著我去,當我服下贊安諾而意識模糊的時候,他把我弄上飛機又弄下飛機,出了機場後直到下榻旅館。我恍恍惚惚像是睡著了一樣,但在這樣的狀態下,我還能應付這些轉變,這在一個星期之前是想像不到的。我知道,愈是想去做事,就愈不會有輕生的念頭,所以走這一趟很重要。到達舊金山後,我睡了大約十二個小時。在那裡用第一頓晚餐時,突然感到豁然開朗。我們坐在旅館裡一間很大很舒適的餐廳裡進餐。其實那一連幾天,我都和父親在一起,但除了自己的事之外,完全不知道他做了些什麼。那天晚上我們促膝長談,就好像分開好幾個月之後又遇上對方。上樓後,我們繼續談到很晚,要睡覺時,我幾乎是處於狂喜狀態。我吃了些房內小吧檯上的巧克力,寫了封信,讀了幾頁隨身攜帶的小說,還剪了指甲。我覺得已經萬事俱備,我馬上就可以康復了。   
  憂鬱症的過程(2)   
  第二天早上,我的狀況雖不好,但也沒有比前一天糟。父親幫助我下床,打開淋浴的水龍頭。他想辦法讓我進食,但我又害怕得連咀嚼都有困難。我想喝點牛奶,好幾次都差點吐出來。我被一陣陰鬱的痛苦包圍,就好像一個人突然將一個很寶貴的東西摔碎在地上那樣。平時四分之一毫克的贊安諾就足夠讓我睡上十二個小時。可是那天,我服了八毫克卻還不能鎮定下來安靜坐著。傍晚,我覺得好轉,但並不明顯。這就是崩潰後這個時期的狀態:前進一步,倒退兩步,前進兩步,又退後一步——像華爾茲舞步一樣。 
  在接下來的一段時間,症狀開始減輕。早上覺得愈來愈好,時間持續較久也較頻繁。我很快能夠自己吃東西了。實在很難解釋自己當時那種軟弱低能的狀況,還不如一個風燭殘年的老人。我姨婆碧翠絲到九十八歲都還很硬朗。她很喜歡到外面去,如果天氣允許,還能穿過好幾條街,臉不紅氣不喘,雖然走路有點緩慢,但是她有的是時間。她還很注重儀表,九十九歲時每天起床後還梳妝打扮。她喜歡打幾個小時的電話。她記得每個人的生日,偶爾還會外出用午餐。所以當憂鬱症發作的時候,你能夠正常地吃一頓午飯,就好像碧翠絲姨婆還有能力走幾條街一樣了不起——其難度大概相當於她在七十歲時跳一整夜的舞。 
  要克服崩潰並不容易,病情總是起伏不定。當我的症狀剛剛有所改善,我就很不幸地對納威尼起了累積性的逆向反應。服用三周之後,我開始變得無法維持站立的姿態,走路走了幾分鐘後就必須躺下來。我無法控制,就好像無法克制呼吸的需求一樣。我在講台上朗讀我的書,不得不緊靠在講台上。讀到一半,我開始跳著段落讀,希望至少能完成這件事。讀完後,我坐下緊抓著椅子。為了能盡快離開那個房間,我有時假裝要去上廁所,馬上找一個地方躺下。我完全不知道這是怎麼回事。記得有一次和朋友在伯克利校區附近散步——她認為大自然對我有幫助。走了幾分鐘後,我突然感到勞累。我強迫自己繼續走,想著那天氣和空氣對我會有幫助,我之前已經在床上待了大概十五個小時。為了避免一口氣睡十五個小時,我要減少贊安諾的藥量,然而這又使我再度處於非常焦慮的狀態。如果你從未經歷過焦慮,試想看看那種和平靜相反的感受。那個時候,無論是外在或內在的平靜都被奪走。 
  許多憂鬱症會並發焦慮症狀。治療中將焦慮和憂鬱兩者分開來看是可行的,但就像南卡羅萊那醫療學院的一位頂尖的焦慮症專家詹姆斯·柏林格所說的:「兩者是孿生兄弟。」 喬治·布朗則扼要地說:「憂鬱是對過去失落的反應,焦慮是對未來失落的反應。」托馬斯·阿奎那(中世紀神學家)曾提出,恐懼之於悲傷,就如同希望之於愉悅,或者,換句話說,焦慮是憂鬱的前兆。憂鬱的同時我也感受到巨大的焦慮,而焦慮使我覺得異常沮喪,我因而瞭解到,退縮和恐懼是密不可分的。焦慮並非偏執,焦慮症患者對自身在這個世界上的處境的評估和其他人是一樣的,不同的是,對於評估後的感受大不相同。大約有一半焦慮症患者在五年之內引發重度憂鬱症。通過對基因組合的觀察,憂鬱和焦慮屬於同一組基因(他們和酗酒的基因是聯繫在一起的)。因焦慮而惡化的憂鬱症者,比單純憂鬱症者的自殺率高出許多,也更難復原。「如果你的恐慌每天都發作數次,」柏林格說:「就算是漢尼拔(電影《沉默的羔羊》中的食人博士)也會屈服。人們會被打擊得落花流水,蜷曲在床上。」 
  「百分之十至十五的美國人有嚴重的焦慮感。」柏林格說。憂鬱中特有的恐慌發作,約三分之一發生在沒有做夢的熟睡期。「事實上,恐慌症是源自於使我們緊張的所有事情,」柏林格說:「治癒後,就好像我們將人們的焦慮帶回該有的正常狀態。」 比如說,對大部分的人來說,即使沒有焦慮症,走在擁擠的人群裡,多少都會有些壓力,但如果他患有焦慮症,那就可能導致難以言喻的恐怖感。像過橋的時候,我們都會憂慮——那橋能承載我的重量嗎?安全嗎?——然而對焦慮症患者而言,就算過的是數十年來都承載著很大交通量的鐵橋,他們的害怕程度就和要我們在大峽谷上走鋼絲一樣。 
  至於我的焦慮程度,有一回在伯克利和一個朋友出去散步,我們走著走著,我突然竟再也走不下去了。我全身穿戴整齊,就這麼躺在一堆泥濘中。「起來,至少到那塊木頭上去。」她說。我感覺全身癱軟。「就讓我在這裡,」我說,然後開始哭了起來。我在那堆泥沼中躺了一個小時,感覺到水滲進衣服裡,後來我朋友幾乎把我抱回車上。我那些赤裸裸的神經好像又被包住了。我知道這是場災難,但這個認知毫無意義。希薇雅·普拉斯在她的小說《鍾形瓶》裡對她的崩潰有很深入的描述:「我無法有任何反應。我覺得異常平靜和空洞,那就像龍捲風的風眼,在周圍的喧囂中木然地移動著。我覺得我的頭被透明樹脂包裹著,監禁著,像永遠被封在厚透明鎮紙中的蝴蝶。」 
  那時候參加的新書發佈會,無疑是我生命裡最辛苦的事:那比我之前遭遇過的挑戰都艱巨。為我安排新書發佈巡迴的一位宣傳人員跟著我度過了超過一半的行程,後來我們成為難得的好朋友。父親也參加了其中好幾場,我們分開的時候,他每隔幾個小時就打電話給我,幾位很親密的朋友也在場照顧我,我自始至終都沒有獨自一人待過。可以說,我並不是個有趣的同伴,然而深厚的關愛以及我對那份關愛的瞭解卻勝似醫生的藥方。也可以說,要是沒有那份愛和對它的體認,我根本無法獨自完成巡迴發佈會,而是會流落在樹林裡找個地方躺下,待在那裡直到凍死為止。到了十二月那種恐怖減輕了,是因為藥物發生作用,還是新書巡迴發佈會結束了,我不得而知。最後,我只取消了一場發佈會,從十一月一日到十二月十五日之間,我跑了十一個城市。在整個憂鬱的過程裡,我有幾次還不錯的狀況,好像雲霧消散的時刻。珍·肯揚,一位大半生苦於嚴重憂鬱的女詩人,曾在詩中寫到她憂鬱症的發作:   
  憂鬱症的過程(3)   
  懷著疑惑和某個人寬恕了她從未犯下的罪過的苦澀我回到婚姻和朋友之中,回到粉紅色的穗狀蜀葵;回到我的書桌、書本和椅子。 
  十二月四日,我步行到位於上西城的朋友住所,那天我的情況還算可以。接下來幾個星期,我感到快樂,並非因為這一段愉快時光,而是我竟然能夠感到輕鬆。我度過了聖誕節和新年,行為舉動似乎恢復成了之前的我。之前體重掉了大約十五磅,此刻又開始回升。父親和朋友們都慶賀我的明顯進步,我十分感激他們。然而我內心明白,我所擺脫的只是症狀而已。我痛恨每天吃藥,痛恨崩潰並且失神喪志,痛恨那個古板但卻中肯的字眼:崩潰——它還暗示著將來要制約我。完成新書巡迴發佈讓我鬆了口氣,但也被那些我必須完成的事情搞得筋疲力盡。我在這世上是個失敗者,別人與別人的生活把我打敗了,我過不了他們的生活,也無法如他們一樣工作,連那些我不得不做的工作都令我感到挫折。我回到了九月時的那種狀態,到了這時我才知道事情會糟到什麼地步。我下定決心絕不再重蹈覆轍。   
  自我解救(1)   
  這種半康復的狀態持續了很長一段時間。之前我的憂鬱症最糟的階段,也就是我連羊排都無法自己切的時候,我脆弱得連自己都傷害不了。然而到了之後的半康復時期,卻覺得自己有力氣自殺了。以前能做的事裡面,我現在大部分都能夠做了,不過仍然對每件事情都喪失了興趣,覺得毫無樂趣可言。我一直強迫自己守分寸,但現在卻有力氣懷疑為何要這樣逼自己,我找不出好理由。我特別記得有個晚上,有位很熟的朋友說服我和他去看電影。為了證明我還有快樂的能力,我獨自去看了電影,並在那幾個小時裡和他人同樂,雖然他們覺得有趣的情節都讓我感到痛苦。回到家時,我感到恐慌和巨大的悲傷。我到浴室裡嘔吐了好幾回,就好像自己所感知的寂寞是身體裡的一種病毒。我想,我會孤單地死去,因為沒有什麼理由讓我再活下去。我想,那個讓我成長的、正常的、真實的世界,同時也是他人生活的世界,已經不會再接納我了。這些念頭如流彈般在腦海裡閃過,我在浴室的地上乾嘔,酸液沿著食道而上,當我試著控制呼吸時,卻被自己的膽汁嗆到。我想增大食量好讓自己恢復體重,但那些食物好像全都要被吐出來似的,胃像是由內而外翻了過來,無力地懸吊在馬桶上。我在浴室的地上躺了約二十分鐘,之後爬回床上繼續躺著。理智上,我很清楚自己又再度瘋狂了,這種察覺讓我更虛弱,但是我提醒自己,千萬別讓這瘋狂得逞。我需要聽聽其他人的意見,即使幾句也好,因為那能破除我內心的恐懼。我不想再打電話給父親,因為他會擔心,而且我希望這個狀況只是暫時的。我得和一個頭腦清明並能夠給我安慰的人談談自己的衝動:當你瘋狂的時候,只有正在或曾經瘋狂的人才是你可以傾訴的對象,因為他們感同身受。於是我拿起電話,撥給一位老友。我們曾經談過關於恐慌的藥物治療問題,她很聰明,對這個話題的態度也很開放。我想她能讓我死灰復燃,找到墮落之前的我。那是凌晨兩點半。她的丈夫接起電話,然後將電話交給她。她問:「喂?」我說:「嗨。」然後停下來。「發生了什麼事嗎?」她問。我當下很清楚自己說不出發生了什麼事。我無話可說。此刻另一個電話響起,是在電影院遇到的某個人,他打電話告訴我,他在買汽水找零時可能不小心把鑰匙一起給了我。我檢查皮夾,鑰匙果然在裡頭。「我得走了。」和老友說了之後掛上電話。那天晚上,我爬上屋頂,太陽升上來時,我發覺自己的舉動荒謬如鬧劇,而且十分可笑,如果你住在紐約,嘗試從六樓屋頂自殺的話,就會瞭解這種感覺。 
  我不想坐在屋頂,也知道如果不忘掉自殺的念頭,我的內心會爆炸。這絕望而致命的繩索纏繞著我的手腳。它們很快會侵襲我的手指,我得去服下藥物,或者,扣下扳機。我仍然辨別得出理智的聲音——看在老天的份上,下樓去吧! 我也清楚自己會否認所有在我心裡的糟糕念頭,想到死,我感受到一種絕望的狂喜。如果生命可以像過期報紙般丟掉該有多好!那我會靜靜地將自己拋棄,並為自己的離去而高興,在墓穴裡感到欣慰,如果那是唯一容得下欣慰的地方。我察覺到憂鬱症敏感脆弱又可笑,這個念頭促使我從屋頂下來。同時也因為想到父親,他為了我盡心盡力。我不相信有什麼人會那麼愛我,因而無法想像有誰會在意我的消失,但我知道,父親會因竭力地拯救我,卻發現最終仍枉然時而傷心。我一直想到,有一天要為他切羊排,而且這是我對他的承諾,我向來以遵守諾言自豪,父親也從不對我食言,就因為如此,最後我走下樓。大約早上六點,我渾身汗水和露水,不久就演變成一場劇烈的高燒。我回到自己的公寓裡,不再特別想死了,但也不想活著。 
  那些讓你活下去的理由雖然微不足道,但卻很管用。比如,自殺無疑會將你的生活悲劇公諸於世。我讀高中時認識一位女孩,她房間的牆上貼滿了一位帥氣又出色的已婚男子的海報。而就是這位男子告訴我,他在接近三十歲時罹患重度憂鬱症,曾認真地考慮過自殺。「最後是虛榮心救了我,」他很誠懇地說:「我無法忍受事後人們說我失敗,嘲笑我,或認為我無法面對盛名之累。」名人和成功人士似乎特別容易受憂鬱之苦。完美主義者容易憂鬱。憂鬱會降低人的自負感,但某些個性的人仍然會維持很強的自尊,那和任何一種能抵抗憂鬱的因素一樣有效。如果已經沮喪到連愛都不再有意義時,虛榮心和責任感或許能夠救命。 
  屋頂事件發生後兩天,我又打電話給那位老友。她埋怨我吵醒她之後又消失不見。她的責備讓我覺得自己的生活極端怪異,我無法解釋。我當時因為高燒和恐懼而感到暈眩,什麼也沒說。之後我們幾乎沒有再聯繫過。我認為她是那種很重視社會正統規範的人,而我顯然已經變得脫離常規。憂鬱對朋友而言是很棘手的事。因為就這個世界的標準而言,你對他們的要求是不合理的,通常他們沒有足夠的韌性或彈性、知識及意願來處理你的狀況。如果你很幸運,有朋友幫助你,你也會對他們的適應能力感到驚訝。你也盡可能希望和他們溝通——慢慢地,我學習到每個人都是不一樣的。有些朋友能夠接受你對憂鬱症的坦白,有些人不能。大部分的人都不太喜歡聽他人訴說不幸。只有少數人能將憂鬱這件事和外在現實區分開來,許多人還是認為,你若處於痛苦中,總該有個合理的理由和解決方法。   
  自我解救(2)   
  我最好的朋友大部分都多少有點瘋狂。人們認為我的坦白是希望他們也能對我坦白,我和以前的同學或前任愛人之間能夠互相信任,因為我們有共同的認知。對於那些太過理智的朋友,我總是很小心。憂鬱本身帶有破壞性,它還會培養出破壞性的衝動:對於不能理解的人,我很容易對他們感到失望,有時我還會做出錯誤的舉動,責罵那些使我感到不舒服的人。憂鬱過後,我總需要做一番大的調整。我記得,我曾想要放棄那些我愛的朋友。我試著彌補過錯,憂鬱過後,就是該把打破的蛋黏合和把潑出去的牛奶再收回到罐子裡的時候。 
  通過精神分析,我回想關於過往的種種細節,得知母親也患過憂鬱症。我還記得,有一次,母親就像一個孩子,敘述她自身的寂寞,而她的敏銳卻像個大人。她用現實的力量來保護自己,並抵禦那無以克制的悲傷。我相信她是個自律甚嚴的女性,她是以控制和規範自己的生活而免於崩潰的。我現在相信她對秩序的熱衷,其實是受制於她的痛苦,她一直將痛苦壓抑在內心深處。我為她所忍受的痛苦感到心痛,而那在我身上卻幾乎是根本不能忍受的。如果我小的時候就已經有百憂解這種藥,那麼她的生活、我們的生活又會是怎樣的?我真希望看到較好的治療和較少的副作用,但我已很感激自己生在這個有解決方法的時代,而不是那個處在無知掙扎中的時代。我母親面對困難的生活智慧,對我而言變成並非必要的品質,倘若她活久一點,對她而言也是不必要的。回想起來,我感到錐心刺痛。我時常想,她會如何面對我的憂鬱症狀,她能夠洞察原因嗎?然而她的死,卻是引發我崩潰的部分原因,我的疑惑無從得解。總是等到某個人死去之後,才知道要問他什麼。儘管如此,母親在我心裡,卻一直是悲傷的回憶。 
  我停藥了,而且很快。這很愚蠢,但我堅決地不想再服藥了。我想也許我能再度尋找到自己。不過這不是個好主意。首先,我以前從未體會過贊安諾這種藥的副作用:我睡不好,時時刻刻感到焦慮和不安定,好像自己前一晚喝了幾加侖廉價的法國干邑白蘭地。我眼睛刺痛,胃部翻攪,這也許是停了克憂果之後的症狀。晚上,還未真正入睡時,恐怖的夢魘便緊緊纏繞著我,醒來時心跳劇烈。精神科醫生一再告誡我,準備停藥時,應該慢慢來,並遵循他的建議,但我的決心來得突然,而且我害怕失去它。 
  我感覺自己在逐漸恢復,但是這一整年如此糟糕,對我造成了深刻的影響,雖然現在又回到了原有的生活,但同時我也知道仍然無法重新開始。這並不是失去理智,而像一種恐懼;我受夠了我的生命,而且要想辦法在盡量不對身邊的人造成傷害的情況下來結束它。我需要一些我自己認為重要的東西,並表達出來,好讓每個人都知道我是多麼絕望。我得表現出清楚明白的病痛,而不是那些無形的。我總覺得我的特殊舉動是非常個人的,並且和神經官能症有關,那種想要急切擺脫自我而做出的舉動,其實是典型的焦躁型憂鬱症。我所能做的就是讓自己生病,那才可能得到人們認可。後來我才知道,這種希望患上看得見的疾病的想法,在憂鬱症者中很常見。它的形式包括自殘,使自己的生理狀況和心理狀況相同。我知道自殺會對家庭造成巨大的傷害,為朋友帶來悲傷,但我以為他們都能理解:我別無選擇。 
  我的病症轉變為焦躁型憂鬱症。我感到焦慮,一種極度恐怖,還充斥著憎恨、痛苦、罪惡和自厭。我一生中從未感覺這麼無常。我極度易怒,批評每一個人,至少和六個人斷絕交往,其中一個還曾是我覺得會愛上的人。電話中要是有人說了一句我不愛聽的話,我很容易就砰地一聲掛掉。我很難睡著,睡眠質量很差,因為心思總圍著過去覺得不公平的小事轉,現在那些事情似乎全都變得無可原諒。我無法專注在任何一件事情上:通常夏天我愛讀書,但那個夏天我連一本雜誌都沒辦法閱讀。每天晚上睡不著時,我就開始洗衣服,好讓自己忙碌和分心。要是被蚊子叮咬,我會抓到流血,然後再剝開傷口的痂皮;雖然沒有割傷自己,但身上到處都有傷口和抓痕。當時的情形和當初造成我崩潰的那種麻木、毫無慾望的症狀非常不同,然而我仍然還是深陷在同樣的痛苦中。   
  史丹的故事(1)   
  面對自身極端不正常的表現,卻堅持自己的邏輯和信念,這對於身患憂鬱症的人來說卻是再正常不過的了。我一次又一次地遇到,在這本書裡的每個案例皆如此。然而,每個人心目中對正常的看法卻都不一樣:正常也許是比怪異更私密、更主觀的概念。比爾·史丹,我認識的一位出版商,他來自充滿憂鬱和創傷的家庭。他的父親出生於德國一個猶太家庭,1938年初以商務簽證離開巴伐利亞。他的祖父母在水晶之夜(指1938年9月9日全德反猶太暴動,在兩天內,超過一千座猶太教堂被燒,七千家猶太商店被毀,九十六人被殺,猶太墓地、醫院、學校、住所都遭到毀壞,這是納粹帝國以駐法的德國使館人員被十七歲猶太青年暗殺為借口,所採取的迫害行動——譯者注)被抓到住所外,1938年11月,他們雖然沒有被逮捕,但卻看著自己的親友鄰居被送到達考(昔日納粹集中營)。納粹德國時期,猶太人所受的創傷是恐怖至極的,比爾的祖母在水晶之夜後的六個禮拜中逐漸崩潰,最後終於在聖誕節前自殺,她自殺後一個星期,他們收到了祖父母的出境簽證,然而卻只有他祖父一人獨自離開。 
  比爾的父母1939年在斯德哥爾摩結婚,來美國定居之前住在巴西,他父親一向拒絕談歷史。「在德國的那個時期,」比爾回憶:「根本不存在。」在那個不真實的夢幻泡影裡,他們生活在繁榮郊區裡的一條引人注目的街上。也許和長期不願意面對往事有關係,比爾的父親在五十七歲時經歷了嚴重的憂鬱症,記憶不斷地衰退,直到三十多年後過世為止。他的憂鬱症爆發遵循著相同的模式,而這很可能也會在他兒子身上看到。他第一次崩潰發生在兒子五歲的時候,之後週期性地復發,那特殊的憂鬱症狀從比爾六年級一直持續到比爾高中畢業為止。比爾的母親出生在較優越且有權勢的德國猶太家庭,1919年移居斯德哥爾摩。她個性剛烈,曾對一位對她無禮的納粹軍官揮動巴掌:「我是瑞典公民,」她告訴他:「我不接受你這種態度。」 
  比爾九歲的時候,經歷了漫長的憂鬱過程。大約有兩年的時間,他害怕得不敢睡覺,父母睡覺時,他飽受精神折磨。這種憂鬱的感受消失了幾年後,憂鬱症在他上大學時復發。1974年,也就是他大學一年級下學期那段時間,憂鬱變得無法掌控。他回憶:「我就是受不了那壓力,我到大學部的保健中心去,他們給了我煩寧這種鎮靜劑。」 
  到了夏天,焦慮並沒有減輕。「通常非常憂鬱時,我會腹瀉。我記得那年夏天狀況特別嚴重,我害怕上二年級,無法面對考試和其他所有的事情,回到學校繼續選修課程,頭一年還拿了全A,不過我真的認為是有人弄錯了。當我知道並沒有弄錯時,真是亢奮極了,那把我從憂鬱中解救出來。」 如果崩潰是某些誘因所導致的,那麼當然也有誘因扭轉它,比爾就是這樣。「隔天我就恢復正常了,在學校的情況也沒有真正再變糟過。然而,我熱切的渴望卻也沒有了。如果你那時候告訴我,我此刻會做什麼,會和哪些人共事,我會非常驚訝。因為我毫無企圖心。」雖然比爾接受了他的命運,還是非常認命地讀書。他繼續拿全A。「我不知道為什麼心煩,」他說:「我不想上法律系或什麼的,只是覺得好成績讓我有安全感,讓我相信自己還是有用的。」畢業後,比爾到紐約州北部一所中學任教。那是一場災難,因為他管不住一個班級的學生,因而只教了一年。「我失敗了,瘦了一大圈,又罹患憂鬱症。後來一個朋友的父親說能幫我找份工作,我想做點事,於是接受了。」 
  比爾·史丹是個安靜的人,非常聰明並且自律甚嚴。他的過度謙卑反而成了缺點。比爾受憂鬱復發之苦,每次都差不多六個月左右,多少跟季節有關,四月份通常是最糟的時候。最嚴重的一次是在1986年,當時他工作上遇到巨大變化,又失去一位好友,而且他正打算停止剛服用一個月、卻讓他上癮的贊安諾。「我賣了公寓,」比爾說:「我丟了工作,我失去了大部分朋友。我無法單獨一個人留在家裡。我應該搬出已經賣掉的舊公寓,到這棟新裝修好的公寓來,但我就是無法完成。我瞬間崩潰,焦慮把我瓦解。早上三、四點就被一陣陣強烈的恐慌感驚醒,那緊張的程度讓我覺得還不如從窗戶跳出去,那樣或許還舒服點。和別人在一起時,總覺得自己會因為壓力而昏過去。三個月前,我還好端端地到澳洲去,而現在,世界已離我而去。真正來襲的時候我正在新奧爾良,我發現我得回家,但是卻上不了飛機。人們欺騙我,我像只草原上負傷的動物。」他完全崩潰了。「當你真的很糟的時候,一副精神分裂的緊張模樣,就好像受到驚嚇一樣,這使你舉止怪異。我的記憶力短暫喪失,後來還更糟,無法控制地腹瀉,甚至會失禁。活在恐怖的夢魘裡,無法離開公寓半步,而這又是更深的重創。最後,我只得搬回父母家。」回家之後,日子並沒有改善。比爾的爸爸受不了兒子疾病的壓力。比爾只好搬到姐姐家,最後是一個學生時期的朋友和他在一起住了七個星期。「真是太可怕了,」他說:「當時,我想這輩子這心理疾病大概跟定我了。這段復發期持續了一年多。似乎順著它走要比和它搏鬥來得好。我想你得放下它,並瞭解這個世界將來會是不一樣的,也許不會像你以前所認為的那樣。」   
  史丹的故事(2)   
  他幾次到了醫院門口,但沒有進去掛號。最後,1986年9月,他到紐約的聖西奈醫院,並要求進行電擊治療。電擊治療法曾經幫助過他的父親,卻幫不了他:「那真是我所能想像的,最沒有人性的地方,你在自己家以外的地方過日子,卻不讓你帶自己的刮鬍刀具或指甲剪。要你穿著睡衣褲,要你在四點半吃晚餐。他們跟你講話的態度像在審問,就好像你除了憂鬱以外還有智障問題。看到其他病人得住在裝有軟壁的房間裡。你的房間裡不能有電話,因為你可能用電話線把自己勒死,而且他們控制你和外界的聯繫。這不像一般的住院,而是剝奪了你物質和精神的全部權力。我不認為這是適合憂鬱症者的地方,除非是那些已經完全無助,或是已到了窮途末路的有自殺傾向的人。」 
  電擊治療的程序是很嚇人的。「為病人治療的是一位醫生,他看起來就像科學怪人赫爾曼·明斯特。治療室在西奈醫院的地下室,所有接受治療的病人都要到那裡去,像走入地獄一樣,我們所有人都穿著浴袍,感覺像被鐵鏈串著的一群犯人。我看起來還算鎮定,他們把我安排在最後一位,我站在那裡試圖安慰那些和我一起等候但看來嚇壞了的人,就在此刻,醫院員工走進來,從我們中間擠過去,走到他們的置物櫃去。我要是但丁,一定能把這種景況描寫得很好。我想要做治療,但這間屋子和這些人——讓我覺得好像置身於曼哲魯(德國納粹黨醫師,拿人體做實驗——譯者注)的實驗室裡。如果要做這種事,好歹到光線充足色彩明亮的八樓吧!我現在完全無法忍受。」 
  「我還是很為我失去的記憶惋惜,」他說:「我以前有一些很特別的圖像式記憶,現在都沒有了。走出那房間,我想不起置物櫃密碼,也想不起說過什麼。」其實做完治療後,一開始他根本無法做整理檔案的義工,不過很快就恢復正常了。他搬到聖塔菲和朋友在一起,待了六個月又獨自回到紐約。「也許我的記憶力正在漸漸衰退,」他說:「這倒是能幫助我對那些低潮感到麻木,很容易就忘記了,就像忘了其他事情一樣。」康復是一步一步來的——「康復需要很大的決心,然而你卻無法掌控。你無法知道它何時會發生,就像你無法預測人什麼時候會死一樣。」 
  後來比爾每個星期都和一位教友上猶太教教堂:「信仰對我有很大幫助。無論如何它可以幫我緩解壓力,」他說:「我一向以身為猶太人為榮,並總是被宗教方面的事物吸引。在那次嚴重憂鬱之後,我感到如果信仰夠堅定,世界上的事情都會有挽回的餘地。我跌得如此之深,不再相信所有的事情,就只能相信上帝。對於自己走向宗教,我感到有點不好意思,然而那是明智的。因為不管一個星期過得有多糟,星期五的安慰總是會來。」 
  「不過,真正拯救我的還是百憂解,這種藥1988年上市,真像我的及時雨一般。簡直是個奇跡。我頓時覺得,這麼多年來腦中那個愈來愈大的裂縫好像不曾存在過一樣。如果你在1987年時告訴我,一年之後我就能搭飛機,和官員、參議員一起共事,我恐怕只會苦笑。我那時連馬路都過不了。」比爾現在服用的是速悅和鋰鹽。「那時生活中最大的恐懼是我無法面對父親的死亡。他九十歲時過世,當他去世的時候,我幾乎是充滿信心地認為自己能夠處理好這件事。我傷心、哭泣,但是能夠正常行事:在家中扮演兒子的角色、和律師談話、撰寫悼詞。我做得比我預期的好多了。」 
  「但我還是注意到,我那時總感覺似乎每個人都在向我索取點什麼。而我能給的就這麼多,那使我覺得非常緊張。也許這麼想是錯的,但我覺得要是完全公開我的經歷的話,人們會輕視我。我還記得那種被排斥的感覺,生活隨時都處於失足滑落的邊緣。我已經知道如何隱藏它,好讓人們看不出來我正在服用三種藥物,而且可能崩潰。我從不覺得快樂。唯一能盼望的是生活不再悲慘。當你這樣時刻心懷警惕時,其實是很難真正快樂的。我愛棒球,當我看著球場上其他人灌著啤酒,似乎對自己以及和這個世界的關係是如此無知時,我嫉妒他們。老天,那樣多好啊?」 
  「我總是想起出境簽證的事,祖母的自殺讓我學會了耐心。我不懷疑,不管事情變得多糟,我都會撐過去。然而要是沒有以往累積的經驗和智慧,我也不會是今天的我,它讓我不再那麼以自我為中心。」 
  比爾·史丹的故事深深震撼了我。自從我第一次遇見比爾之後,他的故事就一直在我腦海裡縈繞不去,大概是因為我們有過於相似的經歷吧。經過了第一次的憂鬱症時期,那影響力還持續著。接著是一小段頗為寧靜的時期。當我開始經歷第二次的焦慮和嚴重憂鬱——我當時還處在第一次憂鬱的陰影裡,我意識到有事情正在發生,強烈地感到需要停下腳步。生命對它的自身是如此索求無度。那些我需要去做、去說的所有事情,實在太困難而無法去想起、去思考、去表達和瞭解。同時,要是我的臉上還有生動的表情的話,無疑會使我的傷痛更加深一層,就好像是要我同時煮飯、坐過山車、唱歌和打字一樣。俄國詩人達尼·卡姆斯曾經這樣描寫飢餓:「接著開始了虛弱,接著是厭倦,然後是邏輯思考的喪失。然後平靜來到,接著是恐怖的開始。」就是依循這個邏輯和步驟,我第二回合的憂鬱開始了。直到有一天,我知道沒有用了。在跌到谷底大約三天前我就有預感,拿出櫃子裡的克憂果開始服用。我打電話給精神科藥物學者。我先告訴父親,試著做實際的安排。喪失心智,就像丟了汽車鑰匙一樣,真的是件很費力的事。朋友打電話來,我在恐懼中聽見自己緊繃得僵硬的聲音:「抱歉,我必須取消星期二的計劃。」我說:「我又開始害怕切羊排了。」那些症狀來得快而且來勢兇猛。大概一個月後,我的體重掉了五分之一,有三十五磅之多。   
  史丹的故事(3)   
  接下來的兩個月,我的感受還是很糟,每天咬緊牙關對抗自殺的意念。七月時,我決定接受朋友的邀約,到土耳其去玩帆船。對我來說,去那裡的費用比進醫院便宜,而且至少有效三倍:在土耳其的艷陽下,憂鬱消失了。後來情況逐漸穩定和好轉。秋末的一個晚上,我突然發現自己醒著躺在床上,我的身體顫抖,很像是在憂鬱最低潮期那樣,然而這一次,我卻是充滿愉悅。我起床將這個感受寫下來。已經好多年了,我不曾感覺到這樣的快樂,而且早已忘了想要活下去、享受每一天、期待每一天的到來的信念。 
  就像上帝給諾亞許下彩虹的諾言一樣,我堅信證明自己的存在是值得的。我知道痛苦的經歷也許還在前頭,那憂鬱是循環的,並且一再回頭困擾著受難者。然而我打從內心感到安全。我知道內心中深藏的無止境的悲傷並沒有減少我的快樂。之後,我邁入三十三歲,那真是個快樂的生日。 
  那便是我長期憂鬱下所知的一切了。詩人珍·肯揚寫道:我們試了一種新藥,一種藥的新組合突然間我再度回到了我的生活像一隻田鼠被風暴捲起摔落在離家不遠的三個山谷和兩座山之外我找到了歸途。我知道我將認得昔日買牛奶和汽油的店家我記得屋舍和穀倉耙子,藍色茶杯和碟子,我鍾愛的俄國小說集,以及黑色的絲質睡袍他曾經將它塞進我的聖誕長襪裡。 
  對我而言,每件事情都重新回歸正軌,一開始有點奇怪,然後一切突然都變得熟悉,我瞭解那深沉的悲傷起因於我母親生病,在她過世時惡化,那使我的傷慟轉變成絕望,並擊垮了我,但之後再也不會這麼糟了。我仍然會為悲傷的事感到傷心,但我能再度找回以前的自己,並希望一直都是的那個自己。   
  關於長期服藥(1)   
  我在寫關於憂鬱症的書時,在社交場合常被問及自身的經驗,最後我通常都會說我還在服藥。「還在服藥?」大家會問:「但是你看起來很好啊!」對於這點,我總是回答,我看來很好,部分要歸功於藥物。「那麼你還要服用多久?」他們問。當我說,我將無限期地服用藥物時,那些跟我談到關於自殺意圖、精神分裂、多年工作不順利、體重驟降等狀況時還能夠保持冷靜並帶著同情心的人,會用一種很警覺的眼神看著我。「但這樣服藥不是件很糟的事嗎?」他們說,「顯然你現在已經好到能夠逐步停掉那些藥了啊!」 如果你向他們解釋這就像是把車子的化油器,或是把聖母院的拱壁拿掉一樣,他們就笑出聲來:「所以也許你就維持著一個基本的低劑量?」他們問。你得解釋,用藥的劑量多寡,取決於它能否平衡那個會使你發瘋的系統,劑量過低的藥就像車子只剩下半個化油器一樣無效。你再補充:服用那些藥物幾乎沒有什麼副作用,即使長期服用,也不至於有壞的效果。你說你真的不想再生病了。然而人們在健康問題的認知上,一般不是指你能夠控制自己的問題,而是指脫離藥物:「真希望你能快點停藥。」他們說。 
  「我們也許還不知道藥物的長期作用,」約翰·格雷登說:「目前還沒有人服用了八十年的百憂解。但是我確知,不服藥、斷斷續續地服藥,或者不適當地降低劑量的後果,那便是腦部受損。你開始轉為慢性,逐漸變得嚴重,陷入痛苦的循環,你並不需要一直這樣忍受下去。我們治療糖尿病或高血壓,不會採取斷斷續續的服藥方式,那麼為何憂鬱症要如此?這奇怪的社會壓力來自哪裡?在不服藥的情況下,這種疾病在一年內有百分之八十的復發率,而服藥的話,百分之八十的狀況都維持得很好。」美國國家心理衛生研究院的主任羅伯特·博斯特也同意:「人們擔心終生服藥的副作用,但是那些副作用和憂鬱症的致命性相比,甚至是微不足道的。如果你有親戚或病人在服用毛地黃這種強心劑,你會想叫他停用,然後看看他是不是會再一次發心臟病,甚至一病不起?這是一樣的道理。對大部分人來說,這些藥物的副作用遠不如他們疾病的狀況值得擔心。」 
  人們對任何事物都會有不良反應,當然對百憂解有不良反應的人也很多。在給人服用任何東西之前,不管是野生蘑菇還是感冒糖漿,給他一些告誡是沒錯的。服用百憂解的人應在初期注意是否產生不良反應,它會導致面部抽搐和肌肉僵硬。抗憂鬱藥還有上癮的問題,這點後面還會再談。降低性衝動、夢魘,以及其他在選擇性血清素重吸收抑制劑藥物標示上提及的作用,都是可能發生的糟糕情況。關於抗憂鬱藥和自殺的關聯的報告困擾著我,我相信那和藥的效力有關,它讓一個原先疲憊得無法做任何事的人有能力再去做事。我承認,我們無法確知長期服用藥物的後果,然而最不幸的卻是,有些科學家對不良反應不肯如實陳述,卻試圖建立一種無所不能的百憂解理論,而持反面意見的人又因此錯誤地鼓吹這是一種具有重大危害的藥物,並將這些觀念強加在無知大眾身上。在理想狀況下,一個人是不需要服用任何藥物的,人的身體會適當地自我調整,誰想吃藥呢?《抵制百憂解》這種尖銳無理的書籍中的可笑主張,就像在迎合憂心忡忡的大眾心中那最膚淺的恐懼。我為這些憤世嫉俗的人感到惋惜,他們讓病人繼續受苦,而原本那些良性治療是有可能讓他們回歸到正常生活的。 
  就像生小孩一樣,憂鬱的極度痛苦也是無法忘記的。直到1997年冬天,我慘痛地結束一段戀情之後才爆發憂鬱症。在分手的階段,我沒有崩潰,那對我來說真是個奇跡。一旦你知道任何人都可能崩潰這件事後,你就不再是以前的你了。我們被告知要學習靠自己,但如果你跟連那個可以依靠的自我都沒有的時候,這就不太容易了。許多人幫助我,藥物也讓我重新調整自己,有段時間,靠著這些我還可以過得下去,然而循環發生的夢魘不再是那些外在的、將發生在我身上的事,而是發生在我內心的事。如果明天一早醒來,我變成了一隻甲蟲怎麼辦?每天早上總是在這種叫人窒息、不確定自己是誰的擔憂中開始,擔心地去檢查自己的癌細胞是不是增長了,某些時候又憂慮夢魘會不會成真。那就像我自己轉過身來咒罵自己,別再催了,別再指望我太多,我已經自顧不暇了。然而那個對抗瘋狂,並感受到痛苦的人究竟是誰?那個被咒罵的又是誰?我做了這麼多年的精神治療,生活過、愛過、迷失過,坦白說,我還真的不知道,有什麼東西或什麼事情,比藥物和意志還強大。一個讓自己經歷了內在狂暴的我,一個內在統一的我,支撐著腦內暴亂的化學反應和它們最後導致的結果——回歸到正常狀態。這個自我是化學反應的作用嗎?我不是唯心論者,從小也沒有宗教信仰,然而在我心中的這條引線仍然支配著,即使是在我已經完全迷失了自我的時候:任何有過這種體驗的人都知道,這不只是複雜的化學作用而已。 
  處在崩潰的狀態,至少還有一個優點:你可以清楚看見自己發生了什麼。外人只能從外面猜測,而週期性的憂鬱,有助於你學習自製和自我認知。我的一個老朋友伊芙·坎三告訴我,她父親的憂鬱症使家庭付出了多少代價:「我父親很早就受到憂鬱之苦。祖父過世,祖母禁止了家裡的宗教信仰。她說,如果上帝就這樣把我先生帶走,留下我和四個小孩,那就根本沒有上帝。接著她開始在所有猶太教節日裡將蝦、火腿都端上桌!大盤大盤的蝦和火腿肉!父親有六尺三寸高,二百二十磅重,大學時無論是手球、棒球或足球,他一向萬夫莫敵。這樣的人,你根本想像不到他也會有脆弱的時候,後來他成了心理學家。接著,我猜大概是他三十八歲時——具體時間搞不清楚了,因為母親不想談論它,父親自己又記不得,當時我才是個剛開始學步的小孩——有一天有個在診所工作的人打電話給母親,說我父親不見了,離開了工作崗位,他們找不到他。母親把我們這些小孩全塞進車裡,載著我們一直繞,最後發現父親靠在一個郵筒上哭泣。他立刻接受電擊治療,之後別人勸我母親和父親分開,說他已經和以前不一樣了。「你的孩子會認不出他來。」他們說。雖然她不信,但在開車回家的路上一路哭著。當父親醒來,他就像個複印機複印出來的影子一樣,意識模糊,記憶力衰退,對自己小心翼翼,對我們不再感興趣。我們很小的時候,他是個很親切的父親,總是早早回家看我們每天學了什麼,常常買玩具給我們。做了電擊治療後,他變得和我們有些疏離。四年後,事情又再度發生。醫生給他服藥,並做更多的電擊治療。有一陣子,他放棄工作,情緒大部分的時間都處於低潮。他的臉變得難以辨認,下巴都萎縮了。他起床後,雙手顫抖地在房子裡繞來繞去,那雙大手就垂掛在身體兩邊,樣子看上去十分無助。我瞭解到被惡魔附身是怎麼一回事,那就是有個人佔據了我父親的身體。我才五歲,可是我看得很清楚,記得很清楚。他看來和以前一樣,但卻只是個軀殼而已。」   
  關於長期服藥(2)   
  「後來似乎有好轉,大概有兩年時間,他的狀況維持得很不錯,但之後又崩潰了。他一直很低落。剛好轉一點,但又再度崩潰。我大概十五歲時,他把車子給撞爛,是因為他的頭腦不清楚,還是想自殺?沒有人知道。在我大一時,又發生了一次,我接到電話,只得放棄考試,趕到醫院裡去看他。他們拿走了他身上的皮帶和領帶,以及所有能危害生命的東西。五年後,他又再度入院。接著他退休不再工作,開始重建自己的生活,吃很多維他命,參加大量運動。任何時候,任何事情讓他感到緊張時,就離開房間。只要我的小女兒一哭,他就立刻戴上帽子回家去。母親一直陪伴在他身邊,當他頭腦清楚時,他是個很好的丈夫。整個九十年代裡,他過得還不錯,直到2001年初,中風才讓他又倒下去。」 
  伊芙決心不讓同樣的故事在她自己的家庭中重演。「我自己已經經歷過好幾次的發作了,」她說:「三十歲左右時,我過於投入工作,承擔太多的責任,當事情完成後,整整躺在床上一個星期沒法再做其他事情。我當時用去甲替林這種藥,沒什麼用,只是讓我發胖而已。1995年夏天,我先生得到一份在布達佩斯的工作,我們得搬到那裡去,我改用百憂解來緩解搬家的壓力。不過到了那裡,我的藥全丟失了,成天不是躺在床上就是處在失去理性的狀態。在陌生的異鄉,沒有朋友,加上我先生的事業剛剛開始,一天要工作十五個小時,我感受到無法承受的壓力。大約四個月後,工作完成了,我也完全瘋了。回到美國看醫生,開始雞尾酒式藥物療法:服用科隆平、鋰鹽和百憂解。當時,生活要充滿夢想和創造力是不可能的,我得隨時隨身攜帶一個大藥盒,上面標明上午、中午、下午和晚上的藥量,因為我根本記不得發生什麼情況。後來,我逐漸適應了那裡的生活,交了些朋友,並且有了份還可以的工作,藥量減少到一個晚上只需服用幾顆而已。後來,我懷孕了,停了所有的藥,感覺變得很好。我們搬回家,生完小孩後,那些美妙的荷爾蒙又逐漸消失,生了孩子後的那一年裡,沒有一個晚上能夠好好睡覺,我又再度崩潰。我決心不讓女兒經歷那種狀況,開始服用帝拔癲這種藥,那讓我不那麼遲鈍,可以安全地餵母乳。我盡己所能地讓女兒在一個穩定的環境中,不讓她感覺到我突然消失或常常出門去。」   
  我的第三次崩潰(1)   
  第二次崩潰之後的兩年裡,我的狀況都還不錯。我感到很滿足,並為了這滿足感而欣喜若狂。到了1999年9月,我被一位原先以為可以相守終生的愛人拋棄,之後變得悲傷——不是憂鬱,就只是悲傷。一個月之後,我在自己房子裡的樓梯上滑倒而使肩膀嚴重脫臼,並且撕裂了大塊的肌肉組織。我趕到醫院去,試著向救護人員和急診室的醫護人員解釋,極力希望不會讓憂鬱症再復發,並解釋上次腎結石的事情如何引起之前憂鬱症的發作。我答應填妥所有的表格,回答各種問題,包括桑吉巴(地名,現在是坦桑尼亞的一部分)的殖民史,只要他們能減輕那使我瘋狂的疼痛。我解釋自己曾發生嚴重的崩潰,並要求他們查看我的檔案。花了一個多小時,疼痛才得到藥物處理,那時候,他們給了我四倍劑量的嗎啡,但對減輕我的疼痛卻沒有作用。肩膀脫臼是當務之急,可是我卻在到了醫院的八個小時之後才接受復位治療。在到達醫院後的四個半小時,他們給我氫嗎啡酮這種鎮痛劑,疼痛才真正緩和了,所以接下來的三個半小時,情況終於略有改善。 
  在診療中,我為了保持鎮定而要求精神病咨詢。不過當時主管的醫生告訴我:「肩膀脫臼是很痛的,而且要一直痛到我們把它復位為止,你要有耐心,不要再這樣失態了。」 她還說:「你完全無法自制,情緒衝動,呼吸過速,在你鎮定下來之前,我不會幫你做任何事情。」還告訴我:「我們不認識你,」「只能是給你強效止痛藥而已,」而且我應該「試著深呼吸,想像你自己在海邊,傾聽海聲,感受腳趾之間的沙子。」其中一位醫生告訴我:「鎮定一點,別為自己感到悲痛。在這急診室裡,有人比你的狀況還慘。」當我說我瞭解我得撐過去,但想要在獲得治療前減輕這極度的痛苦,並且我並不這麼在意身體上的痛,而是擔心精神併發症,他們卻說我很「幼稚」和「不合作」。當我訴說我有心理病史,他們又告訴我在那樣的情況下,別期待有人會重視我的意見。「我是受過訓練的專業醫師,我在這兒是要幫助你。」醫生說。當我說我是個有經驗的病人,知道她現在做的對我而言是傷害,她卻告訴我,我從未上過醫學院,必須繼續認同她的判斷才是適當的治療步驟。 
  在這家醫院的治療政策下,「我曾患的精神異常性憂鬱症會因為極度疼痛而加重」和「在縫傷口之前,先給我一個泰迪熊娃娃」一樣被看作荒謬的事,這令我無法接受。在美國的急診室訓練教科書裡,並沒有教授關於和身體疾病相關的精神治療方面的問題。在急診室裡,沒有一個人具備哪怕一點處理精神疾病併發症的能力。我向他們求救,等於在向魚販討牛肉。 
  那幾個小時我處於劇烈疼痛中,苦不堪言。我覺得身體的創傷是引發精神創傷的主因之一,用這樣的方式治療身體創傷,卻使精神創傷發作,那真是醫療上愚蠢的行為。當然,疼痛持續愈久,我就愈精疲力竭;痛處愈是受到過度刺激,情況就愈嚴重。在氫嗎啡酮送來時我已經痛得發昏了。的確,在那間急診室裡,有人的傷痛比我嚴重,但為什麼我們之中有人要忍受毫無道理的疼痛? 
  在這三天嚴酷的急診室經歷中,我竟然產生了自殺的念頭,這是從我第一次嚴重崩潰以來從未再有過的想法。如果當時沒有家人和朋友的二十四小時監護,我身心的痛苦恐怕早已經超越了能忍受的程度,而會去尋求最極端最迅速的解脫方式。樹枝和籐蔓的「故事」再度發生。如果你看到地上發出小嫩芽,並認定它將來會長成糾結不清的籐蔓,立刻以拇指和食指兩個指頭將它拔除,之後就沒事了。如果等到籐蔓已經牢牢地抓住整棵樹時,那就需要鋸子甚至是斧頭和鐵鏟才能剷除,並挖出它的根。這種情況下,你不可能只去除籐蔓而不傷到一些樹枝。我通常都能夠控制自己的自殺念頭,但是就像事後我向醫院人員所說的,拒絕治療病人提出的精神方面的疾病,會使像肩膀脫臼這種小狀況變得致命。如果有人說他正在經歷痛苦,急診室人員應當予以適當的回應。在這個國家裡,自殺的發生常常就是因為醫生的忽視,如同我在急診室遇到的狀況一樣,他們對於極度的疼痛(身體的或心理的)都毫不重視。 
  接下來的那個星期,我再度崩潰。前幾次的發作,我都會有哭泣的症狀,但沒有這次嚴重。我一直哭,光是合成製造這些眼淚,就已經是令人疲憊的事了。流淚過多使我的臉變得乾裂,就像用盡了吃奶的力氣卻又做一件簡單的小事一樣。我還記得自己因為淋浴時發現肥皂用完了而放聲大哭,因為鑰匙卡在鎖眼裡兩秒鐘而哭。我覺得每件事情都極度困難,比如說,想要拿起電話筒,就像要做四百磅的握推舉重似的。而且,我不只必須穿上一隻襪子,而是兩隻,接著要穿上兩隻鞋子,簡直就是想要徹底將我打敗,讓我想縮回床上去。雖然這一次我沒有前幾次發作時的嚴重焦慮狀況,但偏執卻取而代之:我開始害怕,每次我的狗離開房間時,我就認為一定是因為它不再對我感興趣了。 
  這次崩潰有件事特別恐怖。前兩次的發作都發生在我未服藥的時候。第二次之後,我接受了如果要避免下一次,就必須永久服藥的事實。我付出了很大的代價,持續四年每天服藥。現在,我發現儘管服用速悅、鹽酸丁螺環酮和威博雋,整個人還是瀕臨崩潰。這又該如何是好呢? 在寫這本書的過程中,我見到一些同樣有過一次或兩次崩潰經驗的人,服藥之後情況好轉。也遇到有人服用某種藥物一年後,再次崩潰,用了其他藥物幾個月後也同樣復發——人們絕不能將憂鬱症視為過去式而覺得安全。我原本以為自己屬於第一種類型,現在赫然發現自己似乎是第二類。看樣子,我很可能已經過了速悅能給予幫助的耐受期——人們的確會對這些藥物產生抗性。如果是這樣,我將進入一個恐怖的世界。在我的內心,我看見第一年使一種藥物失效,第二年又使另一種失效,最後終於所有的選擇都用盡。我看到自己的生命中,心理健康已成為不可實現的目標。   
  我的第三次崩潰(2)   
  現在我對崩潰時的程序很清楚,知道要打電話給哪位醫生和該說什麼,知道何時該將刮鬍刀片收好並繼續遛狗。我打電話給周圍的人,直截了當告訴他們我跌入憂鬱中。有幾個新婚的好友,搬來和我同住了兩個月,和我一起度過最難熬的日子,和我談著我的焦慮和恐懼,講故事給我聽,照料我的飲食起居,減輕我的寂寞——他們是我生命中靈魂上的伴侶。在我最低潮時,弟弟從加州飛來,出其不意地出現在我面前。父親也繼續照顧我。以下更是我所知的,能夠拯救我的一切:快速行動、有位好醫師讓你傾訴你的心聲、清楚地瞭解你的行為模式、規律的睡眠,以及無論有多厭惡都一定要進食,都要立即緩解壓力、運動和擁有持續的愛。 
  我用最快速度給經紀人打了電話,告知我的情況很糟,並且得暫停我手上這本書的工作。我說我無法預知這場災難將會如何。「就假裝我昨天被車撞了吧,」我說:「我現在在醫院裡做骨折治療,並在等X光報告。誰會知道我何時能夠再打字?」我服用了贊安諾,儘管那讓我變得渾渾噩噩而且站不穩,但我知道假如放任焦慮在我肺和胃裡撒野,情況會更糟,我會有大麻煩。我還可以很理智地向家人和朋友解釋,但我已處於極度不正常的狀態。就好像戰時的德勒斯登,一個無法免於被轟炸、被摧毀的城市,只得屈服,在殘瓦敗礫中留下金光閃閃的殘餘物。 
  我甚至會在我的精神科醫生所在的醫院電梯裡狼狽哭泣,我想去問問還有什麼辦法。不過他的反應讓我驚訝,他看待我的情況並沒有像我自己認為的那麼棘手。他並沒有要我停止服用速悅——「你已經服用它這麼久了,沒有理由現在停用。」他幫我加了金菩薩,這也是一種抗焦慮的精神藥物。他加重速悅的劑量,因為他說,若非必要,你不應該隨便更換對你有用的藥物。速悅曾經有效果,現在也許再加把勁就會再起作用。他減少威博雋的劑量,因為那會讓人感到亢奮,而我在高度焦慮的狀況下不應該太受刺激。我們不再使用鹽酸丁螺環酮這種藥。我的精神科醫生調整我的用藥,加加減減,檢視我的反應及自述,以此建構一個「真實」的我,也許那是以前的我,也許有些不同。對於我現在服用的藥,我都非常瞭解,也仔細研讀產品說明(儘管開始服用的一段時間裡,我避免知道它們的副作用:因為知道了副作用或多或少意味著它也許會發生)。我寧願相信副作用只是可能性不大的一種「意外」而已。我的治療師幫助我度過這些像實驗般的階段:他主張堅持到底,讓我相信未來會重蹈覆轍的可能性極低。 
  開始服用金菩薩那天晚上,我原定要做一場關於維吉尼亞·伍爾芙的講座。我愛維吉尼亞·伍爾芙,演說關於她的事並朗讀她著作中的片段對我而言,就宛如做一場關於巧克力的演說,然後自在地把它吃了。這場演說的地點在朋友家,聽眾都是親朋好友,大約五十來人。因我的要求,它是公益性的。在平易近人的環境中,應該有趣而且輕鬆的,我對大家投注在我身上的眼光也會感到很自在:在我情緒正常的時候,我很願享受這種生活。也許有人預料這場講座會刺激我,不過實情卻是我已歇斯底里到這場演說對我已經無足輕重,因為一旦煩躁起來,沒有什麼事情比這更糟了。我到場之後,禮貌性地在酒會時間和其他人聊了聊,然後拿出我的筆記站了起來,我發現自己當時異常平靜,就好像只是在晚餐的餐桌上隨意發言似的,並且出神地看著我自己有條有理地根據記憶和筆記講述伍爾芙。 
  演說完畢後,我和一群朋友前往事先安排好的餐廳用晚餐。當晚因為人很多,因此還是不得不努力集中精神以維持優雅良好的表現——親切的環境本應該令人愉悅。然而我卻感到怪異的僵硬,喘不過氣來,好像身邊的空氣都凝結了,人們的說話聲都好像是穿過空氣的重重障礙才能傳過來,那受到阻滯的聲音使我很難聽出他們在說什麼。我必須用很大力氣才能舉起叉子。我點了鮭魚,並意識到我詭異的狀態又出現了。我有些懊惱,卻完全不知所措。無論你認識多少也曾服用過百憂解的人,或者你知道每個人都多少有點憂鬱而感到鬆一口氣,但那個時候還是倍感艱難。在座的每個人都知道我正在寫關於憂鬱症的書,他們也幾乎都讀過我的文章,但沒人知道我正在經受煎熬。整個晚餐,我都在喃喃自語,並像個冷戰時期的外交官一樣不斷向他們道歉:「真是抱歉,我好像無法集中精神,但你瞭解,我又陷入另一回合的憂鬱了。」 也許我早已經講過,但是每個人似乎都覺得有責任要問問有哪些明確的症狀和起因,而且都試著安慰我。那些安慰其實是加劇我的憂鬱,或者我說:「我恐怕無法瞭解你說的話,因為我每天服用五毫克的贊安諾,雖然我確定沒有上癮,而且又剛開始服用另一種新的有鎮靜效果的精神藥物。你的沙拉好吃嗎?」換句話說,我覺得如果不持續說點什麼,人們會發現我更加異常。 
  接著我發現空氣變得又冷又堅硬,說出來的話變成斷斷續續的噪音,我無法將它們連在一起。或許你曾有過參加演講的經驗,發現你為了要跟上主題,必須全神貫注,但你走神了一小會,回神的時候就搞不清楚講到哪了。我那時就是這樣,每一句話都令我費神。突然間邏輯消失了,我搞不清楚狀況。有人談到中國,但我不太確定是什麼事。好像另一個人提到了象牙,但不知道和談到中國的是不是同一個人,雖然我記得中國確實生產象牙製品。有人問我關於一條魚的什麼事,還是我的魚?我訂購了一條魚嗎?我喜歡釣魚嗎?什麼事和中國的魚有關?我聽到有人重複問題(我感覺這個句子的句式之前出現過),然後覺得我閉起眼睛,靜靜地想著,在別人第二次問你問題時打瞌睡可不太禮貌,我必須有所回應。所以我抬起頭,以微笑表示「我聽不太懂」。我發現人們疑惑地望著我:「你還好吧?」又有人問道,我說:「似乎不太好。」幾個朋友拉著我的手帶我離開。   
  我的第三次崩潰(3)   
  「真是抱歉。」我覺得那桌的人都認為我可能是被藥迷昏了,離開時我說我陷入憂鬱、服藥過多,沒辦法撐下去。「真是抱歉。」大家一直都很客氣。幫忙的朋友帶我回到家,扶我上床。我取下隱形眼睛,試著講一會兒話,好讓他們放心,我說:「你們還好吧?」可是當朋友回答時,他變得非常模糊,像是笑臉貓(《愛麗絲夢遊仙境》裡的角色——譯者注),我又昏了過去,沉沉地睡了十七個小時,還夢到一場大戰。老天,我又一次小視了憂鬱症的力量。它的破壞力是那麼強大!我們會設下遠超過自己能力的標準,我提出的標準和為自己設下的標準都超乎世界水準,如果我覺得自己沒辦法寫這本書,那一定是我的責任。有些人的標準很低,有些人的標準很高。如果布什總統有天醒來,覺得自己沒有能力擔任自由世界的領導者,他就是有問題。但有些人只要覺得自己能活下去就沒什麼問題。在晚宴中,我當場崩潰,超出了我為自己設定的標準。 
  醒來時,我的感覺比前一天還可怕,我也為自己失去控制的渙散狀況而憂心。走出門依然是可怕的念頭,但我知道我還可以下樓(可是不確定要不要這麼做)。我還能發電子郵件,我打了通模模糊糊的電話給精神科醫生,他建議我減少一半金菩薩的用量,也少用點贊安諾。下午症狀開始消失時,坦白說,我有點懷疑。到了晚上,我差不多復原了,就像寄居蟹長太大了,要放棄老殼,冒險爬到海灘上,然後在別處找到另外一個殼。雖然還有很長的路要走,但是復原還是令我很高興。 
  這就是我的第三次崩潰。這是一個新發現。第一次和第二次崩潰最劇烈的時候長達六周,兩次崩潰都維持了大約八個月,我稱之為小崩潰的第三次崩潰,最劇烈的時期為六天,維持了大約兩個月。 
  金菩薩有作用是我的運氣,但我也從為這本書作的研究發現,無論這種藥對別人是否有價值,它對我就恰好是十分有效。我因各種理由而心情低落了幾個月,處於某種壓力之下,所有事情都應付得過去,但有點勉強。因為我已學到許多關於憂鬱症的事,臨界點出現時我可以很快察覺出來。我發現精神科醫生可以巧妙地調配出「雞尾酒」藥。我相信,要是第一次崩潰把我整個推入深淵前便開始服用這些藥,就可以在它不可收拾之前先控制住,同時可以一併避開真正的崩潰。要是不中斷讓我度過那次崩潰的藥,我可能永遠不會陷入第二次崩潰。在我準備進入第三次崩潰時,我決定不再愚蠢地重蹈覆轍。   
  避免心理疾病需要保養(1)   
  我們每隔一段時間都會遭遇身體和心理的創傷,對於比較脆弱的人來說,在每次問題發生的時候,都可能造成以前的問題復發。如果小心、適當地服藥,並輔以其他手段來平衡,就可能維持相對穩定的情況。大多數有嚴重憂鬱症的人需要服用混合藥,有時候要用非常規的劑量。他們也必須瞭解自己不穩定的狀況,需要有個專家來幫忙。我發現最大的悲劇是,許多有憂鬱症的人尋求協助,醫生隨便開些他們用過的藥,劑量通常不合適,只對部分症狀有幫助。其中更慘的是,有些人明白自己的治療不夠理想,但是他們的健康保險機構(美國提供醫療保險的民間公司)和保險公司不願讓他們接受更好的治療。 
  當你擺脫憂鬱時,現實的問題就都變得無足輕重,你可以過著美妙而平和的生活。我在寫這本書時,打電話給某人進行訪談,開頭,我禮貌地問候他近來如何,「哦,」他說:「我背痛、小孩找麻煩、雨大得嚇人、貓死了,而且快破產了。另一方面,我的精神狀況還沒出問題,所以我覺得一切還順利。」 我的第三次崩潰出現在我對生活事事不滿的時候,但理智恢復後就明白,這些事終究都可以解決。等到我度過困境時,覺得很想為結束混亂生活的喜悅開一個慶祝大會。很有趣,我覺得快樂無比,居然開始繼續寫這本停了兩個月的書。那次發生在我服藥時候的崩潰之後,我一直沒有真正的安全感。在寫作這本書的最後階段,我被突然發作的恐懼和寂寞擊倒了。那不算是崩潰,但有時候寫了一頁,就要躺半個小時,好從自己的文字中恢復過來。有時候我會哭泣,有時候會焦慮,躺在床上一兩天。我覺得這些經驗都反映了寫這本書的困難,我對未來人生有種不確定性的麻木,我覺得極度的不自在。 
  我服藥已經沒什麼副作用了,現在的精神科醫生是處理副作用的專家。我服的藥曾經對我的性慾帶來副作用——慾望輕微減少以及高潮遲遲不來,造成了一些問題。幾年前,我開始服用威博雋作為日常療養,它好像讓我再度產生性慾,但是跟以前的標準相比,可以說改善不大。藥劑師又開給我偉哥,只在副作用發作的時候使用,後來又加了右旋安非他命,用來增加性慾。我想是有作用的,但它會讓我痙攣。身體的改變似乎超出我的適應能力,一個晚上會有奇效,第二天可能就不那麼有效了。金菩薩是情緒穩定劑,我老是睡太多,一天差不多睡十個小時,但偶爾被激動情緒所困擾、無法合眼的晚上,我就服用贊安諾。 
  和同樣經歷過情緒崩潰的人交換彼此的故事,可以帶來奇妙的親密感。羅拉·安德森和我曾經幾乎天天交流,連續三年多,我第三次崩潰時,她特別關心我,突然走進我的生命中,發展出奇特的友誼和意外的親密:在她第一次寫信來的幾個月後,我覺得我們好像很早就認識了——我們大部分是用電子郵件,偶爾寫信或寄明信片,很少用電話,有一次是碰面——雖然我們的交往,向來與我的生活是分開的事,但卻養成了習慣,很快就變得像是上癮一樣。 
  這過程像是一場戀愛,經歷了發現、狂喜、厭倦、復燃、習慣和深情。有時候羅拉會太積極,太急躁,剛開始聯絡時,我有時候會對她產生反感,或是試圖為我們之間的交往踩剎車,但很快在少數幾個沒有羅拉消息的日子裡,我會變得食不知味。雖然羅拉是雙極性情感型精神疾患者,但狂躁的發作沒有像憂鬱的發作那麼嚴重,而且比較容易控制——這種狀態愈來愈常被稱為雙極性情感型精神疾患二型。有許多人無論多注意服藥和治療,生活多規律,憂鬱症還是會發作,羅拉就是其中之一 ——前幾天剛擺脫憂鬱,隔天又發了,怎麼做都沒辦法擋住。 
  她第一次給我寫信,是在1998年1月,那是封充滿希望的信。她讀到我在雜誌上所寫的關於憂鬱症的故事,覺得我們應該認識一下。她給我家裡的電話,說我隨便什麼時候打去都可以,信中還附帶一張幫助她度過憂鬱痛苦時光的專輯唱片名單,而推薦我讀的書中,有一本正合我的口味。她住在德州的奧斯汀,那是她男朋友家,但她覺得在那裡有點孤寂和煩悶。她太過憂鬱而無法工作,但是對政府部門的工作很有興趣,希望能在德州州議會中做事。她告訴我,她服用過百憂解、克憂果、樂復得、威博雋、科隆平、鹽酸丁螺環酮、煩寧、鋰鹽、勞拉西泮,「當然還有贊安諾,現在除了這些,還加上帝拔癲和使蒂諾斯。」她在求助精神科醫生方面遇到麻煩,「結果你猜怎樣——我換了四十九個醫生。」她的信有些地方挺吸引我的,所以我盡量熱情地回復。 
  之後得到她的回音是在二月。「帝拔癲沒有效,」她信中寫道:「記憶力減退和雙手顫抖令我感到難過,還有結巴,以及花了四十分鐘找香煙和煙灰缸,結果卻忘了拿打火機。我相信黑色有四十種不同的色調,我不認為這些不同是程度的差別——我寧願看成是一個圓圈和一個輪子,那車輪轉得非常快,死亡的慾望可以進入任何一個輪輻線裡。本來想這星期到醫院檢查,但我已經去過太多次了,我知道連附有耳機的隨身聽都不能帶進去,用來做情人節卡片的剪刀也不行,而且我會想念我的小狗,沒有它我會很害怕,還會很想念男朋友彼得,他一直很愛我——在經歷過我的嘔吐、憤怒、不安、性冷淡之後。而且我還得睡在有護士站在旁邊的房間,或是鎖在有防自殺監看錄像的房間裡,等等——我非常相信,藥會讓我保持在赤道上——也就是兩極之間——我不會有事。」   
  避免心理疾病需要保養(2)   
  春天到來時,她的精神好了起來。到了五月,她懷孕了,為了能當媽媽而感到興奮。但是她得知帝拔癲可能會造成胎兒脊柱裂縫,也對腦部發育有不良後果,她試圖停用,又擔心已經來不及了,於是情緒開始變得不穩定。沒多久,她寫信給我:「我陷入流產後的憂鬱和茫然。我想,能繼續服藥也算另一種好事。我努力不對這整件事憤怒或發脾氣,但有時候總覺得太不公平了。今天的奧斯汀是萬里無雲又涼爽的好天氣,為什麼我會這麼累。看,所有的事情——即使是對小小折磨的正常反應——都讓我擔心隨時可能陷入憂鬱症。我好像處在一種灰暗、污濁的迷霧中,頭痛和緊張讓我連哭泣都不能實現。」 
  十天後,她寫信說:「我穩定下來了——或許比我希望的還差一些,但還不至於到擔憂的程度。我換了醫生和藥——把帝拔癲換成癲通,還額外用一些金菩薩加強癲通的效果。金菩薩真的讓我好起來了。心理疾病對身體的傷害實在很大!我用過無數種藥,來治療我嚴重的憂鬱症。此外,我有奇怪的失憶症——只要過一小時,就記不起任何事情,憂鬱症太恐怖了——讓人覺得幾分鐘像一輩子。我好累,累得不願去想『好』的時候我是什麼樣子——對我來說,『好』是正常或可接受的狀況。」 
  幾天後,她又寫信來:「害羞使你無法讓朋友瞭解你深刻的人格——結果,我在過去八、九年交到的朋友大多不是深交。這使我更加寂寞,讓我覺得自己很愚蠢。例如,我剛剛打了電話給維吉尼亞州一個非常要好(而且很苛刻)的朋友,她要我解釋為什麼不去看她和她的小孩。這要怎麼說?我很樂意去拜訪她,但定時去精神科醫院太丟臉了。要是不會被發現的話,我很願意撒個謊。」 
  羅拉的生活一直受到疾病的阻礙,所有的生活受到限制。「例如約會:我照顧自己就很累了,沒辦法再去照顧別人的情緒。這種愛情不是很可怕嗎?病也讓我無法專心做事——任何工作都做不久,總是會中斷。誰會想聽你對新藥的希望呢?你要怎麼讓別人瞭解呢?在自己得這種病之前,有個好朋友得了憂鬱症。我假裝懂他的話,聽他說種種事情。從那以後我就知道了,憂鬱症者所說的,是完全不同的語言。」 
  後來的幾個月,她似乎在與她背後的什麼東西搏鬥。這段時間,我們開始慢慢瞭解對方。我得知她在十多歲時遭遇性騷擾,二十多歲時被強暴,兩件事都造成不可磨滅的影響。她二十六歲時結婚,第二年第一次憂鬱症發作。她的丈夫似乎無法忍受,而她得拚命喝酒才撐得過去。到了秋天,她變得有點癲狂,於是去看醫生,醫生說她只是太緊張,開了煩寧給她。後來她對我說:「癲狂把我的心封了起來,但我的身體遲鈍得嚇人。」 
  一個月過後,在他們家的聖誕夜派對裡,她狂暴地把蛋糕摔到丈夫身上,然後上樓把剩下的一整罐煩寧全吞了下去。丈夫將她送進急診室,並對主治醫師說他無法忍受了。她被轉入精神科醫院,在那裡度過聖誕節。出院回家時,有一大堆藥要服。「婚姻完蛋了,我們蹣跚地度過了後來的一年。第二年的聖誕節,我們跑去巴黎,晚餐時,我仔細看著他,心想:『我現在並沒有比一年前在醫院裡快樂多少。』她離開家,很快就認識了新男友,同時搬到奧斯汀與他同住。憂鬱症在那之後就比較規律了,至少之後一年是這樣。 
  1998年,羅拉在信中簡單地提到她「可怕的無力和焦慮」。到了十月中,羅拉開始消沉,她自己很清楚。「我尚未完全陷入憂鬱症,但是慢慢地每況愈下——我的意思是,我得愈來愈努力專注於手邊的工作。眼下我還沒完全憂鬱,但已開始沮喪。」 她開始談威博雋。「我開始痛恨那種與所有事物疏離的感覺,」她抱怨。之後不久,她開始整天躺在床上。藥物治療再度失效。她停止與身邊人聯絡,只關心她的狗。「當憂鬱症削弱了胃口和我對歡笑、性愛、食物的需要時,只有小狗才能給我真正的精神撫慰。」 
  十一月初,她說:「我現在只能泡澡,因為早上淋浴時的水澆在身上,讓我難受得不得了,而且在最近的日子裡,這好像是為暴躁的一天開啟了序幕。開車好像要使盡所有力氣,使用提款機,購物,所有日常不得不做的事,都讓我很累。」她租了《綠野仙蹤》來看,好分散注意力,「但是悲傷的地方讓我哭起來。」她失去胃口。「我今天嘗試吃點鮪魚,但那味道令我想吐,所以我只吃了點做給狗吃的米飯。」她抱怨連看醫生都讓她很煩。「我很難跟他好好地說心裡的話,因為我不想讓他難過。」 
  我和羅拉天天書信往來,我問她會不會覺得持續寫信很困難,她說:「關心別人是得到別人關心最簡單的方法。這也是一種觀察自己的好方法。我需要與別人分享沉淪的感覺。每次我寫下這些文字,就立刻覺察到我人生中的沉淪。到目前為止,我要強迫自己做些很瑣碎的事,試著評估自己的狀況有多嚴重——我真的陷入憂鬱了嗎?或者只是懶惰?這種焦慮是不是喝了太多咖啡或吃了太多抗郁劑造成的?這個自我評估的過程會讓我哭泣。讓別人困擾的是,除了陪在旁邊之外,他們幫不了什麼忙。我用回電子郵件來保持頭腦的清楚!」 一周後:「現在是早上十點,我今天被一個想法嚇壞了。我努力地嘗試。我好像很快就要號啕大哭,『沒事的,沒事的,』同時深呼吸。我的目標是保持在自我分析與自我毀滅之間。我就是覺得好像在消耗別人,包括你在內。我只能拚命要求別人,但沒有辦法回報。我覺得,穿上喜歡的衣服,梳好頭髮,身邊牽著小狗,這樣才有勇氣上街買點橘子汁。」   
  避免心理疾病需要保養(3)   
  就在感恩節前,她寫信道:「今天我看了老照片,看起來那好像是別人的生活。這就是藥物治療的代價啊。」但是她又很快振作起來。「今天我有一些快樂的時光,」她在當月最後一封信上說:「我還要更久的快樂,拜託,哪位好心人施捨一點吧。我在人群中可以不再感到害羞了。」 隔天她有點復發。「我本來覺得好些了,還希望開始做些美好的事情,但今天非常焦慮、著急、緊張。只是我依然抱持著希望,這有點幫助。」第二天變得更糟了。「我的情緒依然低落。早上覺得害怕,傍晚覺得極端無助。」她講述與男友走進公園的經歷。「他買了本辨識公園所有植物的小冊子。其中描述到一棵樹:『整顆樹都有致命毒性。』我想要去找到這棵樹,嚼它一兩片葉子,然後蜷縮在大石頭底下慢慢死去。我想念那個喜歡穿上泳裝的羅拉,她會躺在今天的陽光下,看著好藍、好藍的天空!惡魔把她從我的身體裡奪去,換進一個令人討厭的女孩!憂鬱症奪走了我對自己的愛。我感到灰心,充滿絕望,這是一種慢性死亡。同時我又努力地推開這沮喪的絆腳石。我現在知道為什麼大家說它『醜惡』了。」 
  但一周後她又明顯好多了。後來在二十四小時營業的超市裡,當店員為排在她前面的人結賬時,她突然失去控制。一種完全不符合她性格的暴怒衝上來,她大喊:「老天爺!這到底是『便利』商店還是熱狗攤?」丟下手上的汽水就走了。「就是這樣起起落落,我已經懶得再說、再想了。」當男友說他愛她時,她便大哭起來。第二天她覺得好多了,吃得比以前多一倍,還買了一雙襪子。她走進公園,突然有股衝動想要玩鞦韆。「雖然前一個禮拜都處於愈來愈深的焦慮感中,現在我卻想要玩鞦韆!你有了相反的感受:心中有一種輕飄飄的感覺,好像你正開車飛越山丘。只是做這麼簡單的事情都覺得好快樂,我開始覺得自己恢復了,有一種飄逸的感覺,好像輕鬆、幸福又回來了。我不指望開心太久,但這種沒有任何煩憂、沒有莫名其妙的負擔或悲傷的感受,非常強烈、真實和美好,我一度沒有想哭的衝動。我知道其他的感覺會再回來,但我想,今晚上帝和鞦韆賜給我一個暫時的解脫,提醒我要有希望和耐心,這是個好兆頭。」 十二月裡,鋰鹽對她造成負面的反應,讓她的皮膚乾燥得無法忍受。她降低鋰鹽的劑量,並開始服用紐若汀。這種藥似乎有了作用。「回到中心點,原有的中心點,感覺好真實。」她寫道。 
  第二年十月,我們終於見面了。當時她與母親在維吉尼亞州的瓦德福特港,那個位於華盛頓之外的美麗小鎮是她長大的地方。當時我非常喜歡她,迫不及待想要見到她。我乘火車抵達時,她和她的朋友華特在火車站接我。她是個苗條的金髮美女。但是與家人在一起的時候,勾起了太多回憶,使她很不舒服,焦慮到說不出話來。她用細微沙啞的聲音為自己的狀況道歉。看得出來她是花了很大的力氣。她說她整個星期都很消沉。我問我的到來是否增加了她的緊張,她保證說沒有。我們共進午餐,她點了蠔。但她吃得很費力,手抖得很厲害,想要撬開殼的時候,不小心把醬汁濺了一身。她無法一邊說話一邊對付蠔,所以華特跟我聊天。他說羅拉這一周來每況愈下,她低聲地同意。這時候她決定放棄吃蠔,全神貫注地喝白酒。我非常驚訝,雖然她事前說過自己的不良境況了,但我還是無法接受她那種一切努力皆是徒勞的神情。 
  我們同坐一輛車,華特下車後由我接著開車,羅拉顫抖得無法開車。回到家裡,她母親看來也憂心忡忡。羅拉和我斷斷續續地交談,她好像是站在很遠的地方講話。我們看照片的時候,她突然呆住了。我從來沒見過或想像過這種畫面。她告訴我照片中誰是誰,然後開始重複說過的話:「那是嬌拉汀。」然後又說一次:「那是嬌拉汀。」每次都把音節拖長。她面部肌肉變得僵硬,好像張嘴說話有困難。我叫來她母親和她的兄弟麥可。麥可把手放在羅拉的肩膀上說:「沒事的,羅拉。沒事。」我們最後把她扶上樓,她依然重複說著:「那是嬌拉汀。」她母親幫她換下沾到醬汁的衣服,扶她上床,然後坐在旁邊撫摸她的手。這場會面和我預期的完全不同。 
  後來我知道,她服用的部分藥劑的副作用使她發作,藥物確實是她那天下午怪異、僵硬、說不出話、極度焦慮的原因。當天晚上,她經歷了最嚴重的一次發作——「我的靈魂、我愛的那個我,失去了所有的色彩,我只是個行屍走肉」。她很快就採用新的療法。聖誕節之後,她開始恢復了,情形開始好轉,2000年3月,她又再度發作。「我好害怕,」她寫信告訴我:「又覺得好丟臉。如果你能告訴別人的好消息只是你不再抽搐了,這實在很可憐。」 六個月後,她又遭到那些症狀的襲擊。「我無法重拾人生,」她對我說:「我真害怕焦慮發作——今天我離家去上班,在自己的車上吐了。我回家換衣服,好進辦公室,所以遲到了,我跟公司的人說我發病了,但他們還是給我記了過。醫生要我服用煩寧,但那會讓我昏倒。我現在的生活就是如此不堪,未來的生活也是一樣,情緒大起大落,經受可怕的失憶。我還能繼續忍受這種生活嗎?」   
  回憶的真相   
  我還能忍受這種生活嗎?是啊,有誰受得了自己一直處在困境中?但到最後,大多數的人都可以忍受下去。這也許是進步。我們憶起過去的聲音,像亡者的聲音,呼應著歲月的流逝與無常。當悲傷的時候,我會想到過去的事情,往事歷歷而又清晰如昨:這些記憶永遠停留在我五歲開始到二十七歲母親過世的那段時間,她和我坐在廚房聊天;我二十五歲祖母過世那年前,她種的蝴蝶蘭開花的樣子;1980年在巴黎的那段時間,我與母親的朋友珊蒂在一起的情景,她想把她的綠色大草帽送給聖女貞德,珊蒂兩年後過世了;我的大叔唐和大姨貝蒂,和他們大櫥櫃裡的巧克力;我父親的堂妹海倫和艾倫、我嬸嬸桃樂絲,以及其他過世的人。我總是聽到亡者的聲音。每到夜晚,他們和過去的我就會來看我,一覺醒來,才意識到他們已不在我所處的世界,我感受到深深的沮喪,一種超越尋常悲傷的感受,有時候很接近憂鬱症的那種巨大的痛苦。而且,如果我想念他們,和與他們共處的時光,那麼,我應該知道,他們消失的愛就在生活中,在生命中。當我想要和他們一樣到那個世界,不想再苦苦地努力活著時,那是一種憂鬱嗎?或者,以自己無法忍受的方式活著,只是生命的一部分? 
  我發現往昔歲月的真相和時光流逝的現實,是人生不可思議的困境。屋子裡堆滿了我不敢讀的書、不敢聽的唱片和不敢看的照片,因為這些東西都與過去緊緊相連。當我碰到大學的朋友,盡量不談到太多大學的往事,因為那時候的我太快樂了——當時我不一定比現在過得好,但那時的快樂是種很特別的情感:那是一去永不復返的。燦爛的青春歲月令我煩惱。我老是會撞到舊日歡樂所築起的牆,面對過去的歡樂比面對過去的痛苦還困難。想到過去的痛苦,我知道那創傷後的壓力是一種劇烈的痛苦,但對我來說,過去的創傷已仁慈地離開了。但是過去的歡樂,卻在時時提醒你,與你擁有共同美好回憶的人已經不在世上,或者已不再是同樣的人:我發現這是最令我痛苦的。我對回憶的殘屑說:別讓我想起什麼。太多的歡樂和太多的痛苦,二者都很容易造成憂鬱。世上也有所謂歡樂後的壓力。最沉重的憂鬱來自於當下無法忘懷的,經過美化後的遺憾的過去。     
  第三章 治療   
  如何找到好的心理治療師(1)   
  醫療不只是醫生用知識治療病人;還教導病人學習正確的方法,改善自身發生的問題。 
  藥物可以讓你把痛苦放在更重要、更適合、更理智的地方。 
  「學習培養快樂」是我聽過最空洞的一句風涼話。運氣夠好才能接到快樂的露珠。 
  憂鬱症的療法主要可分兩種:一、談話治療——與治療師交談;二、生理治療——包括藥物治療和電擊或電氣痙攣療法。要統一社會心理學和精神藥理學對憂鬱症的看法不太容易,但卻是必要的,許多人認為治療法一定是二選一,這是十分危險的想法。藥物治療和精神治療不是互相對立,各自適用於特定的憂鬱症患者,而應該互相協調合作,依病人不同的情況而聯合或分開使用。整體治療的生理-心理模式仍然令我們無法捉摸。我並不打算誇大其所造成的後果。現在去看病的時候,醫生常會先告訴你憂鬱症的成因(最常說的是血清素過低或童年的創傷),然後告訴你該用哪種治療法,好像是二者有邏輯關係一樣,但實際上卻是胡扯。匹茲堡大學的艾倫·弗蘭克曾說:「我不認為心理的病因就要用社會心理學的方法來治療,也不認為生物學的病因就要用生物學的方法來治療。」要注意的是,借由心理療法而痊癒與借由藥物而治癒的病人,二者在生物學上所造成的改變——比如睡眠腦波圖——是一樣的。 
  傳統的精神科醫生認為,憂鬱是病人性格的一部分,並試圖改變病人的個性結構。而純粹的精神藥理學則把這種病症看成是外在因素造成的失調,矯治時不必在乎病人的其他性格特徵。人類學家魯曼曾撰文討論現代精神醫學門戶之見的危險:「精神科醫生應該要知道,這些方法都是在一個工具箱裡的工具,但卻被認為是領域不同、用途也不一樣的工具。」威廉·諾曼是職業精神分析師,必要時會開藥物給病人,他說:「精神科醫生,現在已不再愚蠢,而是變成無知。」——以前忽視生理,只注意情緒反應的醫師;現在卻忽視人類心靈,只注意腦部化學反應。精神動力治療和藥物治療之間的最大衝突點是道德觀。我們傾向於,該用交談治療的問題,就是你自己要想辦法克服的問題;該用藥物治療的問題,就不是你的責任,你不必盡任何努力。實際上,雖然只有極少的憂鬱症完全是患者自己的責任,但幾乎所有的憂鬱症都需要病人自己的努力才能治癒。只有願意自救的人,百憂解才能救他。給自己太大壓力,會使病情惡化,但若真的想好起來,還是得給自己起碼的壓力。藥物治療和心理治療都是必須的。不必責怪自己,但也不能放任自己。約翰·霍普金斯醫院的精神科醫生梅爾文·麥金尼斯提到:「意志、情緒和認知,三者的產生環環相扣,好像是生理的節奏。你的情緒可以影響、但不能凌駕於意志和認知。」 
  談話治療源於心理分析——而這種以儀式化的交心一點一點把危險思想引出來的方法,又源於教堂的告解。心理分析是一種運用技巧發掘童年創傷的治療方法,而童年創傷常是導致精神官能症的主因。這種方法要花很多時間—— 一般來說,每週要四至五小時——目的是要找出潛意識的心靈。現在許多人喜歡抨擊弗洛伊德和他所創的精神動力理論,但是,弗洛伊德的模型雖然不盡完美,仍是十分先進的。用魯曼的話來說,弗洛伊德的理論包含了「體會到人類的複雜和深度,嚴厲要求面對自我內心所排拒的事,重視人類生活的困境」。當我們在別人面前批評弗洛伊德的著作,責難他所表現的偏見,卻忽略了他著作中的基本真理和崇高的謙卑:我們時常不知人生的動機是什麼,被未知的事物所困惑。我們對自我衝動的瞭解只是一小塊碎片,對別人的瞭解更是少之又少。若我們只從弗洛伊德那裡借鑒這一點——我們可把動機稱之為「潛意識」或「大腦電路的不規律反應」——我們就有一點研究心理疾病的基礎了。 
  心理分析可用來解釋問題,但對解決問題無甚幫助。如果病人的目的是快速改變不良的情緒,那麼,把強大的心理分析過程用在這上面就錯了。每次聽到有人把心理分析用在改善憂鬱症上,我就覺得這好像是站在大海邊拿著機關鎗對迎面而來的潮水掃射。無論如何,從心理分析發展出的精神動力治療,還是扮演著重要的角色。不為人知的過去,若不經過仔細檢視,不大可能被發現並修補好,而心理分析的過程,總是能發現些什麼。最常見的談話治療學派,是病人對著醫生述說當下的心情與經驗。長久以來,說出憂鬱是治療憂鬱的最佳途徑。這種方法依然有用,「寫下來,」——維吉尼亞·伍爾芙在《這些年來》中說:「痛苦就會遠去。」 這是心理分析最常見的基本程序。醫生的工作是仔細聆聽病人訴說,探觸病人內心深處的動機,如此才能瞭解為何他會有這些反應。大部分精神動力治療法的原則是,發現問題的來源才能解決問題。然而,醫療不只是醫生用知識治療病人,還教導病人學習正確的方法,改善自身發生的問題。醫生也會作出客觀反應,讓病人能夠洞悉自己,改變自己的行為,改善生活品質。憂鬱症多半是孤獨所引起,好的心理醫生會幫助病人與外界環境重新建立聯繫,創建可減輕憂鬱之苦的環境。 
  有人堅信洞察情緒無助於治療。「誰會管動機和來由?」精神藥理學的領導者,哥倫比亞大學的唐諾·克萊因說:「沒人可以打倒弗洛伊德,因為沒有人可提出更好的關於內心衝突的理論。但重點是,我們已經有辦法治療這些病症了。」用哲學的角度來看病因,治療是對的,是醫藥救了我們,但我們也要注意病源。美國國家心理衛生研究院的史蒂文·海曼說:「像冠狀動脈疾病,我們不會只開張處方就了事。我們還會要求病人控制膽固醇,教他們運動方法和合理飲食,有時還有壓力管理。並不是只有心理疾病才要多管齊下。藥物療法與心理療法之爭非常可笑。二者都是經驗主義的問題。依我個人的看法,雙方應該攜手合作,因為採用藥物治療更能夠讓病人投入心理治療,理清心中的糾結。」艾倫·弗蘭克所主持的一連串研究顯示,在為病人擺脫憂鬱方面,心理治療的效果沒有藥物好,但在避免病症再度復發方面更為有效。雖然這方面的資料錯綜複雜,但從中可以看出,結合藥物和心理治療的效果比單用一種好。「這種治療策略可避免再度陷入憂鬱症,」她說:「我不知道將二者結合的治療方法未來還有多少發展空間,這令人擔憂。」布朗大學心理學系的馬丁·凱勒曾參與一個多校聯合的團隊,他在最近的憂鬱症者研究中發現,只用藥物的病人中,感覺有明顯改善的不到一半;只用認知行為治療的人之中,明顯改善的也不到一半;而二者合用的則有超過八成的人有明顯改善。哥倫比亞大學的羅伯·克裡茲曼憤怒地說:「百憂解不是用來避免和病人交流的,而是用來深入瞭解病人的。」魯曼也這麼寫道:「醫生受訓練的目的是觀察和瞭解病人,但他們做的事卻只是丟給病人一根藥物做的『棒棒糖』,然後就什麼也不管。」   
  如何找到好的心理治療師(2)   
  當你不幸落入憂鬱的深淵,你自然而然想要瞭解患病的原因,即使已脫離憂鬱,仍然想知道究竟。藥物僅僅改變某些症狀,並不等同於治療。問題和問題背後的真相都需要密切注意。也許在醫藥發達的未來,藥物可以治好更多人,整體的國民健康狀況會大大提升。但若因此就把談話治療拋諸腦後,卻是非常危險的。心理治療可以讓一個人明白,藥物在幫他重建新的自我,並接受原來的自我已在崩潰時失去的事實。你需要在憂鬱最嚴重的時候浴火重生,需要學習避免再度陷落的方法。你要以不同的方式過日子。「無論在什麼環境下,要讓你的生活、睡眠、飲食、運動變得規律化不太容易,」美國國家心理衛生研究院的諾曼·羅森泰提到:「想像一下你在憂鬱時,要做這些事有多難!你需要一位治療師,就像需要一張沙發一樣,可以讓你盡量規律地進行日常生活。憂鬱是一種疾病,不是生活方式,你得想辦法克服。」「藥物治的是憂鬱症,」我的治療師曾說:「而我治的是憂鬱症患者。」什麼事可以讓你冷靜下來?什麼會使症狀惡化?從藥物的觀點來看,因親人過世所造成的憂鬱,和不斷失戀造成的憂鬱,二者沒什麼差別。雖然前者產生的極端反應比後者合乎人情,但從臨床經驗來看,幾乎完全相同。就像約翰·霍普金斯醫院的臨床醫生席維亞·辛普森說的:「如果看起來是憂鬱症,那就當成憂鬱症來治。」 
  當我第二次精神崩潰前,我中斷了心理分析治療,大家都力勸我再找一位新的治療師。找新的治療師是件煩人又討厭的事情,但在陷於重度憂鬱之苦時才做這件事,結果會更糟。好的治療師很難找到,我在六周內換了十一位治療師。每換一位,我都要把自己的苦惱從頭到尾講一遍,講到最後,好像我是在說別人的故事。有些治療師看來滿有智慧,有些則脾氣古怪。一位女治療師把所有傢俱都用保鮮膜包得緊緊的,以防止被她那群小狗破壞,她還一直請我吃放在塑料盒裡,看似發霉的小魚餅乾。我離開時,一隻小狗在我的皮鞋上撒尿。有位男治療師給我的問診室地址是錯的(「哦?那是我以前的地址!」),還有一位說我沒什麼毛病,應該振作起來。有一位女治療師說她從不相信情緒,而一位男治療師則宣稱他除了情緒什麼都不相信。還有一位唯心論者;看病時一直在啃指甲的弗洛伊德信徒;榮格的信徒和自學成材的心理醫生……有個男治療師不停地打斷我的話,說我跟他一模一樣。有人在我拚命解釋後,依然搞不清楚狀況。「我們想做各種藥物與心理治療比較的研究,」史蒂文·海曼說:「但有人縱向比較過好的治療師和糟糕的治療師嗎?我們會是這方面研究的開路先鋒。」 
  我最後選擇了一位治療師,這令我十分愉快,因為這位治療師充滿智慧,我在他身上看到人性的光輝。選他的理由是他既聰明又誠懇。由於之前有過治療師打斷心理分析,又在我需要藥物時不准我吃藥等經驗,所以一開始,我仍保持著戒心,過了很久才完全信任他。他在混亂和危險的時刻仍保持冷靜。平時他很風趣,我通常很欣賞身邊那些有幽默感的人。我和我的精神科醫生合作良好。最令我佩服的是,他知道自己在做什麼,而且願意向病人伸出援手。之前換了十位治療師是值得的,不要找令你嫌惡的治療師,不管他的醫術有多好,只要你討厭他,就不會有效果。如果你覺得自己比醫生還聰明,並不一定是你錯:拿到精神病學或心理學學位,並不代表這個人是天才。選治療師要非常小心,許多人會耗費二十多分鐘挑喜歡的吹風機,或是向超級市場經理抱怨他最愛的罐頭番茄湯沒貨了,但找精神科醫師卻隨便得像找一般服務人員一樣,這實在令人不寒而慄。記清楚,你好歹是要把自己的精神交到這個人手上,而且別忘了,你要把自己都不清楚的事傾訴給這位醫生。「實在很難,」羅拉·安德森寫信告訴我:「你不知道他們是否真的瞭解你,而且在你頭腦最混亂的時候還要信任他們。還要他們也信任你,也同樣不容易。」 
  後來我的病情居然被精神科醫生控制住了,連午夜陷入愁苦時,也撐得下去,我能坐起來,不再哭泣。我用反話和出其不意的幽默跟治療我的人開玩笑。有時候,我會懷疑精神科醫生是不是真的相信我所說的感受,因為我發現自己的口氣十分超然。我猜他們一定會覺得,我藏在粗糙的面具下,居然只顯露這麼一點點真情,實在令人失望。我常常希望自己在問診室中誇大感情,我用很隨便的語氣迴避醫生。我從不覺得心理治療的場所是隱密之處,我覺得那裡實在是很不安全。僅僅是偶爾,我會稍稍流露出一點點本性,但也不是經由口述表現出來的。 
  一種檢驗精神科醫生是否稱職的方法,是觀察他檢視你時的態度。最初階段的檢查,重點是問對問題。我從未見識過可靠的一對一精神治療會談,我去過許多醫院的診療室,對待憂鬱症患者的方式之多樣令我感到訝異。大部分我所認識的好醫生會先要求病人講述自己的過去,然後很快就進入有條理的交談,從中探尋他們想要的訊息。進行有效的交談是臨床醫生最重要的技巧。約翰·霍普金斯醫院的臨床醫生西維雅·辛普森,曾與一位剛試圖自殺的新病人面談了十分鐘,就確認她有躁鬱症。而這位女病患之前的精神科醫生為她治療了五年,一直都沒發現這麼簡單的事實,開了抗郁劑的處方卻沒有情緒穩定劑——這種療法一般認為並不適合雙極性情感型精神疾患,她因而產生混亂的焦慮狀態。我問辛普森後來的情形,她說:「花了好幾年持續的努力,才進入談話治療。」後來,我參與一項由哈林醫院精神科主任亨利·麥克提斯所指導的,與意外淪為遊民者的訪談。他在二十分鐘的訪談中,花了至少十分鐘來得到患者詳盡的過去居住的歷史。我最後問他為什麼要這麼努力地追查這些事情,他說:「曾長久居住於固定處所的人,因環境問題而流離失所是暫時的,但他們可以過規律的生活,基本上,這種人需要社會協助。習慣於過流浪生活,或一直在流浪,或想不起自己住在哪裡的人,可能有嚴重的潛在不滿,他們基本上都需要精神科醫生的協助。」我比較幸運,有不錯的保險為我支付每週一次精神科醫生和每月一次的精神科藥物學者的看診費用。許多保健機構對藥物治療比較精明,相對而言,也就是傾向用便宜的藥。他們對談話治療和入院治療卻不太計較,但這卻要花更長的時間,而其所費不菲。   
  關於談話治療的效果(1)   
  談話治療中,有兩種治療憂鬱症的方法效果最好,分別是認知行為療法和人際療法。認知行為療法是一種精神動力治療——以現在及童年時期對外來事件之情緒與精神反應為基礎——特別注重客觀性。這種治療系統是由賓州大學的亞倫·貝克所建立,如今已傳遍美國和許多西歐國家。貝克認為,轉換思考的方向和角度,可以改變一個人的性格——貝克的同行稱這個過程為「學習樂觀」。他相信憂鬱是錯誤想法所導致,借由矯正負面的思考,病人的心理健康就會有所改善。認知行為療法教導的是客觀。 
  治療師一開始先協助病人列一張「人生歷程資料」的清單,記下使病人走到眼前狀況的一連串過程。然後治療師將病人對問題的反應做成圖表,藉以鑒別過度反應的特殊情況。病人要學會瞭解為何某些事件會特別令人憂鬱,並試著讓自己從不適當的反應中解放出來。認知行為療法先是微觀分析,後是宏觀,病人要學會消除自身的「反射思考」。心情不是對外在世界的直接反應:外在事件影響我們的認知,而認知接著影響心情。如果病人可以改變認知,那就能隨之改變情緒狀態。例如說,病人可以把她的丈夫專注投入工作,看成是應職場需要而產生的合理反應,而不是斷然地抗拒。之後,她就可以察覺她的反射思考(認為自己是討人厭的黃臉婆)如何導致負面的情緒(自責),然後發現負面情緒如何造成憂鬱。這個循環一旦打破了,病人就能達到某種程度的自制。病人要學習區分事實和她對事實的反應之間的差別。 
  認知行為療法依明確的規則運作。治療師規定一堆功課:將正面的經驗和負面的經驗各列一張清單是必要的工作,有時他們會畫成一張圖表。每次看診時,治療師會拿出一張計劃表,有條有理地一步步來,最後提出什麼是已完成的結論。面談時,治療師特別要避免提出事實和勸告。病人要找出每天快樂的時刻,治療師要有技巧地指導病人把愉悅視為生命的一部分。病人應該要對自己的認知有所警覺,在一旦陷入負面思考模式時及時打住,把思考轉到相對無害的方向。這些行動都被規劃成了練習題。認知行為療法教授病人自覺的技巧。 
  我從未試過認知行為療法,但上過一些這方面的課。和別人聊天時,如果心裡想笑,有時候你會想些傷心的事來壓抑笑意。當情人希望溫存,而你一點性慾都沒有的時候,你會把自己的思緒推到一個脫離現實的幻想世界,你的心理和身體的反應就會隨之離開現實,進入特定需要的情境。這就是認知療法的基本策略。如果你覺得從來沒人愛過你,人生一點意義都沒有,你必須轉個念頭,強迫自己想些美好的回憶,不管有多少。和自己的意志對抗不太容易,因為你除了意志本身之外,沒有其他武器。只要想想愉快的事,溫馨、美好的思緒就可以壓制悲傷。努力去想你不願想的事,從某些方面來看,這有點自欺欺人,但是很有用。把和傷痛有關的事趕出內心;把它們擋在意識的門外;將狠心的情人、可惡的老闆和奸詐的朋友全鎖在外頭。這很有用。我知道什麼思緒和事情可以讓我陷進去,我逐漸培養對它們的警覺心。例如,我想起曾愛過的人,感受到感情空虛的痛苦,然後就知道我必須從這些思緒中抽身而出,試著不要聯想到太多與情人曾有過的快樂回憶,還有長久以來以感官的形式而存在的快樂回憶。上床睡覺時,服一顆安眠藥比讓我的思緒在傷心的往事中亂竄好得多。就像醫生要精神分裂者不要在意耳邊的聲音一樣,我總是把這些影像刻意推到一邊。 
  我曾遇到一位納粹大屠殺的倖存者,她在集中營呆過一年多,所有親人都在她眼前死去。我問她如何面對過去,她說她一開始就知道,如果放縱自己想過去的事,早就瘋了,根本活不到現在。「我下定決心,」她說:「我只關注自己的頭髮,後來只要想到那段日子,心裡就去想頭髮。我思考自己怎麼洗頭,怎麼用手指梳頭,怎麼使自己的頭髮更有光澤。我每天花好幾個小時與頭皮屑奮戰。這樣,我就能藉著注意別的事來練習控制心思,心裡想的都是頭髮,於是以前曾發生的事不會再佔據腦海,讓我度過難關。」這就是認知行為療法讓人在嚴酷的環境中度過困境的原理。如果可以強迫自己把心思放在某個地方,你就得救了。 
  珍妮·班雪芙第一次來我家時,她的風範深深震懾了我。她是位卓越的律師,一直是爭取墮胎權的組織的領導者。無論從哪個方面來看,她都是令人印象深刻的人物——眼光銳利、口齒清晰、魅力十足、幽默風趣、待人謙虛。她問問題時的目光,好像可以看穿你的心。她冷靜沉穩地提到憂鬱症曾讓她陷進難以想像的低落。「我的成就像馬甲內衣裡的軟骨架,全靠它們,我才挺得住。若沒有過去的成就,我早癱在地上了。」她說:「許多時候,我不知道是誰或什麼東西支撐著我,但我知道,那是我最後的一層保護。」 治療師與她做了大量的行為功課,治好她的恐懼症。「嗯,坐飛機好像最可怕,」她說:「所以他帶我上飛機,觀察我。我老覺得會碰到畢業以後就沒見過面的同學,而我身邊卻坐著上衣開了線的胖男人,我得解釋:『這位是我的行為治療師,我們正在練習搭飛機。』但我不得不承認,這招蠻有效的,完全克服了我以前揮之不去的憂慮,我解決了這個問題。現在我再坐飛機都不會感到焦慮。」   
  關於談話治療的效果(2)   
  現在,認知行為療法已廣為使用,它看來對憂鬱症很有幫助。而人際療法也有顯著效果,這種方法是由康乃爾大學的傑瑞·克勒曼和他的妻子,哥倫比亞大學的蜜爾娜·魏茨曼所創。人際療法專注於當下日常的現實生活。這種方法並不著力在建立整個人的過去歷史,只處理現在的問題。它不是用來讓病人變得更有洞察力,而是教病人如何發揮自己。這種快速療法的適用範圍和效果有限。它的前提假設是:憂鬱症者是因生活中的某些壓力而引發或促成憂鬱,可借由精心設計一套與他人的互動方案來消除。治療分兩個階段,在第一個階段,病人要學著弄清楚他的憂鬱是外來的苦惱,是心理失調的警告訊號,要找出、指明病人的所有症狀。他要承認自己是病人,認同讓病情好轉的治療過程。讓病人做出目前人際關係的一覽表,治療師則從中指出,病人從誰那裡能得到什麼,想得到什麼。治療師與病人一同探索能夠找出他生命所需的最佳策略。問題分列為四類:悲傷的事、好友與家人之間的角色差異(例如,你的付出和期待的回報、個人在職場生活中的壓力變化狀況;例如,離婚或失業以及孤獨。)治療師和病人設定幾個可完成的目標和完成目標的時間。人際療法規律、清楚地規劃出你的人生,使你早日走出困境。 
  要注意的是,憂鬱時,不要壓抑所有的感情。避免激烈的爭辯或憤怒的衝動也很重要。你得小心,不要讓自己有破壞性的情緒行為出現。人們會原諒你,但最好不要把事情搞到需要別人原諒的地步。憂鬱時,你需要別人的愛,但憂鬱症會破壞別人對你的愛。憂鬱的人會拿釘子扎破自己的救生筏。剛擺脫第三次崩潰的時候,我和父親共進晚餐,他說了些令我不舒服的話。我深呼吸幾次,意味深長地停了一會兒,說:「我很抱歉,我保證以後不會再對你大吼,不會再受那些事影響,我為之前的行為道歉。」聽來很傷感,但理性看待問題,的確會讓事情大大改觀。一位快人快語的朋友曾對我說:「看一小時病要花掉兩百元,希望我的精神科醫生真的能改變我的現狀,讓我和我的家庭好好過日子。」很不幸,事情沒這麼簡單。 
  雖然認知行為療法和人際療法有相當顯著的效果,但無論是哪種療法,效果和醫生的好壞都有直接關係,挑醫生比挑療法重要得多。與你溝通良好的人,在任何環境下和你交談,都會對你有很大的幫助;和你溝通不佳的人,不管他的技術多老到,方法多先進,都不會有什麼好處。最重要的是他的智慧和洞察力,而檢視的形式和他使用的檢視方法倒在其次。在一項發表於1979年的重要研究中,研究者指出,只要符合某些條件,任何形式的療法都會有效果:治療者和病人都有信心;病人相信治療者的醫術;病人敬愛治療者;治療者有能力與病人建立良好關係。研究者選擇了深入瞭解人性的英語文學教授作為治療者,發現在通常情況下,文學教授對病人的幫助和治療師不相上下。   
  性慾降低(1)   
  有些人服用選擇性血清素重吸收抑制劑型藥劑會感到反胃,偶爾還會發生頭痛、疲倦、失眠和嗜睡的現象,但這類型藥劑最主要的副作用是性慾降低。「當我服了百憂解,」一位憂鬱症的朋友布萊恩·戴馬托對我說:「如果珍妮佛·洛佩茲(著名性感女星)只穿著薄紗來到面前,我只會請她幫忙整理檔案。」 三環抗郁劑和單胺氧化□抑制劑也會對性能力產生負作用,這兩種藥在二十世紀八十年代末期是市場主流,由於多用在憂鬱症狀較嚴重的情況,相較之下,影響性功能的副作用不明顯,所以關於它們會降低性慾的問題,並不如選擇性血清素重吸收抑制劑型藥劑那麼受到廣泛注意。在百憂解剛面世時,提到百憂解會影響性能力的報告很少。當病人開始指出有性問題,其後就湧出一大堆關於這類爭議的研究。維吉尼亞大學的安妮塔·克萊頓把性經驗分成四階段:慾望、衝動、高潮、解決。抗郁劑對這四個階段都會造成影響。性慾降低減少了慾望,性刺激降低減少了衝動,因陽萎或陰道不潤滑而減少生殖器的敏感度,高潮姍姍來遲,有些人完全不會有高潮。令人疑惑的是,這些反應沒有規則可循:昨天還一切順利,今天突然嚴重陽萎,非得要等到進行性行為時,才知道今天狀況如何。既然沒慾望,沒衝動,沒高潮,當然也談不上解決。 
  跟嚴重的憂鬱症比起來,性功能障礙的副作用似乎是微不足道。儘管如此,人們還是無法接受這個問題。我訪問的一位病人說,他在性交時完全沒有高潮,他還敘述了複雜的停藥過程,要停藥夠久,才能讓老婆懷孕。「要不是我知道停藥的後果會有多可怕,」他說:「我才不想再服藥。哦,我的性高潮——如果可以回來幾天有多好。我不知道我是不是再也永遠沒辦法和老婆一起到達高潮了。」當你剛走出憂鬱時,性缺陷還不像之前佔據心靈的東西那麼惱人,但是要克服難耐的痛,要付出失去性愉悅的代價——這對我來說實在是一筆糟糕的買賣。這問題也會讓人產生抗拒的念頭,可能是治療憂鬱症最大的障礙。連續接受六個月抗郁劑治療的病人不到百分之二十五,有相當大比例的是因為性與睡眠的副作用而停用。 
  性障礙的副作用一旦發生,對性的渴望就隨之而起,如此一來,魚水之歡可能會變成令人挫敗不安的事。為此承受精神壓力的人,可能會對性交產生反感,這使病情更加惡化。許多陽萎的男人受憂鬱症煎熬,若治好陽萎,可能會使病情好轉。如同克萊頓的發現,要先搞清楚,性問題是使人易患憂鬱症的潛在心理特質,還是憂鬱症所造成的結果(劇烈重度憂鬱的人之中,百分之九十九有性障礙),抑或是採用抗郁劑療法的後果,是很重要也很困難的。克萊頓特別強調,對病人不冒犯但仔細地詢問、檢查性問題,是必要的。 
  許多藥被人認為可用來對付抗郁劑的性障礙副作用:像血清素抗拒劑如Cyprohe Ptadione和Granisetron;a-2抗拒劑如Yohimbine和Trazodone;膽鹼促進劑:如Bethanechol;多巴胺加強藥如Bupropion、Amantadine和Bromocriptine;自體受體促進劑如Buspirone和Pindolol;興奮劑如安非他命、Methylphenidate和麻黃素;還有草藥如銀杏和左旋精胺酸。度個小假——通常大約三天——遠離藥物,偶爾會有不錯的效果。有時候換一種藥也可促進性慾。雖然以上方法沒有一種效果特別突出,但多少都有用,因人而異。本書中提到的某位女士曾有過恐怖的經驗,當她服用了包括迪西卷(Dexedrine)在內的一把藥後,她感受到一陣強烈的性慾,當時在辦公室內開例行會議,這令她身體非常不適。事情甚至糟糕到,她違背本性,和數位陌生男子在電梯裡做愛。「我在八樓和十四樓之間做了三次,」她告訴我:「我乾脆不穿內褲,因為要脫下來太花時間了。那些男人都覺得很驚訝——這令我很不舒服,我覺得他們在我身上找到了男人的自尊。但這種事不能再發生。基本上,我是極壓抑的白種盎格魯-撒克遜新教徒,也有點年紀了,實在不喜歡這樣。」把處方稍稍調整後,她才回到能夠控制性慾的程度。不幸的是,同樣的藥,用在另一位我認識的病人身上,卻一點用都沒有,她沮喪地告訴我:「就算是跟蒙哥馬利·克裡夫特(著名性格男星),關在一部停了四個小時的電梯裡,我都不會有一點高潮。」 
  注射睪丸激素可提高體內自由睪丸激素含量,對性障礙有些效果,但是不太容易控制,效果也不是很明顯。偉哥帶來一線希望,這種藥的生理與心理的效果,似乎可以影響克萊頓說的三個階段,唯一的缺點是,它無法刺激性慾。它可以輔助人建立性互動的信心,並讓人放鬆心情,如此可以間接促進性慾。人們還把希望寄托在目前正在研發的多巴胺加強劑上,因為多巴胺可能與性慾有緊密的關聯。若定期服用偉哥,還可恢復男性在夜間勃起的能力,這也是抗郁劑會削弱的作用,這樣也會對性慾產生正面的效果。有人建議,服用抗郁劑的男人,即使不是每次服用都要做愛,也該每晚都服用偉哥作為治療的一種方法。偉哥也是快速而有效的抗郁劑,旺盛的性能力對振作精神的作用幾乎無藥可比。哈佛大學的安德魯·尼朗伯和俄克拉荷馬大學的茱莉亞·沃那克兩人的研究都指出,偉哥雖然在正式用途上不是為女人做的,但似乎對促進女性性慾和高潮的產生也有正面的效果。部分是因為它可以使陰蒂充血膨脹。荷爾蒙療法也可治療女性的性障礙。提高體內動情激素的含量可改善心情,動情激素突然降低會破壞心情。女性在經期,動情激素會減少百分之八十,對情緒造成顯著的影響。女性的動情激素過低會引發各種疾病,沃那克強調,偉哥只有在動情激素分泌正常時才會有效果。雖然女性體內不能有太多睪丸激素,否則會變得多毛和有攻擊性,但睪丸激素是促進女性性慾的必要物質,使其保持在一定水準是十分必要的。   
  性慾降低(2)   
  三環抗郁劑作用在數個神經傳導物質系統上,包括乙□膽鹼、血清素、正腎上腺素和多巴胺。三環抗郁劑對嚴重或妄想型憂鬱症特別有用。抑制乙□膽鹼會帶來許多不良的副作用,包括嘴乾、眼澀和便秘。三環抗郁劑也有一定的鎮靜作用。雙極性情感型精神疾患的病人若服用三環抗郁劑容易造成癲狂,所以開這種藥得特別小心。選擇性血清素重吸收抑制劑型藥和Bupropion也會引發癲狂,但很少發生。 
  若是伴隨著生理症狀的憂鬱症,如疼痛、精神萎靡和睡眠不穩,單胺氧化□抑制劑特別有效。這種藥會抑制分解腎上腺素和血清素的酵素,借此提高這兩種物質的含量。單胺氧化□抑制劑是不錯的藥,但副作用也不少。服用這種藥的病人要避免食用會造成不良交互作用的食物。這種藥也會影響身體機能。有位我訪問過的病人用了單胺氧化□抑制劑會完全無法小便:「我每次想尿尿時都得跑一趟醫院,很麻煩。」   
  電氣痙攣療法(1)   
  在憂鬱症的身體療法中,電氣痙攣法是最有用的方法同時也是研究最不明確的一種。抗郁劑會發揮療效的機率約有百分之五十,最多也只能再高一點,而電氣痙攣療法有顯著效果的機率則有百分之七十五至九十。在接受電氣痙攣療法而得到改善的病人中,有一半在治療後一年裡仍然覺得狀態良好,但另一半人需要繼續接受電擊,或是定時電擊。電氣痙攣療法作用很快,許多人在接受一次電氣痙攣療法後的數天內,就會有很大的進展——與漫長、緩慢的藥物治療過程相比,這種令人震撼的效果顯然有極大的吸引力。電氣痙攣療法對有嚴重自殺傾向的人——不斷傷害自己、會危害性命的緊急狀況——特別合適,因為它的療效迅速,效果卓著,也可用在孕婦、患病者和老人,因為相比藥物療法,電療法沒有全身性副作用或藥物交互影響等問題。 
  經過一些例行的血液測量、心電圖,通常還有胸部X光和一些有關麻醉的檢查,被認定可接受電氣痙攣療法的病人,要簽下一份同意書,這份同意書也要出示給家屬。 
  進行治療的前一天,病人要禁食,改用靜脈注射。病人在當天早上送入電氣痙攣療法治療室,監視器材和治療器材用膠粘在太陽穴上,然後開始進行。電擊器可能是只對大腦有問題的那一側施行電擊——這是醫生常用的最初步驟,通常是對右腦——或者兩側都施行。單側電擊的副作用較少,最近的研究顯示,對單側進行較重的電擊治療,比雙側的效果好。負責施行的醫生還要選擇波形,正弦波電擊的刺激效果持續較久,短脈衝三角波的副作用較少。醫生會施用靜脈注射短效型全身麻醉劑,讓病人失去意識十分鐘,同時也會注射肌肉鬆弛劑以防止肌肉痙攣(病人於治療中唯一會有的動作是腳趾輕微抽動,不像上世紀五十年代的電氣痙攣療法,會讓人猛烈扭動,傷到自己)。病人身上接著腦波儀和心電圖儀,對腦波和心臟全程掃瞄。然後進行一秒鐘的電擊,通常會使大腦的頂部暫時痙攣約三十秒——足以改變大腦的生化反應,但還不致灼傷大腦灰質。電擊的能量約有二百焦耳,等同於點亮二百瓦燈泡的電能。大部分能量會被軟組織和頭骨吸收,只有少量電能會到達腦部。在十至十五分鐘之內,病人會在恢復室中醒來。大多數人會在六周內接受十到十二次電氣痙攣療法。現在有愈來愈多的電氣痙攣療法是在門診施行。 
  作家馬大·曼寧曾在《暗潮下》這本美麗又有趣的令人驚訝的書中,敘述了她的憂鬱症和電氣痙攣療法。她現在服用威博雋、少量鋰鹽、一些帝拔癲、konopin和樂復得,使病情穩定——「乍看之下,好像手裡捧著一把彩虹,」她打趣說:「我是個沒有截止日期的科學實驗計劃。」 在憂鬱症最嚴重時,她曾有過強烈又漫長的電氣痙攣療法經驗。她是在準備到槍械店買槍了結自己的那天跑去求診。「我不想死,因為我愛自己;我想死,因為我討厭自己,不願再繼續受苦。我每天都把耳朵貼在女兒的浴室門上偷聽她唱歌——她十一歲,洗澡時總喜歡唱歌——那是要我多活一天的懇求。我不害怕任何事情,但是一想到若真的拿到槍,扣下扳機,這個孩子就永遠不會歌唱了,她會因我而沉默。就在那天,我去接受了電氣痙攣療法。這就好像是,我終於屈服於那個把我擊倒在地的人。我接受數周的治療——每次醒來都感到暈眩,想喝可樂,心想,今天又要靠止痛藥度日。」 
  電氣痙攣療法會造成短暫記憶的混亂,也會影響長期記憶。記憶混亂通常是暫時性的,但是有些病人會有永久性的記憶力喪失。我認識一位女律師,做了電氣痙攣療法之後,失去所有在法律學校的記憶。她想不起任何曾學過的東西,也忘了自己上過什麼學校,以及認識的同學。這是很極端又很少見的例子,但還是發生過。 
  根據一項研究,約一千件死亡案與電氣痙攣療法有關,多半是治療後發生的心臟問題。這些死亡案是正巧發生在電氣痙攣療法時,還是由電氣痙攣療法所造成?至今尚不明瞭。血壓會在電氣痙攣療法時明顯上升,但電氣痙攣療法應該不會造成生理上的損傷。理查·艾布拉姆斯曾寫過一本頗具影響力的關於電氣痙攣療法的書,他提到一位曾接受一千兩百五十次雙側電擊治療的病人,在她八十九歲過世時,大腦仍然十分完好。他寫道:「我們沒有證據——也不可能眼見為憑——可證明目前使用的電氣痙攣療法是否有可能造成腦部損傷。」許多短期的副作用——包括站不穩和暈眩——是由電氣痙攣療法時的麻醉所造成,而不是電氣痙攣療法本身。 
  電氣痙攣療法是背負污名最多的療法。「你會覺得弗蘭肯斯坦(Frankenstein,小說《科學怪人》中的科學家——譯者注)就在桌子那頭,」曼寧說:「大家都不想聽到這個,當你在做電氣痙攣療法時,沒有人給你一絲絲關懷,甚至家人都不願瞭解。」這種療法在人們的印象裡,會造成病人的精神創傷。「我知道它有效,」一位心理保健工作者說:「我見識過它的效用,但一想到我會失去小孩和家人的回憶——你知道,我父母過世了,我現在是單身,誰來幫你挖掘記憶?誰來喚醒你過去的回憶?誰會記得你在十五年前做小甜餅的秘方?這會讓我的憂鬱加深,更感到前途黯淡。回憶幫助我走過這些日子,回憶是過去曾有過的愛。」   
  電氣痙攣療法(2)   
  從另一方面來看,電氣痙攣療法的效果仍然有神奇的療效。「在以往,每喝一口水,我都覺得好累,」曼寧說:「治療後,我想,一般人都不會有這種感覺——好像你以前的日子都活在一個大玩笑裡。」 而且治療發生作用通常很快。「我不再像行屍走肉了,我的身子輕盈起來,接下來,我真的好想吃一個大漢堡,」曼寧說:「我有陣子覺得好像是被雷擊倒似地,但相對來說,倒也不壞。」 曼寧是少見的例子,許多接受電擊治療的人拒絕承認它的效用,若他們為短暫記憶衰退感到苦惱,或是生活重建比較緩慢,更是無法接受這種療法。我認識兩位在2000年初接受電氣痙攣療法治療的人,兩人都曾落入谷底——起不了床,或沒法穿衣服、老是精神不濟、對人生極度悲觀、不想吃東西、無法工作,而且常想自殺。兩人在幾個月裡先後做了電氣痙攣療法。第一位在治療後受嚴重的記憶喪失所苦——他之前是工程師,現在卻想不起電路的工作原理。第二位治療後又走入與以往沒什麼兩樣的陰霾,因為她依然要面對現實生活的問題。工程師的記憶力在三個月後恢復了,到了年底,他站起來,走了出去,回到工作崗位,而且表現不錯。他說這「大概是巧合」。第二位雖然堅稱治療無效,但還是進行第二次電氣痙攣療法。之後她開始恢復,到了秋天,她不但找到工作,還買了新公寓,交了男朋友。她本來還一直說電氣痙攣療法帶來的困擾比好處多,直到後來我提醒她,電氣痙攣療法讓她忘記了她以前的狀況有多糟。曼寧的書出版後,當她自己在閱讀的時候,正好碰到人們上街遊行反對「電氣洗腦」。美國已有許多州立法禁止電氣痙攣療法,這種治療方法常被濫用,它不是每個人都能用的,也不能輕率採用或未經病人同意即施行——但它的效果確實很好。 
  電氣痙攣療法為何有效?我們不知道。它可能會加強多巴胺的效果,也可能會影響所有神經傳導物質,它還會影響額葉皮層的新陳代謝。高頻電流可能會提高代謝率;低頻電流則會降低代謝率。當然,我們不清楚憂鬱症是否是代謝率過低造成的多種症狀之一,而躁鬱症是代謝率過高的症狀,或者,兩種憂鬱症和代謝失常是否都是大腦其他的變化所造成。 
  我決定不停止服藥,我不知道自己是不是上癮了,但我對藥物確實產生了依賴性:不吃藥,就會面臨症狀突然發作的危險。這使我的身體狀況很不穩定。我的體重超重,得了怪異的蕁麻疹,汗出得太多,我本來就不算好的記憶力,受到輕微的損害:話常說了一半就忘了。我頭痛得厲害,肌肉偶爾會抽筋。我的性慾時有時無,性能力起起伏伏。這不是理想狀況,但可以在我和憂鬱症之間建起一座厚厚的城牆。最近兩年無疑是我十年來最好的時候。我想自己未來會慢慢好起來。不久前,兩個朋友都因為突然的意外而過世,我感到劇烈的傷痛,但覺得還沒有脫離自己能掌控的範圍,只覺得哀傷幾乎是種滿足(我知道這聽起來不太好,但從某些自私的角度來看,倒也是事實)。 
  憂鬱對我們生活的世界有什麼作用,與抗郁劑要產生什麼功用,是不一樣的問題。焦慮專家詹姆斯·波蘭加說:「我們的身高比第二次世界大戰前高了八寸,而且更健康,活得更久。沒有人會抱怨這樣的變化。當不利的條件消失了,人們就能專心過日子,發現更多的東西,包括好的和壞的。」本書提到的人幾乎都會問我:「這些藥物不會讓你的生命變成一片空白嗎?」上面那句話正是對此問題的回應,我的回答是:「不會。」藥物可以讓你把痛苦放在更重要、更適合、更理智的地方。 
  「每人有一百二十億個神經細胞,」美國國家心理衛生研究院的生物精神醫學部部長羅勃·波斯特說:「每個神經細胞大約有一千到一萬個神經突觸,所有突觸都會快速改變。若能讓它們都按照某種方式運作,人們就可以永遠過著幸福快樂的日子——我們離這個目標還差得很遠、很遠。」 詹姆斯·波蘭加說:「雖然各方面已有顯著的進步,但我一直不認為這個世界的苦惱已經大幅降低,而且也不覺得可見的未來會很快達到可以接受的地步。目前沒有必要擔憂心靈控制的問題。」 
  「正常」是縈繞於每個憂鬱者心中的詞。憂鬱是正常的嗎?我在研究文章中讀到「正常」與「不正常」的症候群:藥物療法可讓憂鬱者「恢復正常」;在本書中提到的一個人對我說:「這些症狀第一次發作時,我覺得我瘋了。後來知道這只是臨床的憂鬱症,而且基本上是正常的,我大大鬆了一口氣。」當然,基本上它是正常的發瘋方式,憂鬱症是種心理疾病,身陷其中,你會錯亂得像瘋子,有些精神失常,迷迷糊糊、古里古怪。 
  我曾在倫敦的雞尾酒會中碰到一位熟人,向她提到我正在寫這本書。她說:「我得了恐怖的憂鬱症。」我問她做了什麼治療。「我不喜歡藥物治療的觀念,」她說:「我發現我的問題和壓力有關,所以決定去除生活中所有壓力的來源。」她扳著指頭數著:「我辭去工作。和男友分手,而且絕不再找下一個情人。我脫離室友,現在一個人住。我不去時間太晚的舞會。我搬到一個較小的地方,不再和大多數的朋友聯絡。我甚至放棄了化妝和時裝。」我瞪大眼睛看著她。「聽起來很糟糕,但是我快樂多了,而且不再像以前那樣擔驚受怕。」她看起來很自豪:「而且不用藥就辦到了。」   
  電氣痙攣療法(3)   
  我們這群人中,一位站在她旁邊的朋友抓住她的手臂,說:「簡直是瘋了,我從沒聽過這麼嚇人的事。你這樣過日子一定是瘋了。」 讓自己避免做任何瘋狂的事算不算瘋了?或是說,服藥好讓自己繼續忍受使你瘋狂的生活,算不算瘋了?我可以降低生活品質,少做點事情,少出門旅行,少認識朋友,不再寫關於憂鬱的書——或許做了這一切的改變,我就不再需要藥物治療了。我可以只活在自己可忍受的小圈子裡。這不是我首要考慮的方法,但的確是合理的選擇。活在憂鬱中,就好像和山羊共舞時保持平衡一樣——挑一個平衡感較好的舞伴絕對是聰明的選擇。但我過的生活,充滿了冒險和複雜的事,給予我極大的滿足感,我不願意放棄。我寧可服三倍的藥也不願少交一半朋友。「大學炸彈客」(指個性孤僻的美國教授Theodore Kaczvnski,曾在十八年內連續寄出炸彈郵包,炸死三人,傷及二十多人——譯者注)用來傳達反科技主義思想的手段是場災難,但是他對科技危害的看法卻很正確——他在一篇宣言中寫道:「想像一個社會,把人逼到極度不適的狀態,然後要他們吃藥,消除他們的痛苦。這是科幻小說嗎?事情已經發生了……事實上,抗郁劑是調整一個人內在狀況的手段,他要如此才能忍受這個社會,否則他根本就受不了。」   
  臨床憂鬱症--梅姬的故事(1)   
  我第一次見到憂鬱症患者梅姬·羅賓斯,根本看不出她患有憂鬱症,事實上,我根本沒注意到她。那是大學一年級的夏天,我和一群人住在家人夏天度假的房子裡,我的好友梅姬·羅賓斯也在其中。梅姬有精神失常症,當年春天崩潰,在醫院住了兩個星期。那時她似乎好了,不再講些像在圖書館地下室發現秘密、要偷偷坐火車逃到渥太華之類的瘋言瘋語,所以我們都認定她的精神已經正常。那年夏天的週末,她總是不說話,看來沉悶又神秘,好像信奉沉默是金的道理。奇怪的是,她沒有帶泳衣來——直到多年後,她才告訴我,若是不穿戴整齊,會覺得自己太過赤裸、脆弱、暴露。我們都快樂地玩水,輕佻又放肆。她身著長袖棉質洋裝蜷縮著坐在跳水台上,下巴靠在膝蓋上,看著我們嬉鬧。我們共有七個人,當時陽光普照,只有我母親悄悄地對我說,梅姬好像十分畏縮。我不知道梅姬心裡有多掙扎,完全不明白她多努力地在控制自己。她臉上一定有我沒發現的黑眼圈,從那次以後,我就知道應該注意觀察。我記得很清楚,我們不停地嘲笑她不下水、虛度歡樂時光。最後,她站起身走到跳水台邊,全身衣著整齊地一躍而下。我記得她在池裡游泳時,灰色的衣服緊貼在身上,然後濕淋淋地走回屋裡換上乾衣服,水滴在草坪上。幾個小時後,我發現她又在屋裡打盹。她晚餐沒吃多少東西,我猜她不喜歡牛排,或是想保持身材。在我的記憶中,那是個快樂的假期,而梅姬卻說那是她極其糟糕的經歷,這令我十分震驚。 
  十五年後,梅姬罹患了我見過最嚴重的憂鬱症。她的醫生糟得令人驚訝,說她服了十五年的鋰鹽,狀況很好,可以考慮停藥。醫生認為她的病已經好了,嚴重的躁鬱症已經被徹底趕出她的身體。她慢慢地降低劑量,感覺很好,體重減輕,手也不再顫抖了,梅姬已經恢復了一些原來的活力,甚至還第一次告訴我,說她一生最大的理想是當個最有名的女演員。然後她的心情開始每天都好到不像話,我們都問她會不會擔心自己太瘋狂了,但她向我們保證,說她這些年來從未如此好過。應該有人告訴她:感覺好,不見得是好事。她處於根本不健康的狀態。不到三個月,她斷定上帝給了她神諭,要她拯救世界。一位朋友出面幫忙,因為聯絡不到她的精神科醫生,於是找另外一位,要她繼續做藥物治療。接下來的幾個月,她陷落在憂鬱症裡。隔年夏天,她進入研究所。她打趣說:「研究所帶給我很多東西,譬如,讓我有足夠的時間、空間和貸款來多發作兩次。」 第二次發作時,她有輕微躁鬱症,後來又有輕度憂鬱症,到了第四次發作,她進入劇烈的全面癲狂,接著陷進無止境的憂鬱。我記得有一次梅姬在朋友的閣樓裡,緊緊蜷縮在沙發上,好像有人要用竹籤戳進她的指尖。我們不知道該怎麼辦,她好像完全不會說話了。後來終於聽到幾個字從她嘴裡鑽出來,但完全聽不見她說的內容。幸好她父母多年來早就把她的雙極性情感型精神疾患摸得一清二楚,當晚我們把她送到她父母的公寓裡。在那次事件之後的兩個月裡,在沒有人管她時,她可以縮在角落一連好幾天,一動也不動。我那時已經走出憂鬱了,想幫助她,但她沒辦法打電話,不想見客人,她父母也很清楚要留個空間讓她靜一靜。我覺得好像是在聯絡一個已過世的人。「我絕不要再經歷一次,「她曾說:「我會盡一切可能避免再度發生,我絕對要抗拒。」 
  梅姬現在好多了,正在服用帝拔癲、鋰鹽和威博雋,雖然手上一直有贊安諾,她已不需要長期服用。她停止很早就開始服用的konopin和克憂果。她一輩子都得服藥。「我需要學習謙卑地說:哦,也許有些決定繼續服藥的人和我一樣,無論如何,都不希望吃一輩子的藥。而他們還是吃了一輩子,藥救了他們。」她現在從事寫作和藝術創作,還有一個白天在雜誌社當編輯的工作。她不想接需要花更多力氣的工作。她希望有一些安全感和健康保險,以及一個不必引人注目的地方。當悶悶不樂時——或憤怒時——她會寫些詩,內容是關於一個改變自我的人,主角是她的化身,梅姬把她叫做「蘇西」。其中有些是描寫癲狂,有些是描寫憂鬱: 
  有人站在浴室裡, 
  盯著蘇西的眼睛。 
  有人像是在說著 
  蘇西不懂的話語。 
  某人活在鏡子裡 
  那臃腫的臉哭著,哭著。 
  蘇西頭昏腦脹。 
  蘇西牙齒鬆動。 
  蘇西手顫不穩 
  把玻璃塗滿泡沫。 
  蘇西在某年夏天練習打結。 
  蘇西不知道怎麼打絞繩結。 
  蘇西覺得有片紗掀起來了。 
  蘇西聽到有片紗破了。 
  於是,真實撒了謊,在眼前逼她接受, 
  荒涼與掙扎,覺悟與疲憊。 
  飢餓之苦是這麼地明顯, 
  那是所有人與生俱來的。 
  「我八歲的時候下了決心,」她跟我說:「我要做梅姬。記得是在學校的走廊想到,我對自己說:『你知道,我是梅姬。我一直都是我。這就是我,從現在開始,我就要做自己。我已經變成另一個人了,因為我甚至有點不記得自己的過去,但從現在開始,我要做自己。』我做到了。那就是我的認同感,現在我就是同一個人。回首過去,我心想:『哦,天啊,真不敢相信,我十七歲時幹了那麼傻的事。』但那是我做的。我不能和自己分開。」   
  臨床憂鬱症--梅姬的故事(2)   
  要經過躁鬱症的蹂躪才能重新獲得完整的自我,可見其巨大的力量。梅姬已經到了想從這種完整的自我解放出來的地步。陷入這樣恐怖的,幾乎是精神分裂的憂鬱症裡,她說:「我會躺在床上一遍又一遍地唱著:『花兒都到哪去了?』來分散注意力。我知道可以用些其他的藥,或是找誰來陪我睡,但我的病重到沒法思考這些。我不知道什麼事讓我這麼害怕,但我覺得我會為了這種焦慮而爆炸。我的情緒變得愈來愈低落,愈來愈消沉。我不斷變換服用的藥,還是一直陷落。我相信醫生,我一直相信自己最後會恢復正常。可是我沒法等,一分鐘也等不了。我要不停唱歌來壓住心裡的聲音:『你——你該死,你一文不值,你一無是處,你是個廢物。』那時我真的想過要自殺。以前我也曾經這麼想過,但現在是真的計劃這麼做。腦中時時湧現自己喪禮的畫面。和父母在一起的時候,腦海裡閃出自己穿著睡袍爬到屋頂邊緣的清楚畫面。通往屋頂的門有一個警鈴,我會取下警鈴,不過那沒什麼關係,我可以在別人趕來之前爬到屋頂邊,我不會冒失敗的風險。我取出那件待會要穿的睡袍,突然心裡殘存的理智跑出來提醒我,若這麼做,有多少人會傷心,我無法承擔浪費大家的時間來為我傷心的責任。我必須承認,自殺會害了大家。」 
  「我大概積攢了太多這方面的記憶,因為太無聊了,所以記不住。但我記得在父母公寓的那段時間和那糟糕的感覺。我還記得後來,我總是擔心錢的問題。我會睡著,然後又擔憂得醒過來,那種愁緒怎麼也趕不走。這種擔心其實沒什麼道理——那時我的經濟狀況沒有問題。我想的是,要是從現在開始一直到十年後,錢不夠怎麼辦?我心裡的恐懼和焦慮,與現實生活中真正的恐懼和焦慮之間沒有任何關聯。那不只是程度問題,本質也是完全不同的。老天,那時真是糟透了。最後,我終於有了找醫生的念頭,然後開始服用贊安諾。我服了大約半毫克,覺得好像有一隻巨人的手伸進來,手掌停在我的腰上,手指在我肩膀上,整隻手把我推進床裡,然後我就睡著了。我害怕會上癮,但醫生向我保證不會——絕不會到那種地步——還說,就算是上癮了,他可以等我病好一點再幫忙戒除。所以我想,好吧,別想那麼多,照著做就是了。」 
  「在憂鬱的灰色罩紗之下,你沒辦法思考,在惡劣的心情下看到的世界都蒙著一層污濁的灰色。那時你會覺得快樂的罩紗被掀走了,眼前才是真實世界。你會覺得一切真相都是會發生改變的,但你不知道自己還可以抓住什麼。若是能察覺到精神分裂的惡魔們的意圖,你就可以把它驅趕出去。但這對憂鬱的人來說是極困難的,因為我們會相信自己看到的才是真實。但真實會說謊。我看著自己,心想:『我離婚了。』這似乎是非常可怕的事情。當我可以思考的時候,想到『我離婚了!』就很高興,而且覺得自由了。只要能冷靜思考就可以幫你度過難關。一位朋友說:『事情不會永遠不變,你要試著記起來。就像現在的狀況,也不會永遠不變。』她的另一句話也很有幫助:『那是憂鬱症在說話,它透過你在說話。』 
  心理治療和藥物是最常見的憂鬱症療法,但另一種東西也幫助許多人克服病痛,那就是信仰。人類的意識是由生物學、心理學和神學三個層面來決定的。要討論信仰極為困難,因為會牽涉到未知的世界與許多人心中難以言述的事情。此外,現代的信仰傾向高度個人化。但是,宗教信仰是人們緩解憂鬱的主要方法之一,宗教可以解決無法回答的問題。宗教不能治好憂鬱症,的確,深陷憂鬱的時候,即使是最虔誠的人也會動搖信心或失去信心。但是,宗教可以對抗心中的失落,幫助人們熬過憂鬱症發作時期,給人活下去的理由。許多宗教教人們把吃苦看成是值得欽佩的事,在無助的時候,給予我們尊嚴與方向。認知療法和心理分析療法的許多目標,都要靠幾種主要宗教的基本信仰和信條才得以達成——注重自我之外的能量、尋找自尊、堅忍不拔與博愛寬容。信仰是偉大的天賜禮物,它讓許多人與世界建立親密的關係,並從中受益,而這種親密關係不受個人衝動左右,不過,上帝本身當然也是以陰晴不定而出名,人們常說命運無常,人算不如天算。希望是種偉大的預防藥,而信仰的本質就是提供希望。 
  用來克服憂鬱的人生信念,與宗教信仰一樣抽像而複雜。憂鬱症是全世界最邪惡的東西,但是它也是一種信念的來源。要戰勝憂鬱,找到自己,就是要證明你對未來還有懷抱希望的勇氣。我的成長環境中宗教的作用並不突出,但我發現很難不把人的起起落落看成是有外力介入的結果。這種感受太深刻了,很難不讓人想到上帝。     
  第四章 另類治療   
  運動和飲食的作用(1)   
  除了正規療法外,還有多得數不完的另類療法,到處都流傳著奇跡般的傳說。 
  信念是憂鬱症最好的解藥,信念本身比自己信任的療法更重要。 
  精神醫學和其他科學一樣,是會隨著潮流變化的學科,今年的重大發現,可能是明年的荒唐笑話。 
  「如果一種病要同時用一大堆方法來醫治,」安東·契訶夫曾這麼寫道:「那你大概可以確定,這種病是沒的救了。」憂鬱症的治療方法有許多種——除了正規療法外,還有多得數不完的另類療法。某些方法很奇妙,有時候在某種特定情形下非常有用。還有些療法則極為荒謬:就像一大櫃子皇帝的新衣。到處都流傳著奇跡般的傳說,人們以皈依新宗教式的狂喜敘述這些故事。會造成嚴重傷害的另類療法不多,頂多只是浪費錢,唯一真正的危險是抗拒有效的方法,反而接受旁門左道。我們可以從五花八門的另類療法中看出,人們面對難以治癒的精神疾病時,仍抱著一線希望。 
  我在發表關於憂鬱症的文章後,收到來自九個不同國家和幾乎全美各地的數百封信,讀者熱情地介紹各種另類療法。一位密西根州的女士寫道,多年以來嘗試了無數種藥物之後,她最後發現,真正的解決方法是「做些毛線活」。我回信問她做了什麼毛線活,她寄給我一張漂亮的照片,上面有她以七彩毛線編織的八十多隻一模一樣的小熊,以及一本自己出版的書,介紹簡單的編織技巧。一位蒙大拿州的女士抱怨:「其實你所說的那些問題,全都是慢性中毒所致。仔細看看週遭,你家裡是不是噴了殺蟲水?草坪是不是撒了除草劑?地板底下是不是碎木板?像威廉·斯泰倫(美國作家,著有《蘇菲的抉擇》——譯者注)和你這類作家都應該趕快檢查一下四周環境,把這些東西清除掉,我實在沒耐心再讀你們的憂鬱故事。」我不打算為威廉·斯泰倫辯護,他的地板說不定真的沾過橙劑(一種毒性極強的除草劑),但我的房子十年來慘遭水管改造和配線修護工程的折磨,裡裡外外都被看遍了,我敢說,我的地板下除了木骨架之外別無他物。還有一位讀者認為我是被補牙劑裡的汞所毒害(但我根本沒有補過牙)。某位阿布奎基市的匿名者說我的血糖太低。有人說若我有意學踢踏舞的話,可以義務幫我找老師。一位慕尼黑的男士想為我更換核糖核酸,我婉拒了他的好意。我最喜歡一位圖桑的女士的意見,她只簡單寫著:「何不搬離曼哈頓?」 
  加州大學伯克利分校心理學系的塞斯·羅勃斯有一個理論,有些憂鬱症和孤獨地起床有緊密的關聯,早上起床先看一個小時的電視談話節目,可能會有些幫助。他給病人一卷錄影帶,內容類似單機拍攝的脫口秀,螢幕上顯示出一個真實大小的人臉。病人每天起床先花一個鐘頭看錄影帶,後來有許多病人居然覺得自己好多了。其中一位病人跟我這麼說:「我從來不知道電視是我最好的朋友。」即使是用這種造作的方式,也能減輕孤獨感,達到振作精神的效果。 
  我一直覺得認識一位先生實在是「三生有幸」,我喜歡叫他「半吊子神秘主義者」。他寫信告訴我他教授的能量療法,經過長期的通信,我邀請他到家中示範。他非常樂意,完全出於一片好心,經過幾分鐘的討論後,我們開始進行。他要我把左手的拇指和中指扣在一起,成為一個「O」形,右手也照做,然後他要我把兩手的「O」串在一塊。接下來,他叫我吟誦幾段話,宣稱說,只要我講實話,我的手指會扣得很緊,他拉不開;但若說謊,我的手指就會沒力氣。各位看官或許可以想像我當時的不自在,我坐在自己的客廳裡,說著:「我恨我自己。」還讓一位身著淡藍色西裝的先生熱心地扯著我的雙手。要敘述這次演示的所有過程得花好幾頁,不過中間最精彩的地方是,當他開始對我詠唱,唱了一半卻忘了詞:「等一會兒,」他說,然後在公事包裡翻了半天,終於找到了:「你想要快樂,你就會快樂。」連這兩個句子都記不起來的人,肯定是個大笨蛋,我花了好些力氣才把這位「半吊子神秘主義者」請走。後來有幾位對能量療法反應比較好的病人告訴我,使用這套方法,可以達到自我滿足的效果。無論如何,我仍然保持懷疑的態度——但還是得承認,有些江湖術士的表演天分實在是太高了。 
  憂鬱症是一種有關精神與情緒的疾病,如果能使精神和情緒向正確的方向發展,就可以痊癒。老實說,我認為信念是憂鬱症最好的解藥,信念本身比自己信任的療法更重要。如果真的相信每天晚上花一個小時倒立可以減輕憂鬱的話,那麼這種不舒服的動作或許就可以給你極大的幫助。運動和飲食對改善情緒疾病,扮演著很重要的角色,我相信在適當的活動與營養條件下,病情可以得到一定程度的控制。 
  「我的病人都要從運動做起,」派恩惠尼精神科醫院的理查·福萊德曼說:「每個人都會因運動而振作起來。」我討厭運動,但只要一起床,我就會做點體操,只要還有力氣,我有時也會上健身房。為了擺脫憂鬱,做什麼都好,健身腳踏車和跑步機都不錯。感覺上,運動好像洗掉了我血液中的憂鬱成分,讓我更清爽。「原因很簡單,」冷泉港實驗室的總裁,也是最早發現DNA的人之一,詹姆斯·沃森說:「運動使人產生腦啡□。腦啡□是人體內的嗎啡,如果你在正常狀況,它會讓人覺得愉快,如果你心情很糟,它會讓你好一些。你要增加腦啡□分泌,讓它在體內流通——不論如何,腦啡□也是神經傳導物質的源頭,因此運動就是要提高神經傳導物質的分泌量。」此外,憂鬱會使身體沉重、鈍化,而沉重和鈍化又會加重憂鬱。如果持續保持身體的活動機能,心情就會逐漸好轉。當我陷入憂鬱時,最不想幹的事就是做一場激烈運動,毫無興趣,但一旦做完後,心情就會好一千倍。運動也會消除煩憂:神經的能量都用在仰臥起坐上頭,可抑制住沒來由的恐懼。   
  運動和飲食的作用(2)   
  你吃什麼就會變成什麼人,你是什麼人就會有什麼心情。憂鬱不會因為吃了某些食物而減輕,但絕對會因為不吃某些食物而造成憂鬱,你可以注意自己的飲食,某種程度上可以保護你不會再度陷入憂鬱。糖和碳水化合物似乎可以促進腦中對色氨酸的吸收,而色氨酸又可以提高血清素的含量。全穀類和貝類食物中含的維生素B6,是合成血清素的重要成分;缺乏維生素B6可能會造成憂鬱。憂鬱與膽固醇過低也有關。雖然未經實驗證明,但是吃一頓龍蝦和巧克力可能會顯著改善你的心理狀態。「二十一世紀強調的健康飲食,」沃森說:「卻可能是對心理健康不利的飲食。」多巴胺的合成也依賴維生素B族——尤其是葉酸(含於牛肝和西蘭花菜中)——以及鎂(含於鱈魚和小麥胚芽中)。憂鬱的人常缺乏鋅(含於牡蠣、萵筍、蘆筍、火雞肉和白蘿蔔)、維生素B3(含於雞蛋、酵母和禽肉)和鉻,這三種營養素已被用來治療憂鬱症。鋅的缺乏與產後憂鬱有極大的關聯,因為孕婦體內儲存的鋅在懷孕後期全都被胎兒吸收,增加鋅的吸收可改善情緒。一種與生活環境有關的理論提到,地中海沿岸的居民較少得憂鬱症,因為他們食用了許多魚油——含豐富維生素B族——提高了他們體內omega-3脂防酸的含量。在所有營養素中,omega-3脂肪酸與好心情有關的實驗證據最確鑿。 
  某些食物有可能防止憂鬱的發生,也有某些食物可能會造成憂鬱。「許多歐洲人對小麥過敏,許多美國人對玉米過敏,」《食物良醫》的作者維琪·艾吉森解釋說,食物過敏會引發憂鬱,有些尋常的物質變成大腦的毒素,使人陷入各種精神苦惱。」許多人身上出現的憂鬱症症狀,是腎上腺素耗竭症候群之一,這是攝取過多糖和碳水化合物的結果。「如果你的血糖值一直不穩定,整天忽高忽低,只靠著甜點和垃圾食物來應急,會造成睡眠問題。你不但沒法好好度過時光,也失去對他人的耐性和包容力。出現這種症候群的人,隨時都感到疲倦,他們失去了性慾,全身都不舒服。他們身體所承受的壓力是具有破壞力的。」有些人因而得了腸道疾患,造成發育不良。「得了憂鬱症的人傻得以為咖啡可以增強體力,」艾吉森說:「但事實上,咖啡會削弱體力,並且引發焦慮不安的反應。」當然,酒精也一樣,也會對身體造成相當的損害。「有時候,」艾吉森說:「憂鬱是身體在說話,警示你不要再濫用某些東西了,憂鬱是身體走下坡的證據。」 
  諾曼·羅森泰從南非移居到美國時,開始反覆地陷入冬季憂鬱,因而發現了「季節性憂鬱症」。許多人情緒隨著季節轉變,患上週期性冬季憂鬱,季節的變換——有位病人稱其為「夏與冬之間的交叉」——對所有人都不是好受的時候。季節性憂鬱症和討厭冷天氣的心情不同。羅森泰認為,人類天生就會對季節變換有反應,而人工光源和現代生活的壓力並不允許這種反應出現。當日照時間減少,許多人開始退縮,而外界要求他們不顧自己生理機能的暫時停擺,照常活動,就形成憂鬱的公式。如果你要一隻準備冬眠的熊,整個冬天都在馬戲團裡表演用後腳站立和跳舞,它會有什麼感覺?實驗證明,季節性憂鬱症受光照影響,光會使褪黑激素分泌量減低,因而影響神經傳導系統。光刺激下視丘,這部位是管制睡眠、進食、體溫、性慾等與精神有關的生理系統之所在。光照在視網膜,影響了血清素的合成。晴天日照提供的光量,大約是室內平均光量的三百倍。治療季節性憂鬱症的方法,一般是採用光照療法,以強得可怕的光照在身上。我發現光照療法會讓我有些頭暈,覺得眼睛在受罪,但有人喜愛光照療法,有些人還會帶上光照面罩或頭罩式光照箱。比一般戶外光線還明亮的光照療法,已證實可以提高腦部血清素含量。「一到秋天,你就會看到季節性憂鬱症的病人走進我們這裡,」羅森泰說:「他們就像一片片飄落的葉子一樣。然後我們開始用強光治療他們,使他們像鬱金香一樣重新盛開。」   
  眼動心身重建療法、按摩療法和拓展訓練   
  眼動心身重建治療法起源於1987年,用來治療創傷後壓力的疾患。此法乍聽並不高深,治療師用右手以不同的速度從右視野邊緣移動到左視野邊緣,以此刺激眼睛,進而刺激到其他部分。這種方法也可以變作另一種形式,是戴上一副耳機,聲音在兩耳間移動,還有第三種變化,兩手各握著一個震動器,二者交互震動著。醫療進行時,你會憶起造成心理創傷的過程,重新體驗一次當時的經歷,治療到最後,你就能放下創傷的回憶。許多治療法——例如,心理分析——都有漂亮的理論和不甚理想的療效,但眼動心身重建治療法的理論很淺顯,效果卻不錯。這種療法的醫師推測,它的作用是用快速的變化刺激左右腦,以此讓存於腦部一邊的記憶移動到另一邊。不知為何,有時候眼動心身重建治療法的振蕩刺激的確會產生意想不到的效果。 
  一位受過訓練的心理分析師,大衛·格蘭,如今改採眼動心身重建治療法治療病人,他說:「眼動心身重建治療法可以在六到十二個月內,讓病人達到以往療法五年也收不到的效果。這不是抽像的比較,而是以我的實際經驗,和不同療法的結果相比較得出的結論。它的作用是避開了自我問題,而是深刻、快速、直接地產生作用。不像感知法或心理分析法一樣是一種手段,眼動心身重建治療法是一種工具。你不能只做眼動心身重建治療法的治療師,你得先成為優秀的治療師,然後才能知道如何把眼動心身重建治療法融入治療中。這種方法是奇特的旁門左道,但我用了八年,對它有了瞭解,沒辦法再脫離它。不用它就是退步,回歸原始。我走出眼動心身重建治療法的治療室時,總是有點暈眩(一種舒服的暈眩),所學到的東西永不會忘記,而且豐富了我的精神與心靈。這是很有用的方法,我推薦採用。」 
  按摩是諸多方法中有用的一種,可以恢復被憂鬱症切斷的身心聯繫。我不認為我在謝多那的經驗對某些陷入重度憂鬱的人有什麼用處,但作為一種治療前的準備,倒是相當不錯。理論家羅傑·卡拉漢認為,我們應該先改變肉體系統,再改變化學系統,接下來才是神經生理系統,之後是感知系統。然而,一般的做法卻是相反的,先治療感知系統,接著是神經系統;他則是從肌肉的神秘反應開始做起。他有許多追隨者。雖然他的方法對我來說有些不解,但先從肉體下手的想法看來有它的道理。憂鬱是一種身體的苦痛,肉體的訓練可以使其好轉。 
  第二次世界大戰時,許多英國士兵在船艦上受到攻擊後落入海中,在大西洋上飄流了很長時間。存活下來的士兵,數量最多的不是較年輕的人,而是較有經驗的人,他們通常有著堅強的意志,可以超越身體的極限。教育學者科特·漢恩發現,這種堅毅是需要學習的,他所成立的拓展訓練,現在已是遍佈全世界的大型團體聯盟。拓展訓練試圖通過系統地面對大自然挑戰,來達到漢恩的目標:「我認為教育最主要的任務是確保保留下來這些特質:積極的好奇心、堅忍不拔的精神、不屈不撓地向目標努力、隨時合理地自製克己,以及最重要的——同情心。」 
  2000年夏天,我到颶風島拓展訓練學校開始一趟探險之旅。若是倒在憂鬱的椅子上,我根本不可能站起來參加拓展訓練;但在我陷入憂鬱之前參加,也許可以增強內心抵抗憂鬱的力量。訓練課程很嚴格,過程相當艱苦,但也很愉快,而且它讓我感覺到自己和大自然結為一體。那帶來一種安全感:想像自己處於永恆之地,是巨大的安慰。我們到海上划獨木舟,每天都安排很多有難度的訓練活動。 
  典型的一天是這樣,大約早上四點起床,跑一公里,再走到離海上約二十八尺的平台上,躍入寒冷的緬因州海水裡。接著拔營,把補給物資打包放到獨木舟上,然後抬起獨木舟—— 一艘兩人舟,約二十二尺長——放入海中。我們可能要破浪劃個五海里(每小時只能劃一海里多),直到抵達一個可以停下來吃早餐的地方。我們在那兒伸伸腰、烹煮食物、用餐。然後爬上船再劃五海里,抵達晚上歇息的地方。用完午餐之後,練習求生技巧,把舟弄翻,在水底鬆開固定自己身體的帶子,然後想辦法浮出水面,在海上把獨木舟扶正,再重新上船。最後一個個被分別帶到不同的過夜地點,每人分到一個睡袋、一瓶水、一張塑膠防水布和一條繩子。我運氣不錯,一路上都是陽光普照,即使下起雨雪,排定的節目依然不會改變。我們的老師非常厲害,是身體強健、富有智慧的大地之子。經過與自然原野的搏鬥,以及老師的教導,我們學到了一點點他們那樣的毅力。 
  有好幾次,我真希望自己沒參加這次訓練,覺得遠離舒適的生活來這裡找罪受,大概是發瘋的前兆,但我也覺得自己探觸到某種深刻的東西。這個訓練有幾分征服荒野世界的味道,雖然它是依靠玻璃纖維製成的獨木舟才辦到的。划槳和波浪拍打獨木舟的節奏,可以調整血液流進心臟的步伐,還有明亮的陽光彷彿褪去了我內心的悲傷。拓展訓練讓我想起許多精神分析的方法:它是一種自我流露的過程,把一個人的感官極限激發出來。由此看來,這正符合其創立者的目的。「若不探索自我,」漢恩延伸了尼采的看法,這樣寫道:「一個人依然可以保持自信,但這種自信是建立在無知上,一旦面對沉重的壓力就消失了。自我探索是克服一場大挑戰之後的產物,讓心靈指揮身體去做看來不可能完成的事,讓意志和勇氣為了某種理由而到達令人難以置信的極限—— 一個原則、一個繁重的任務、他人的性命。」也就是說,一個人必須在再度陷入憂鬱前,鍛煉自己的復原力,在它來襲之後,你就能從絕望中走出來——就好像我們每天運動保持身材一樣。我不建議用拓展訓練取代治療,但可當作輔助治療,非常有效,而且拓展訓練效果很完美,令人滿意。憂鬱斬斷了你生活的根,讓你無精打采,也會讓你處於輕飄飄的狀態,因為沒有東西可以把你拉回地上。拓展訓練是自我回歸自然之根的方法,最後訓練完成時,我心中充滿感動,感到驕傲和踏實。   
  克勞蒂亞·薇佛的故事(1)   
  在我認識的靠順勢療法而得到改善的人之中,克勞蒂亞·薇佛特別吸引我的注意。克勞蒂亞·薇佛的為人一向坦誠直率。有些性格圓滑的人會隨情勢改變自己,跟不同人說話,會隨時改變自己的風格,但克勞蒂亞·薇佛的個性似乎有幾分遲鈍和古怪,和她在一起時,你很清楚她的態度是什麼——並不是因為她缺乏禮貌,而是她根本不想隱藏本性,她在人前的舉止無可挑剔。她幾近挑釁似地表現出個性:你不接受她、不喜歡她,她不以為然;很多人覺得她很難相處,她也無所謂。一旦你開始瞭解她,就會發現她與眾不同的魅力。她的從容可說是一種忠實和正直。她是很有道德感的人。「我的確有不少怪癖,而且引以為傲,」她說:「因為若沒有這些怪癖,我不知道該怎麼活下去。我很古怪,也很固執。」 
  第一次遇到克勞蒂亞·薇佛時,她將近三十歲,正接受順勢療法作為全身治療的一部分,以控制她的過敏、消化問題和疹子,以及其他毛病,同時也在服用藥物和控制飲食。她隨身攜帶三十六隻藥瓶,裝著各種不同效果的藥片(她家裡則有五十個藥瓶)、藥膏和夜柔吠陀茶(古印度療法飲用的茶)。她按照一張複雜得可怕的表單來服用這些東西,某些場合要服整顆藥、磨碎一種藥混在另一種藥中、在某個部位塗抹某種藥膏。在六個月前,她曾一度把這些藥丟到一邊,包括所有從十六歲就開始斷斷續續依賴的藥,想試試其他的方式。停藥後,有時候會感到心情振奮,然後又開始低落。試了一陣子貫葉連翹,效果不好。順勢療法平息了她的災難,而且看來十分有效。 
  那位從未謀面的順勢療法醫師住在聖塔菲,她有位朋友在那兒接受治療,成果不錯。克勞蒂亞·薇佛每天打一或兩次電話給他,討論她的感覺,他則問她各種問題——例如:「你長舌苔嗎?」或「你的耳朵有沒有濕濕的?」——作為開藥的根據,通常一天六顆藥片。他認為,身體像個交響樂團,藥像調音叉。克勞蒂亞十分著迷於習慣性的活動,我想她被複雜的養生法說服了。她喜歡那堆藥瓶子、診療咨詢和企業式的程序。她喜歡談元素療法——硫磺、黃金、砒霜——以及更古怪的藥劑和化合物——顛茄、毒核果、墨魚汁。專注於治療法分散了她對疾病的注意力。她的醫師雖然無法改變精神大起大落的劇烈變化,但總是有辦法處理嚴重的狀況。 
  一直以來,克勞蒂亞時時關注自己的憂鬱症狀,對自己的情況瞭解得十分透徹。「當我憂鬱時,我幾乎想不起任何光明的事情。我腦中不斷縈繞著別人對我做的壞事,這種事我記得特別清楚,我會一連串回憶起經歷過的誤會、羞辱或困窘,那些事逐漸擴大,變得比真實狀況還糟。只要想起一件事,就會跟著想起十件事,然後又想起二十件事。我還為黑暗的事情著迷,像奧斯維辛(第二次世界大戰時,納粹所設的集中營,大批猶太人死於此處),或是墜機事件,而且我會一直想像自己是在那樣的狀況死掉。我的醫師通常都會指示我吃哪些藥,緩和我死於災難的妄想。 
  「我碰到過一大堆這樣的事情。這種體驗跟著我,到下個月就滿二十九年了。我的記憶隨著情緒而改變。某天我會告訴自己憂鬱有多恐怖,我的人生被搞得有多慘,然後,如果隔天情緒好像比較穩定了,我會覺得每件事看起來還不錯。我會試著回想快樂的時光,會找點事做,不讓自己開始不愉快的回憶,否則會讓我很快陷入憂鬱中。憂鬱的時候,我覺得自己做的每一件事都很丟臉。我不會想到,我只是一個平凡人,挫折是很正常的經歷。我做過很丟人的夢,即使在睡夢中,都沒法擺脫恐怖、沉重、苦悶的情緒和無望的人生。希望,是我第一個遺失的東西。」 
  雙親的僵硬態度令克勞蒂亞·薇佛十分痛苦:「他們要我像他們一樣快樂。」早在童年的時候,「我躲在自己的世界深處,覺得自己是異類,與別人格格不入。我覺得自己很渺小,一無是處,迷失在自己的思慮裡,幾乎看不到他人的存在。若是走到後院,我只會在那邊四處晃蕩,而不是看看花草。」 她的家人對這整件事「緊繃嘴唇」不動聲色。到了小學三年級,她開始畏懼身體接觸。「我討厭撫摸、擁抱或親吻,連家人也不行。在學校裡,整天都無精打采。記得老師曾對我說:『克勞蒂亞,抬起頭來。』沒有人在意這些事。我還記得上體育課時,會在電暖爐邊睡著。我痛恨上學,不覺得自己有什麼朋友。別人說的什麼話都可能會傷到我,深深地傷到我。記得六、七年級的時候,走在學校大廳裡,我誰都不理,什麼事都不關心。童年的記憶讓我十分痛苦,但是,我竟然為自己的特立獨行感到驕傲。憂鬱?我一向如此,只是過了一段時日才知道它叫『憂鬱』。我的父母很慈愛,但他們——或是說,他們那一代的父母中的大多數——從沒想過,自己的小孩會如此情緒失常。」 克勞蒂亞唯一快樂的事是騎馬,她非常有天分,父母為她買了一匹小馬。「騎馬給了我自信和喜悅,給我任何事物都沒有的一線光明。我很會騎馬,大家也注意到了,我愛那匹小馬。我們很投緣,像夥伴一樣,互相瞭解對方的心意,它好像知道我需要它,這帶我走出了愁雲慘霧。」 
  十年級時,她離家讀寄宿學校,因為和那裡的騎馬教練處不來,她放棄繼續在這項運動上的發展。她要父母賣掉那匹小馬,不再有騎它的興趣。寄宿學校的頭一學期,回想起來,她面臨了「心靈的疑問」:我到底為什麼會在這裡?我的目的是什麼?她對室友提出這些疑問,室友立刻向校方報告,斷章取義地轉述她的話。校方斷定克勞蒂亞有自毀傾向,即刻將她送回家中。「那實在丟臉透了,我覺得十分羞恥。我不願意再投入任何事情中,我痛苦地抗拒這一切。不管別人是否很快忘了這些事,我就是無法忘記。」   
  克勞蒂亞·薇佛的故事(2)   
  後來的一年,她在深深受創的情形下,開始用刀割傷自己——因為她苦於所謂「無聊透頂的另類厭食症」。她的玩法是切開小傷口,但不至於流血,然後把傷口掰開,讓血流出來。由於傷口很小,所以不引人注意。她認識學校中四、五個玩割皮遊戲的女生,「人數多到形成一個小團體。」割傷自己的行為持續發生,她到大學仍在割傷自己,快三十歲時,她還在割左手和腹部。「這並非是『用激烈手段引人注意』的行為,」她說:「你感覺到情緒的痛苦,希望甩開它。突然間,你看到一把刀,心想,哇!刀子看起來好鋒利,我想試試,如果放在手上稍用點力會怎麼樣……你開始受刀子吸引。」室友看到她割傷自己,好幾次向校方報告。「然後他們說我一定是想自殺,這種行為會讓我變成瘋子。我嚇得牙齒打顫,這件事讓我非常緊張。」她又被送回家,並要她去看心理醫生。心理醫生說她很正常,沒有問題,校方和她室友才是瘋了。「他發現我並沒有想自殺,只是想探測自己的極限,以及未來該走向何方。」幾天後,她回到學校,但此刻,她沒有安全感,並開始產生嚴重的憂鬱症狀。「我愈來愈疲憊,睡得愈來愈多,活動愈來愈少,愈來愈喜歡獨處——我極度不快樂,也不知向誰傾訴。」 
  不久,她開始一天睡十四小時。「我半夜起床,走進洗手間,開始讀書,大家都覺得我極為古怪。他們會來敲門,想知道我在裡面幹嘛。我說:『我只是讀書。』他們問:『為什麼要在這裡讀書?』我說:『我喜歡,不行嗎?』」 當年年底,她幾乎完全不吃一般的食物。「我一天吃個七至九條巧克力,因為那樣就夠了,這樣就不用去學生餐廳。若是到餐廳,大家會說:『你好嗎?』我根本不想回答這種問題。我繼續唸書,度過那一年,因為只要我一直現身,就不會被人注意。若是老躺在床上,校方會找父母來,我就得解釋,我應付不了眾人詭異的目光和自己脆弱的感覺。我甚至不想打電話告訴父母說我想回家,我覺得自己陷在那裡,如置身迷霧中,看不見五英尺外的東西——就算我媽就站在六英尺外也看不到。憂鬱讓我覺得很丟臉,我只覺得每個人都會在背後說我壞話。你知道嗎?對我來說,即使是在廁所裡獨處都會讓我覺得很困窘。我的意思是,在公共場合當然會讓我很痛苦,但即使是一個人,我也沒辦法面對自己。我覺得自己根本不配當一個人,連當個怪人也不配。我覺得有人知道我在幹什麼,我很丟臉。那令人痛苦萬分。」 
  到了十年級的夏天,情形更糟糕。她長了濕疹,和緊張有關,因而更加煩惱。「和人在一起是最累的事情,即使只是講講話。我離群索居,幾乎一直躺在床上。我想把身體藏起來。」她終於開始接受治療,服用妥富腦(Tofranil),週遭的人都發現她有進步,「到了夏末,有一天,我終於能跟母親到紐約城逛街然後回家。那是我當年夏天覺得最刺激、最有活力的事。」她也和治療師混熟了,兩人成為密友。她在秋天轉學,新學校給她一間單人房,很適合她。她喜歡那裡的人,服用改善精神狀況的藥。她認為那年夏天,父母終於把她的情緒狀態當成真正的問題,對她很有幫助。她開始用功讀書,參加一大堆課外活動。高年級時,她當上學監,並獲得普林斯頓大學的錄取通知書。 
  在普林斯頓大學,她試圖尋找適合自己的人生。雖然喜歡獨處,但她發現自己沒辦法獨處,為了不讓自己孤單,有六個朋友輪流陪她睡。他們通常睡在她床上——她還不想有性關係,而她的朋友也尊重她的防線。他們只是保持友誼關係。「和別人一起睡,享受親密的依偎,變成我重要的抗郁劑。我喜歡依偎在一起,不想要有性行為。我寧願放棄吃東西,放棄看電影,放棄工作。我的意思是,我可以放棄一切,除了睡覺和到廁所尋求一個安全、溫暖的環境。老實說,我懷疑那是不是化學藥劑在我腦中的作用。」她花了一點時間才進一步走到發生肉體關係。「我向來十分在意自己的裸體,從來就沒想過穿泳裝出現,也沒有因此受到精神創傷。跟其他人相比,我較晚才有性經驗。別人努力說服我,發生性行為沒什麼大不了,我倒不這麼想。一直以來,我覺得這樣不對。就像七喜汽水的廣告詞——沒試過,怎麼會知道。但是,最後我還是改變想法了。」 
  「我一直不想再依賴藥物,當心中抱持這種想法時,你不知道情形到底有多糟。到最後,朋友終於說服我繼續接受藥物治療。那年夏天,她去滑水,還有只海豚浮上來,游在旁邊。那是我覺得最接近天堂的感覺,當時心想,我在這裡交到朋友了。」她十分興奮,於是再度中斷服用藥物。六個月後,她又開始服藥。三年級快結束時,她開始使用百憂解,效果不錯,但是百憂解讓她失去了部分自我。百憂解跟著她八年,「我用一陣子藥,又停一陣子,因為我覺得自己好了,可以不必再用藥,一定沒錯。然後停止服藥,覺得很好,但接著就發生了嚴重的問題,我覺得自己完了。像是身上背著沉重的包袱。然後發生一些小事——你知道,沒什麼大不了的事情,好比說,牙膏蓋掉到下水孔裡,但是這些還不是駱駝背上的最後一根稻草,最讓人驚慌失措的是祖母過世。我花了好長一段時間思考,將來要怎麼走,我的人生一直是起起落落,很難判斷低潮與高潮的界限和轉折在哪個時候。」一次突然的發作讓她錯過朋友的婚禮——「我沒辦法走出公寓,坐上巴士到朋友那——就是覺得自己不能出席。」她又開始服用百憂解。   
  克勞蒂亞·薇佛的故事(3)   
  後來,她終於放棄藥物治療,如此才又喚起她的性慾,同時開始轉向順勢療法,我在那時候認識她。順勢療法在一段時間內還算有用,她覺得這類療法讓她保持穩定,但是當外在環境引發憂鬱時,順勢療法也沒辦法挽回。雖然日子很難過,她還是靠著順勢療法度過了冬天。曾經有一個月,她擔心憂鬱又將來臨,後來發現只是經前症侯群。「經血開始流的時候,我非常高興,心想:『哦,太好了,這樣就對了!』雖然停止用藥,並未造成嚴重的惡化,但是她沒辦法應付更難過的事情。整個療程對她輕微失調的治療效果很不穩定,尤其是緊張造成的失調。 
  大約在這時候,她放棄了談話治療,開始進行茱莉亞·卡麥隆所說的「晨間記錄」,花二十分鐘寫下早晨心中的意識。她說這種方法讓她理清自己的人生,如此連續三年,至今無一日間斷。她還在臥室牆上貼了一張表,詳列低潮或無聊感來臨時該做的事——開頭是:讀三五篇小朋友寫的詩、做一些拼貼作品、看看照片、吃一點巧克力。 
  開始做晨間記錄後的幾個月,她認識一位男士,後來成為她的丈夫。「想到有人在隔壁房間做事,我就覺得自己的人生快樂多了。友誼對我非常重要,友誼是穩定情緒的功臣。我需要安慰,我需要小小的問候和關注。即使是有缺陷的友誼也比孤單一人好。」她的未婚夫接受了她的憂鬱症,「他知道必須有準備,好比說,等跟你談完憂鬱回家後,他就得幫我,」她告訴我:「他知道要有隨時提防我復發的準備。有了他,我覺得自己好多了,更有能力做點事情。」事實上,她的情況好到可以中止採用多年的順勢療法。她整整一年都處在快樂、幸福的狀態,計劃舉辦隆重的婚禮。 
  那是場美好的夏日婚禮,周密得有如順勢療法的療程。克勞蒂亞打扮得很漂亮,在這個場合中,感受到眾親友的衷心祝福。大家都為克勞蒂亞而高興:她找到了愛,度過了人生的災難,她長大了。克勞蒂亞的家人如今已遷至巴黎,但他們仍為她保留從小長大的房子,位於康乃狄克州熱鬧小鎮一棟十七世紀的房子。我們在早上聚集到婚禮會場,新郎與新娘在典禮中祈求眾神的保佑。接下來的午宴在一位住對面的親友家中舉辦,下午四點在一座美麗的花園中舉行婚禮,然後是雞尾酒會,克勞蒂亞和她的丈夫打開一個盒子,飛出一群蝴蝶,美妙地圍繞在我們身邊。高雅的晚宴有一百四十位客人參加,我坐在神父旁邊,他說他主持過的婚禮,從來沒有一場是如此地無可挑剔,這場由克勞蒂亞和她丈夫共同參與的儀式,完全以他所說的「歌劇式的和諧」來演出,每個細節都十分完美。席上的座位牌、菜單和程序表都是用木刻版印製的,上面的圖案是特別為這次儀式所繪製的。新郎親手做了一個很大的四層蛋糕。 
  改變會令人緊張,即使是好的變化也一樣,而結婚是人生最大的變化之一。結婚前開始出現的問題,結婚後會更加嚴重。克勞蒂亞覺得問題是她丈夫帶來的,她花了很長一段時間才承認她的狀況也可能是原因。「其實他比我還擔心我的未來。結婚那天,大家都覺得我很快樂,照片上的我看起來很快樂。但是那一整天,我告訴自己,都走到這一步了,我應該充滿愛,應該擁有完滿的愛,而我的感覺卻像是走進屠宰場的羔羊。新婚之夜,我只感到精疲力竭。我們的蜜月,坦白說,真是多災多難。整個旅行過程,我對他沒有什麼話可說。我不想跟他在一起,不想要他看著我。我們試著做愛,但我覺得很痛,就是做不起來。我看得出他很愛我,但我心想:我不相信。我覺得他將來會變心,想到我毀了他,又傷了他的心,就覺得很悲傷。」 
  九月底,她又開始進行順勢療程,情況穩定下來,但嚴重憂鬱卻很難治癒。「我在工作時,」她回憶說:「突然間,覺得自己又崩潰了,開始大哭。做事時覺得自己很不專業。我會原諒自己,說我頭痛,必須回家休息一天。我恨所有的事情,恨我的人生。我想要離婚,甚至希望自己根本沒有結婚。我覺得自己沒有朋友,沒有未來。我已經犯下這麼嚴重的錯誤,我想,老天,我們人生剩下來的日子還有什麼好聊的?每天都要一起吃晚餐,飯桌上該談什麼?我已經沒話好講了。而他當然覺得那是他的錯,十分自責,他沒心情刮鬍子,或是上班、做事。他想盡辦法,但也無計可施。他為我做什麼都不對,無論做什麼都沒用。但我當時還看不出來,我會叫他走開,想獨自一個人,但那時我心裡希望他堅持陪在身邊。什麼事情才是真正重要的?我問自己,我不知道。什麼事情會讓我快樂,我不知道。好吧,那我到底要什麼?我不知道。我快被搞瘋了,毫無頭緒,沒什麼可追求的目標。我把這些全推到他頭上,我知道這讓他很害怕——雖然我那時候很清楚,但覺得無力阻止自己。」十月時,她和朋友一同吃中飯,朋友說她有個「幸福美滿的婚姻」,她突然哭起來。 
  這是她自高中以來最糟糕的時候。後來,朋友說服她再回頭服用西藥。她的心理醫生說她採用順勢療法這麼久,簡直是瘋了。他開舒憂給她服用。「立刻就有了改變。我當時還可以回想到憂鬱那段時光的感覺,而且心想,就是憂鬱讓我失去性慾,所以和丈夫做愛時很痛苦——不只是影響性慾,它還讓我身體失調,所以我甚至連下體都不會濕潤。排卵期時,我有百分之二的機率產生性慾,而且那是一個月內性慾最強的時候。但情形已經好很多了,我的丈夫很溫柔,他說:『我不是為了性而娶你,不要緊。』我想,只要我不再是剛結婚時的那個瘋婆子,他就已經很慶幸了。我們的生活又穩定下來,我在他身上看到自己喜歡的優點——精神的安全感又回來了,溫暖又回來了。我是個空虛的人,而他填滿了我的空虛,而且他也喜歡依偎的感覺。他讓我覺得自己是好人,我又開始覺得跟他在一起很幸福。他愛我,現在,這是多麼寶貴的事。如今我們的關係,至少有八成以上的時間是美滿的。」   
  克勞蒂亞·薇佛的故事(4)   
  「我覺得這種感覺很糟糕。當我減少十毫克藥量時,憂鬱又會乘虛而入,而且非常煩人、混亂,難以忍受,不過我可以趕走這些情緒。我發現我依然需要藥物來保持情緒不致滑落。我覺得不踏實,如果我感覺還算安全,就會停止服藥,但我沒有安全感。我發現要區分憂鬱的我和不憂鬱的我愈來愈難,我想我心中憂鬱的傾向甚至比真正的憂鬱情緒還強,憂鬱不是我的生命中最重要和最極端的東西。你知道,我不願一輩子都躺在床上受苦。身染憂鬱症而最後卻能成功的人,都有三個條件:首先,他們想瞭解發生了什麼事;接著,他們接受這是一生都擺脫不掉的事實;然後,他們會想盡辦法超越自己的體驗,從中成長,跨出自己的世界,走入現實人群中。一旦過了瞭解和成長這兩個階段,就會領悟到,你可以和世界互動,繼續過日子和工作。你不再是個殘障者,而且可以感受到戰勝的感覺!可以把小事丟一邊的憂鬱者,會比放不開的憂鬱者好過多了。剛開始瞭解自己這輩子都得面對情緒起落時,我非常非常痛苦。但現在我知道,我不是全無希望。這已經成為我的人生重心,該如何從中得到成長?或許它現在會傷害我,但我該如何從中學到東西?」克勞蒂亞·薇佛抬起頭斜向一邊。「我知道,我運氣不錯。」 
  就是這種追求的精神,可以和各種實驗的療法一樣,讓她戰勝挫折,過上完整的人生,雖然眼前還有這麼多難關。   
  病友團體療法(1)   
  在我研究的各種群體治療裡,我覺得其中最不可思議,最能夠讓人成長、打開封閉心胸的,就是以伯特·海寧格的方法為基礎的治療法。海寧格的一位弟子雷格哈德·李耳於1998年來到美國,引進一種強力的療法,我本來抱持著天生的疑心參加這項治療,後來漸漸為其著迷,改持尊敬的態度。李耳的療法對我頗有效果,我也發現它在團體內的其他人中也產生強大的作用。和眼動心身重建療法一樣,海寧格法對身心受到重創的人特別有效,但對李耳來說,所謂創傷是一個簡單的事實(好比說,「我媽媽討厭我」)而非特定時間內發生的某一事件。 
  團體由二十多個人組成,大家聚在一起,借由一些基本的儀式來建立互信。然後李耳要我們每個人都以自己人生中最痛苦的經驗編出一個故事。我們分享大家簡單的故事,接著每個人都要從團體中挑出幾位同伴來扮演故事中其他的角色。雷格哈德·李耳就以這幾個人來編出一種複雜的舞蹈,把他們當成人體標牌,一個個排列站好,依著故事主題移動,更清楚地把故事重說一遍。他稱這種形式為「家族星座」。我選擇以母親的過世為我憂鬱來源,有人扮演我母親,有人扮演我父親,有人扮演我弟弟。李耳說他希望再找人來扮演我的祖父母和外祖父母,這四位親人我以前只見過其中一位。他調整我們位置時,要我面對著這幾個角色說話。他說:「你會對你母親的爸爸說什麼?他在你母親還小時就過世了吧。」在所有我接受的憂鬱治療中,這大概是最依賴權威領導者來決定的療法。李耳可以激發出每個人巨大的力量,當時我在那二十分鐘裡,跳了他的舞步,說了許多話,我真的覺得在跟母親對話,告訴她我心中所想的事和感覺。後來魔咒解除了,我回到新澤西州一座會議中心的研討室裡——但我覺得那天有種平靜的感覺,好像所有事情都已經解決了。也許這只是我對心中的力量——不在世間的祖父母和已過世的母親——講出我從未說過的話所造成的結果,但我深深為其過程感動,覺得有神聖的力量在其中。它不能治好憂鬱症,但可帶給你某種程度的平靜。 
  憂鬱發作時,你很難說出口,甚至對最親密的朋友也一樣,所以憂鬱症病友支持團體治療法直覺上似乎不可行。不過,隨著憂鬱症造成的事件漸漸為眾人承認,和治療補助金的降低,這類團體也有如雨後春筍般成立。以往我從未參加過病友支持團體——因為我自大、冷漠、無知和想保護隱私——但為了寫這本書,我還是參加了。美國和全世界有數百個組織成立了病友支持團體——大多數是醫院設立的。約翰·霍普金斯醫院的「憂鬱症與相關情緒障礙協會」,開設了六十二個不同的病友支持團體,建立一對一的夥伴系統,並出版一份相當不錯的內刊,叫做《一帆風順》。位於紐約的「情緒障礙者支持團體」是全美最大的支持組織,每週開設十四個病友支持團體聚會,每個團體約有一百五十多位參加者,一年服務七千多位加入者。他們出版一份季刊,寄發給六千多位讀者。情緒障礙者病友支持團體的集會在許多地方舉行,我最常去的是每週五晚上七點半在紐約貝斯以色列醫院的那場,憂鬱症者在這個時間大多數沒有別的約會。要參加這個團體,得先付四塊美金,然後領到一張沒寫上姓氏的名牌,參加集會時掛在身上,每次有十多位參加者和工作人員。首先,每個人要自我介紹,並說明自己來這裡希望能得到什麼。接著是綜合討論。大家說出自己的故事,並對別人提出意見,有時候像在玩「比誰最慘」的遊戲。一場集會下來要兩小時,中間過程總是讓人悲痛萬分,參與者多是拒絕治療和被遺棄的人,個個都有滿腹辛酸的人生故事。許多參與者的人際關係被病症摧毀,失去家人和朋友,這些團體試圖彌補醫療系統的缺失——現行醫療制度對個體的照料越來越匱乏。 
  集會的情形一般是這樣的,我走進一個有著醒目螢光燈的房間,看到十個人等著講自己的故事。憂鬱症者不大會打扮,而且嫌洗澡太累人,這群人的外表大多和他們的內心一樣襤褸。我參加了七次週五的聚會,最後一次去的那回,是由約翰先發言,因為他喜歡說話,而且說得不錯,十年來他幾乎每週都來參加,是位「老鳥」。約翰幾乎從來不缺勤。他不想用藥物治療,但嘗試使用草藥和維他命,他覺得自己會好起來。黛娜今晚憂鬱得不想說話,她把下巴靠在膝蓋上,保證下次會再試著說說看。安妮有一陣子沒來病友支持團體,她曾有過一段悲慘的日子:服用速悅(一種血清素和正腎上腺素重吸收抑制劑——譯者注)來對付憂鬱,改善了不少,然後她提高劑量,造成偏執,「發瘋了」。她覺得黑手黨要找她麻煩,於是把自己關在公寓裡。最後進了醫院,服用「所有藥物,每種都試」,因為都沒有效果,只得接受電氣痙攣療法。她回想不出多少當時的情形,電氣痙攣療法會抹掉許多記憶。她以前是個很有能力的白領,如今靠幫人喂貓過日子。她今天丟了兩個客戶,而且是很不客氣地被辭退,她覺得很屈辱,因此決定參加今天的聚會,雙眼充滿淚水。「你們都是好人,願意傾聽別人的話,」她說:「在其他地方,沒人理你。」我們試著安慰她。「我以前有很多朋友,現在都離我而去。但我在努力克服。在不同的貓咪之間走動是有好處的,這使我保持活力。」   
  病友團體療法(2)   
  傑姆被威脅開除「政府機關」的工作,因為太久沒去上班,他已經請了三年病假。跟他還算熟的同事,大多數不知道他請了病假。他假裝還在上班,上班時間都不接電話。他今晚氣色還不錯,比之前看到他時好一點。「如果我不出現在人面前,」他說:「我會想自殺,這就是我仍要繼續上班的理由。」 下一位是霍依,他整晚都坐著,掃視著房間四處,胸前抱著一件絨毛大衣。霍依來的次數不少,話倒是不多。他四十歲了,一直找不到全職工作。兩個星期前,他宣稱找到了全職工作,收入會改善,以後會是個正常人。他服了不錯的藥,似乎有點效果。但若是藥失去效果怎麼辦?他還能繼續每月領八十五美元的殘障補助費嗎?我們都勸他勇往直前,試著去工作,但是他今天說要放棄,他害怕接那項工作。安妮問他情緒是否穩定?外界事件是否會對他造成影響?放假時有沒有什麼不同的感受?霍依茫然地看著她,說:「我從來沒放過假。」大家都盯著他看,他的雙腳在地板扭動著。「對不起,我是說,我大概從來沒有做什麼需要放假的事。」 
  波麗說:「我聽別人提到心理的循環週期,說心情會有高潮和低潮,這讓我很嫉妒——對我來說,從來就沒有過。我一直都一樣,是個陰鬱、不快樂、焦慮的小孩。我這個人還有什麼希望嗎?」她曾服用Zardil(一種MAOI型抗郁劑),還發現服少量的Clonidine(一種降血壓藥物)可以降低她嚴重的不安感。她原來用的是鋰鹽,但這使她在一個月內胖了十五磅,所以就停藥了。有人認為她可以試試帝拔癲(一種抗癲癇劑,也兼具情緒穩定作用),和Nardil混合使用會不錯。服用Nardil的食物限制令人很痛苦。傑姆說克憂果讓他病得更嚴重。梅格絲好像是隔著霧說話,「我沒辦法決定,」她說:「我什麼事都下不了決定。」梅格絲曾經了無生趣到躺在床上一星期沒起來。治療師幾乎是強迫她到這個支持團體來。「在服藥之前,我是個神經質、卑劣、自毀的人,」她說:「現在我什麼都不在乎了。」她環視著房間,好像我們是天堂之門前面的陪審員。「要怎樣才比較好?我該成為什麼樣的人?」 約翰搖搖頭說:這就是問題,治療會比病本身好到哪去?」輪到綺兒了,她四處觀望,但她知道自己沒注視任何人。她是丈夫帶來的,希望這個聚會對她有幫助,他正在外頭等著。「我覺得,」她無精打采地說著,好像是一台速度變慢的老式錄音機:「我好像已經死了幾個星期,但身體還不知道。」 
  這場分享痛苦的悲傷聚會,對大多數的參與者來說,是把自己從孤絕中解放出來的奇特方式。我還記得我最糟糕的時候,那些疑惑不解的面孔,還有(當父親問道:「你好點了嗎?」我回答:「沒有,沒什麼改變」時)心裡的失望之感。有些朋友很好,但對有些朋友,我不得不表現得圓滑一點,幽默一點。「我還算喜歡來這裡,但是老實說,我現在有點精神崩潰,所以改天再說,好嗎?」只要直率地用嘲諷的語調說話,就可以保守自己的秘密。支持團體中的氣氛——今天我很坦誠,你呢?——鼓勵每個人充分表達自我,我幾乎是不由自主地也開始解除內心的戒備。憂鬱時,很多感覺是無法以語言表達的,只有瞭解那種感覺的人才能以直覺感受到。有位女士談到家人毫不憐憫地試圖要拉她出門找樂子,她說:「如果我拄著枴杖,請不要讓我跳舞。」 
  世界上有太多的苦痛,大多數的人都不願意表達出來,他們坐在隱形的輪椅上,身上打著看不見的石膏,艱難度日。我們互相加油打氣。某個晚上,苦惱的蘇珊大哭著,眼淚弄花了她臉上厚厚的妝,說:「我想知道你們哪位有像我一樣的感覺,怎樣才能避免。我不遠萬難來到這裡,有誰能告訴我,那種感覺是不是真的,請誰來告訴我。」又有一個晚上,有人說:「我的靈魂傷得很深,我只想和別人交流一下。」 
  情緒障礙者支持團體還提供實用的生活建議,對得不到朋友、家人和完善健康保險的人特別有用。比如說,你不想讓老闆或未來的老闆知道你有憂鬱症,該如何講明又不必說謊?我接觸過的互助團體參加者,他們提供的協助大多不錯,但很不幸,建議卻極糟糕。如果扭傷了腳踝,其他腳踝也扭傷了的人可以給你不錯的指點,但若你有精神障礙,其他精神障礙者的建議最好別聽。我從書上得到許多知識,發現從病友那裡聽來的忠告十分拙劣,沒有事實根據。克裡斯汀絕對是雙極性情感型精神疾患,未接受藥物治療,愈來愈癲狂,我猜他會在本書出版之前進入自毀階段;別人不應該太早,建議娜塔夏停用克憂果;克勞蒂亞所經歷的電氣痙攣療法,大概並不適當,後來又服了太多藥物,成了行屍走肉;傑姆接受過電氣痙攣療法後,或許可以真正開始工作,但是完全不知道這種療法作用的程度;克勞蒂亞一定會講些讓他不安的經驗。 
  有一次聊到要如何向朋友解釋,史蒂文,一位長期的互助團體病友,問大家:「你們外面還有朋友嗎?」只有一個人和我答有。史蒂文說:「我嘗試交些新朋友,但不知道要怎麼認識,我孤單太久。我服用百憂解,在那一年裡還有效,後來又沒用了。我覺得那時我很努力,但是失敗了。」他好奇地看著我。他沉鬱、善良又聰明——就像那晚一個病友說的,他真是可愛的人——但如今已不在人世。「除了在這裡之外,你怎麼面對別人?」我還來不及回答,他又補了一句「你面對別人時,跟他們聊什麼?」   
  病友團體療法(3)   
  和所有疾病一樣,人人都有可能得憂鬱症,但在我所認識的憂鬱症者中,法蘭克·魯沙可夫是最不像會得這種病症的人,他二十九歲,講話溫柔禮貌,天性善良,長相端正,除了嚴重得嚇人的憂鬱之外,各方面都很正常。「你想探進我腦袋嗎?」他曾寫道:「歡迎。不是你以為的樣子?其實也不是我以為的樣子。」大概是大學畢業之前一年,法蘭克·魯沙可夫的憂鬱症第一次發作時,他正在看電影。後來的七年中,他入院三次。 
  他第一次的體驗十分突然:「看完電影回家的路上,我發現自己正開著車向一棵樹撞去。我覺得好像有重物壓在腳上,有人扯我的手臂。我覺得自己回不了家,因為路上的樹太多了,沒辦法閃開,所以只好轉頭向醫院開去。」接下來的幾年,他試遍了書上所有的藥物療法,一點用都沒有。「在醫院裡,我真的曾試著要掐死自己。」最後他接受電氣痙攣療法,病情有改善,但造成短暫的癲狂,他回憶當時:「我產生幻覺,攻擊其他病人,必須暫時進入靜閉室。」其後五年,只要憂鬱一發作,法蘭克就接受強力的電氣痙攣療法(只施行一次,而不是連續多次施行),大約每六週一次。另外,他還服用鋰鹽、威博雋(抗郁劑)、勞拉西泮(三環類抗郁劑)、Cytomel(甲狀腺激素)和Synthroid(甲狀腺及副甲狀腺激素)。「電氣痙攣療法有用,但我不喜歡。這種療法很安全,醫生推薦採用,不過頭要接上一種電極,很恐怖。我討厭記憶喪失的問題,還有頭痛。我老是擔心他們會出差錯,或是我把一切都忘記了。我每天寫日記,好讓自己記得發生過的事情,否則,什麼都想不起來。」 
  曾撰寫精神外科史的艾略特·華倫斯坦說:「人們依然把這種手術和精神控制聯想在一起,避之唯恐不及。」加州曾有一段時間禁用電氣痙攣療法,如今在神經外科仍屬非法。「精神外科要做的事很清楚,」華倫斯坦說:「治療對像中,約有七成(什麼事都不能做的人)至少還會有一些反應;約三成的人有明顯改善。這種方法只用在患有長期嚴重而且無法以藥物和電氣痙攣療法治療的精神病症上,這類病人對身邊任何事情都無法應付,是嚴重失能的重病者,也就是那些最棘手的病例。它是不得已的手段。我們只是做一些輕微的手術,有時可能要重複做兩、三次,但我們比較喜歡採用歐洲的作法,立刻動大手術。我們發現,扣帶回切除術,不會對記憶或感知、思考功能造成永久的影響。」 
  我們第一次碰面的時候,法蘭克剛做完扣帶回切除術。手術過程是,冰凍局部的頭皮,醫生在頭骨前方鑽一個小洞,然後把一根電極棒伸進腦中,切除約八乘十八厘米的組織面積。手術過程中以鎮靜劑作局部麻醉,使用立體定位。這種手術現在只有少數幾個地方會做,最頂尖的是波士頓的麻省總醫院,為法蘭克動手術的是瑞絲·柯茲葛弗——美國精神外科的頂尖人物。 
  法蘭克的手術治療結合服用金菩薩(抗精神藥物),結果很成功。接下來的一年,他有些起伏,但沒有再入院過。在這段時間裡,他寫信告訴我病情的進展,提到他可在朋友的婚禮中待一整晚。「以前,」他寫道,「我辦不到,因為害怕影響到自己不穩定的情緒。」約翰·霍普金斯大學的科學寫作研究所課程接受了他的入學申請。在惶恐不安的情形之下,他決定入學。當時他有位女朋友,與她有過快樂的時光。「我很驚訝,居然有人願意和我一起在重重的難關中奮鬥,但同時能得到友情與愛情,我真的很高興。女友是我希望的所在。」 
  他完成學業,找到了一個網絡公司的工作作為起步。他在2000年初寫信跟我提到聖誕節。「父親送我兩個禮物:一個是從新奇商品店買來的電動鐳射唱片整理架——這東西沒什麼用處,是奢侈品,但父親以為我會很喜歡。打開這個巨大的盒子,看到完全用不著的東西,我知道他是恭賀我能自立了,找到了滿意的工作,以後就可以自食其力。另一個禮物是祖母的照片,她是自殺過世的。一看到這個禮物,我馬上掉下淚來。照片上的她很漂亮,側著臉,目光朝下。父親說這可能是1930年代初照的:那是張黑白照片,放在淡藍色的襯底和銀色相框中。母親走過來,問我是不是因為從未見過祖母才傷心,我回答說:「她和我有一樣的病。」我現在又哭了——並不是因為悲痛——只是忍不住淚水。或許我本來會自殺,但沒有,因為身邊的人和事讓我撐下去——而且我又接受了手術。我還活著,感謝父母和醫生。我們活在一個美好的時代,雖然這個時代並非一直都是美好的。」     
  第五章 族群   
  女性罹患的幾率(1)   
  每個人的憂鬱症都是獨一無二的。 
  憂鬱症是孤寂的疾病,受其所苦的人很清楚地知道它會帶來恐怖的孤獨,就算是被愛包圍的人也一樣——越擁擠越感到徹骨的孤獨。 
  環境、種族、性別、文化傳統、國別——共同決定了什麼是可以說的,什麼是不能說的。憂鬱症的迫切性、症候群和治療之道,都是由我們身體生化系統之外的外在力量、個人身份、生長環境、信仰和生活方式所決定。 
  每個人的憂鬱症都是獨一無二的,雖然基本原理一樣,但是細微表現卻各不相同。儘管如此,專家仍然喜歡將憂鬱症分類:雙極型與單極型、劇烈型與溫和型、外在創傷型與內在型、短暫型與痼疾型——各種分類目前仍在無止境地增加,但令人失望的是,這對診斷和治療幫助並不大。醫學界有時依據生物學意義上的性別、年齡、地域、性向等等因素,把憂鬱症對像歸類,有時還根據社會學意義上的差異來分類。憂鬱症整體的問題,不能以整體的反應來回答,憂鬱症是依不同情況而變化的疾病,必須在其發生的環境之下來解釋。 
  由於種種生理化學與外在狀況的因素,女性得憂鬱症的幾率大概是男性的兩倍。患憂鬱症的兒童從青春期開始出現差別。許多憂鬱症是女性的專利——產後憂鬱症、經前憂鬱症和經期憂鬱症——還包括男性也會有的憂鬱症。動情激素和黃體素分泌量的變化顯然會影響心情,尤其是和下視丘與腦下垂體荷爾蒙系統交互作用的時候,但是這些內分泌的變化無法預測,對情緒的影響也不同。動情激素突然降低會造成憂鬱,升高則會產生愉快的心情。有些女性月經前會覺得身體不適,有些人因發胖而覺得自己失去魅力,這些情緒都會激發憂鬱的產生。與其他人相比,懷孕或剛生產的女性最不可能會自殺,但最容易得憂鬱症。大約有一成生育過的女性曾陷入嚴重的產後憂鬱。剛當媽媽的女性很愛哭,時常會焦慮、易怒,並且對自己的小嬰兒漠不關心——有部分原因是生產耗竭了體內的動情激素,要好一陣子才能恢復。一般來說,症狀過了幾星期就會減輕。大約三分之一剛生產完的媽媽會有較輕微的憂鬱症候群。生產是辛苦、疲憊的經驗,現在被歸類為產後憂鬱症的症狀中,有一部分其實是完成任何異常艱辛的事情後都會有的輕微消沉情緒。女性在更年期也常會發生輕微的憂鬱,由此可知,女性憂鬱和內分泌有緊密的關聯——女性最嚴重的憂鬱時期是適合懷孕的那幾年。有人認為,荷爾蒙會影響神經傳導物質,但不知道這樣的機制是在何處作用。而另一項普遍但模糊的說法更引人注意:男性合成血清素的速度竟然比女性快百分之五十,這使得男性的復原力遠遠高過女性。女性庫存血清素累積較慢,因而較難走出憂鬱。男性與女性的生理有差異,而男性與女性在社會上的力量和權力地位也有明顯的差別,女性比男性易得憂鬱症的部分原因是她們的權力常被剝奪。很明顯,受到沉重壓力的女性得到產後憂鬱症的機會特別高,若丈夫擔下大部分照顧小孩的責任,則患病率降低。研究憂鬱症的女性主義者比較傾向社會學的理論,不贊成生物學的看法,她們不喜歡暗示女人身體比男人弱。美國女性權威作家蘇珊·諾倫霍克薩瑪說:「把女人生殖生物學的某一個觀點當成是精神障礙的中心,是很危險的。」這種看法給女性憂鬱症的社會學研究摻雜了更多政治議題的成分。雖是極佳的議題,但這種說法在經驗、生物學或統計學上,卻未必正確。事實上,許多研究女性憂鬱的理論,反而給她們尋求協助造成更多的阻礙。某些女性主義理論篡改科學上的事實以達到政治目的,加上許多藥學的理論忽視社會現實,使性別與憂鬱症變成難以解開的結。 
  最近一項研究顯示,在美國大學中,男性與女性憂鬱症者的比例相同。悲觀的女性主義者認為,有憂鬱症傾向的女性進不了大學。而較樂觀的女性主義者認為,比起其他社會環境,女性與男性在大學校園中,各方面都更容易平等。依我看,大學裡的男性可能比社會上的年長男性更願意承認自己有憂鬱症。在西方社會中,女性和男性憂鬱症者的比例變化不大,一般都保持在二比一至一比一之間。這個世界由男性主宰,使女性活得更辛苦。女性生理上的劣勢,使得她們更難保護自己。她們的體格較差,較容易成為強暴的受害者。她們外表老化時,較容易失去社會地位。她們的家庭地位不如丈夫。有些女性主義者說,由於女性缺乏獨立自主的空間來發展自己,而要把感情和價值全部用來經營成功的家庭,因而較容易得憂鬱症。還有人說,成功的女性有太多空間可發展自己,所以總是在維持工作與家庭的平衡中疲於奔命。研究發現,已婚的家庭主婦和已婚的職業婦女,憂鬱症罹患率幾乎相同(比已婚、有工作的男性的比率高),證明這兩種狀況下的壓力是一樣的。值得注意的是,無論在哪種文化中,女性罹患率較高的不止有憂鬱症,還包括恐慌症和飲食障礙,而男性罹患率較高的有自閉症、注意力缺陷和多動症,以及酗酒。 
  英國心理學家喬治·布朗是心理學與社會學領域的大師,他曾提出一種說法,女性的憂鬱與照顧小孩有關係,這個理論已得到其他學者的支持。如果有人能減少因養育小孩的焦慮所引發的憂鬱,那麼男性與女性罹患憂鬱症的比率就會差不多相等。而在一對角色區分不那麼分明的夫妻中,男女罹患憂鬱症的比率幾乎相同——布朗的結論是:「兩性憂鬱症罹患比率的差異,從某種程度上來說,是角色差別的結果。」哥倫比亞大學的蜜爾娜·魏茨曼認為,憂鬱使女性演化出對失去小孩具有特別敏銳的感受,因為憂鬱激發出她們教養小孩的動力。   
  女性罹患的幾率(2)   
  還有一種情形,許多女性憂鬱症者童年時曾受過嚴重的虐待。小女孩遠比小男孩更容易受到性侵害,而強暴的受害者遠比一般人更容易得憂鬱症。這類女性還容易受厭食症之苦,這個問題最近幾年也被認為與憂鬱症有關。營養失調會引起許多憂鬱症的症狀,所以或許厭食女性的憂鬱症狀是另一種病症,但是許多經歷過厭食症的女性表示,即使恢復正常體重,這些症狀依然存在。此外,社會結構似乎與形成厭食症的痛苦自製觀念,以及憂鬱症中的無助感二者有關。自厭會讓人不停地退縮,直到自己幾乎消失於人群中。在探尋憂鬱原因的診斷中,有幾個關鍵的問題特別重要。詢問厭食症患者在沒有想到食物或進食時是否會失眠,通常是很有價值的問題。 
  女性主義評論者黛娜·克勞莉·傑克將這些看法分類整理,最後將其歸因為女性失去聲音與自我的要素,「因為這些女性聽不到自己對配偶說的話,以致無法堅持信念和『自我』的感受,反而變得對擁有私密感受的正當性感到懷疑。」傑克的理論是,無法與配偶充分溝通的女性(她認為,這是因為在大多數情形下,配偶不想聽)只得退縮到沉默之中。她們實際上很少說話,不知不覺中失去自己的主張,說些「我不知道」或「我根本搞不清楚」之類的話。為維持婚姻,避免關係徹底破裂,這些女性要讓自己符合理想女人的形象,說些配偶喜歡聽的話——即使親密交談也是言不由衷,把自己隱藏於人群中。傑克解釋:「女性為尋求親密關係而承擔沉重的自我否定。」事實上,成功的兩性關係,通常是合夥關係,權力在男女之間可以相互轉移,以適應他們共同與各自所面對的不同環境。不過,女性所擁有的金錢或經濟掌控權通常較少,在破裂的關係裡,女性比男性更能夠容忍暴力與虐待,這都是事實。還有一種不斷上演的「雞生蛋,蛋生雞」的劇情:憂鬱的女性無法保護自己不受虐待,因而受到更多的暴力相待;又因受到虐待,於是變得更憂鬱。這使她們更無力保護自己。   
  男性的病症   
  文學作品中描述了不同的女性憂鬱的情形,卻很少提到男性憂鬱。許多憂鬱的男性不願意看病,因為他們處理憂鬱的方法,不是退縮到沮喪的沉默裡,而是退縮到暴躁的喧囂、藥物濫用與瘋狂工作之中。根據統計報告,女性憂鬱症者的人數為男性的兩倍,但是男性憂鬱者發生自殺的可能性為女性的四倍。單身、離異或鰥居的男性得憂鬱症的比率,遠遠高於已婚男性。憂鬱男性所表現的行為,不知何故被委婉地稱為「暴躁」——他們對陌生人動怒、虐待妻子、濫用藥物。作家安德魯·蘇立文最近曾寫到關於他注射睪丸激素作為人類對抗艾滋病病毒(HIV)的方法之一,結果提高了他的暴力傾向。在我一連串對家庭暴力當事人的訪談中,聽到的都是抱怨。「我回到家,覺得整天都累壞了,」一位男士說:「那女人老問我煩人的問題,她說話的噪音像錘子一樣地敲打著我的腦袋。那聲音讓我吃不下、睡不著,就是因為她老在旁邊嘮叨。我不想傷害她,但想幹點什麼事。我快瘋了,你懂嗎?」另一位說,當他看到妻子時,覺得自己「如果我不揮一拳什麼的,會覺得自己是什麼事都幹不了的廢物。」 
  對妻子動粗當然不是表現憂鬱感受的好方法,但這種症狀通常與憂鬱有緊密的關聯。其他許多衝突、傷害行為,多少都是男性憂鬱症的徵兆。在大多數西方社會裡,示弱被認為是娘娘腔的行為,男性不可以示弱,這使他們不能哭,不能表現出失態的恐懼與焦慮。虐妻者認為打老婆是證明自己存在的唯一方法,他們居然毫不懷疑地相信,內心之苦就是對行動的召喚,若有情緒而無行動就不算男人。不幸的是,有相當多舉止粗暴的男性沒有接受抗憂鬱的治療。如果說女性的憂鬱之所以會惡化,是因為她們無法像自己期望的那般快樂,那麼,男性的憂鬱之所以會惡化,則是因為他們無法像自己期望的那般勇敢。大多數暴力行為都是一種膽怯的形式,而有些膽怯之舉正是憂鬱的症狀。我現在才知道:以前我很害怕羊肉,那是一種膽怯的情緒在作怪。 
  在憂鬱症第一次發作時,我曾有過好幾段暴力時期,由於之前從沒有過暴力的舉止,我一直懷疑這段時期和憂鬱有關,是憂鬱的表現之一,也說不定是我服的抗郁劑所致。小時候,除了我弟弟之外,我很少打別人,而且大概十二歲以後就再沒打過他。三十多歲後的某一天,我莫名其妙憤怒起來,心中開始想著各種殺人的畫面,最後把女朋友家裡有我的相片的鏡框打破好幾塊,將鐵錘扔在玻璃渣中拂袖而去,才消去怒氣。一年後,我和一位交往多年友誼深厚的同性朋友發生激烈爭吵,他讓我受傷頗深,覺得自己被欺騙了。當時我已在某種憂鬱狀態中,我暴跳如雷,用從未有過的暴力行為攻擊他,拉他去撞牆,不停地毆打他,打斷了他的下巴和鼻子。他後來因為失血過多而住院治療。我永遠忘不了他的頜骨在我拳下碎裂的感覺。當別人提起我攻擊他的可怕景象時,我的回答幾乎和虐妻者對我說的話一模一樣:我覺得自己好像消失了,而藏在腦中深處最原始的衝動告訴我,暴力是證明我存在的唯一方法。我對所做的事懊悔萬分,但是,雖然一部分的我對朋友所受的苦而深深抱愧,另一部分的我卻不對這件事有一絲後悔,因為我真的相信,若不這麼做,我會完全瘋掉——這個看法,那位朋友(我們依然很要好)後來也接受了。他精神的暴力和我肢體的暴力,實現了一種奇特的平衡。當時,某些令我苦惱的麻木、恐懼與無助的感覺,可以藉著粗暴的舉動得到舒緩。 
  我反對虐妻者的行為,也不贊同他們的看法,沉溺於暴力絕非處理憂鬱的好方法。但是,暴力是有效的方法,我們不能否定暴力的自然治療力量。那天我回到家,身上沾著血——有他的,也有我的——心中同時充滿著恐怖與快意的感覺,我感受到極大的解脫和釋放。我從未打過女人,但在打落朋友下巴那段時期後的八個月左右,我在公開場合以惡言羞辱一位好友,因為她想更改晚餐會面的時間。我發現憂鬱很容易激起怒氣。現在的我是走出憂鬱谷底了,才可以控制這種衝動。我能控制暴烈的憤怒,但多半是在特定場合而不得不壓抑,我的行為通常都止乎禮儀。我的憤怒不是身體的衝動,一般都經過思慮,很少完全失去理智。我當時的攻擊行為是一種病症,這不代表我可以推卸暴力的責任,我不會原諒自己的行為,但可以從中看出端倪。 
  我認識的女性中,沒有一位說過她們有相同的感受,而我認識的男性中,許多人曾有過類似的毀滅性衝動。大多數人都能夠避免在衝動下行事,也有很多人無法控制而大發脾氣,並在失態之舉後感到放鬆。我不覺得女性的憂鬱與男性有什麼不一樣,但我確實認為女性與男性有不同之處,而處理憂鬱的方法通常也有差別。企圖不讓女性氣質病理化的女性主義者,和認為可以克制情緒的男性,都一樣是在自找麻煩。猶太男性是特別厭惡暴力的族群,憂鬱症比率比其他族群的男性高,這現象很有意思——事實上,研究顯示,他們的憂鬱症罹患率和猶太女性相同。這樣看來,性別不但在「誰會得憂鬱症」中是重要因素,也關乎「如何表現憂鬱」,因此也影響了控制憂鬱的方式。   
  兒童憂鬱症(1)   
  兒童憂鬱症最早可在三個月大的嬰兒身上發生,最初病症的發生主要是因為有個憂鬱的母親。這樣的小孩不會笑,時常不願意看人,包括父母,他們最輕鬆的時候,不是看到母親的時候,而是獨處的時候。他們的腦電波圖跟別的小孩不太一樣,若是治好母親的憂鬱症,小孩的腦電波圖就會有改善。但是稍大的小孩,調適的速度就不會這麼快,有憂鬱母親的學齡兒童,就算在母親的症狀得到緩解後,仍然會有嚴重的心理偏差。憂鬱症父母的小孩,顯然處於不利的狀況。母親的憂鬱症愈嚴重,小孩的憂鬱症也可能會愈嚴重,不過有些小孩可以比別人更能夠習慣並體諒母親的憂鬱。一般來說,憂鬱母親的小孩不只是延續母親的憂鬱,還會比母親的狀態更嚴重。有的甚至在十年後才被診斷出來,這樣的兒童會受到相當的社會傷害,患憂鬱症的機會是一般人的三倍,有恐慌症和酗酒的機會則有五倍之多。 
  要改善兒童的心理狀況,有時候治療母親比直接治療兒童更重要,還要試著改善家庭關係,使其具有適應力、毅力、凝聚力和解決問題的能力。父母可以合作,避免小孩患上憂鬱症,就算是兩人關係瀕臨破裂也該如此,雖然那條清楚分明的陣線很難維持。憂鬱母親的小孩比歇斯底里母親的小孩問題更多:憂鬱會很快影響他們的親子關係。若母親是憂鬱症者,小孩不只會得憂鬱症,還會有注意力欠缺、焦慮和行為失調等。就算他們很聰明,品格不錯,在社會和學校還是表現不好。他們罹患疾病(過敏、氣喘、不停地感冒、嚴重的頭痛和胃痛)的比例特別高,而且時常沒有安全感,多半會有偏執傾向。 
  密西根大學的阿諾德·山默盧是發展心理學家,山默盧一直在觀察重度憂鬱症者的小孩,他發現這些兒童在四歲的時候,他們會明顯地「比別人悲傷、不合群、退縮和遲鈍」。 為此,他舉出五個可能的初步解釋,他相信,這五種解釋可以以不同的組合來運作:(1)遺傳;(2)移情重現;(3)由於得不到父母的重視,因而斷絕了與人溝通的意圖;(4)角色扮演(兒童發現生病的父母因患病而得到不必做煩人工作的特權,而決定扮演病患的角色);(5)畏縮(看到不快樂的父母惡言相向所導致)。還有一種附帶的解釋:憂鬱的父母比其他人更有可能成為藥物濫用者,藥物濫用者養育的小孩會受到什麼樣的對待和創傷?這是一個令我們感到沉重的問題。 
  「憂鬱這麼複雜的感受,究竟有多少影響因素?」以山默盧的看法,通常的憂鬱正是由數個危機因子同時發生造成的。「同時受到數個危險因子襲擊的人,就是我們所說的失常,」山默盧說:「從憂鬱的角度來看,我們發現,用遺傳因素來預測憂鬱的發生,還不如用社會經濟地位。而結合遺傳和社會經濟地位則是最佳的預測指標,但是這麼一來,是什麼樣的關鍵因素促使無社會經濟地位的兒童得到憂鬱症?缺乏父母的教養?缺乏金錢?社會救濟太少?家庭中的兒童人數?……」山默盧列了十項這類的因素,然後分析這些因素與不同程度憂鬱之間的關係。他發現,每種負面因素本身即可能造成情緒低落,但任何因素的結合發生,就可能引起臨床症狀(也會降低智商)。山默盧接下來的研究發現,父母病況嚴重的小孩,表現比父母病況中等的小孩來得好。「如果你真的病得很重,就會有人接下你的重擔。如果父母中有一位是正常的,他就知道要攬下養育的工作。而且小孩會學會理解家中狀況,他知道父母中有一位得了心理疾病,不會像父母心理疾病較輕微的小孩那樣,為心中未解的疑問所苦。你看出來了嗎?我們不可能用單一的指標來預測憂鬱症。每個憂鬱症者都有自己的故事。」 
  父母疏於照顧,可能會造成兒童憂鬱症,另一方面,仔細的照顧則可以消除或緩解兒童憂鬱。像弗洛伊德那種「推到你媽媽頭上」的老原則已被摒棄,但是這個世界的兒童依然深受父母影響,他們多少會從父母及其他教養者那裡學到使自己振作或頹唐的方法。事實上,現在許多治療方式是訓練父母介入他們小孩的心理治療,這種方法必然是以聆聽為原則。雖然青少年只是小大人,但他們屬於不同的族群。只有結合堅強、愛心、言行一致與謙虛,才是父母對待憂鬱兒童之道。本來就要依靠父母來解決問題的兒童,可以從中得到極大的助力。 
  有一種獨特的憂鬱症形式,叫「襁褓憂鬱症」,頻繁地與母親分開的小孩,在一歲的後半年會有此症,混合了不同程度的症狀,像恐懼、悲傷、愛哭、排斥新環境、退縮、遲鈍、發呆、沒胃口、失眠和悶悶不樂的表情。襁褓憂鬱症有可能在四至五歲時開始演變為「發育不良」。有這種毛病的兒童沒什麼感情,不喜歡和人接近。五歲或六歲左右,他們會表現得極彆扭、暴躁,而且睡不好也吃不好。他們不交朋友,自信心少得可憐,老是尿床,這都是憂鬱的表現。有些兒童會變得畏縮,有些則愈來愈古怪和喜歡破壞。由於兒童不像成人那樣會想到未來,無法好好組織記憶,所以很少想到生命的無意義。他們的抽像情感尚未發育,不會感受到成人憂鬱症的無望和灰心,但性格會趨向消極。 
  我碰過一位患有憂鬱症的女士,她當時正努力把小孩隔除在憂鬱之外,她跟我提到小孩說的一些令她心痛的話:「你知道嗎,活著好無聊,我真想死。」他十二歲,已有自殺的念頭。「他們會談到想跟某些人在一起,大多是過世的親戚,」曾於約翰·霍普金斯醫院領導兒童心理科的巴南吉·喬希說:「他們會說想要睡著永遠不醒來,有些五歲小孩會說:『我想死,真希望我沒出生。』接下來就會有行動。我們見過許多曾從一樓窗戶跳下來的小孩,還有些小孩會一下子吞服五顆感冒藥,以為這樣就可以死。還有小孩會割腕或割手臂,悶住自己或上吊,很多小孩用皮帶把自己吊在衣櫥裡。這些兒童部分曾受虐待或忽視,但有些這麼做的小孩沒有合理的原因。感謝老天,好在他們還不夠聰明到可以自殺成功!」事實上,他們可能聰明得嚇人,在上世紀八十到九十年代中,十至十四歲的兒童自殺人數增加了百分之一百二十,而自殺成功的小孩大多使用殘酷的方法:百分之八十五使用槍或上吊。就跟他們的父母一樣,兒童自殺率隨著所受壓力的增加而升高。   
  兒童憂鬱症(2)   
  可以將百憂解藥水或其他藥水小心地滴進一杯果汁中給兒童服用。這種藥物治療似乎還算有效。但是,沒有足夠的研究指出,這些藥物療法在兒童身上如何作用,也不知道是否安全或有效,國家心理衛生研究院院長史蒂文·海曼說:「我們讓小孩變成治療法的棄兒。」 大部分抗郁劑都沒有在兒童身上試驗過效用如何,只有少數經過測試證明對小孩無礙。觀察得來的經驗差異甚大,例如,一項研究顯示,選擇性血清素重吸收抑制劑對小孩和成人效果比青少年好,而另一項研究指出,單胺氧化□抑制劑對小孩效果最好。這兩種研究我們都不能確信,不過這些研究都表明治療兒童顯然不同於治療青少年。 
  憂鬱的兒童同樣需要治療,「你要讓他們知道,你和他們是同一國的,」黛博拉·克麗絲提,一位很有建樹的兒童心理學專家,目前是倫敦大學院及中塞克斯郡醫院的顧問,她說:「而你也要把他們拉進你那國。我常用爬山作比喻。我們準備爬一座山,我們在山腳營地裡想著要背哪種背包,有多少人要一起上去,是不是要共用繩索。我們還會決定何時起程,如果覺得尚未準備好,暫且不動,但我們或許可以繞著山腳走一圈,看看從哪裡上路最容易或最理想。你得接受他們都要爬的事實,不能把他們拎起來背上去,但可以盯緊他們的每一步。你要這樣開始:鼓起他們心中的信念。很多憂鬱的小朋友不知道該說什麼或該怎麼做,可是他們知道自己要改變。我從未見過不願接受治療的小孩,只要讓他們相信,這是一個改變的好機會。有一個小女孩,憂鬱重得沒辦法跟我說話,但她可以寫。她隨意在便條紙上寫些字,然後貼在我身上,所以一到交談治療結束的時候,我就變成了那片她想告訴我的『字書』。我採用她的語言,也在便條紙上寫字,貼滿她全身,我就這樣打破了她沉默的城牆。」還有許多其他的技巧已證明可用於幫助兒童認清和改善心情狀態。 
  「對小孩來說,」約翰·霍普金斯醫院的一位心理醫師,西維亞·辛普森說:「憂鬱會妨礙人格的發展。所有成長的力氣都耗在與憂鬱搏鬥上頭,社交開發能力受到阻礙,會讓以後的日子更加憂鬱。你發現這個社會期望你發展廣泛的人際關係,但你不知道該怎麼做。有季節性憂鬱的兒童,好比說,在學校裡的幾年,功課總是不好,而且頻頻出事,他們的症狀不是突然出現,而是隨著入學同時發生。這種失常很難掌握何時和如何積極地介入治療。」 「我根據家族病史來下手,」喬希說:「你會分不清楚是多動兒症候群還是真的憂鬱症,還是一個有多動兒症候群的小孩同時也發展出憂鬱症;分不清到底是受虐調適障礙還是憂鬱。」許多多動兒會表現出極端化的行為,有時候對此情形的直覺反應是訓誡小孩,但如果這個小孩的行為與感知和神經生理的問題有很大的關係,他就不一定能夠控制自己的行為。行為障礙的小孩當然不討人喜歡,連他們的父母也一樣,這會加劇憂鬱的程度——另一種憂鬱症的奇特惡性循環。 
  「每次有這樣小孩的父母進來時,我都要提醒他們,」克麗絲提說:「我們可以壓抑他的脾氣,但你們的小孩會消沉好一陣子。」兒童不是自己來看診的,他們是被帶過來的。你得從他們那裡問出他們為什麼會來找你看診,和對孩子病情的看法。這和自己跑來尋求心理治療的成人是不一樣的。」為兒童治療,最重要的一部分是創造一個幻想世界,一種奇幻式的精神動力治療安全空間。要求小孩說出自己的願望,通常可以發現他們缺乏自信的真本性。要讓安靜的小孩打破沉默,開場白很重要。除了心情好不好之外,他們多半不會表達自己的感受。你必須給他們新的詞彙,還要依認知模式教導他們思想與感覺的差異,這樣他們才知道要用思想來控制感覺。某治療師提到他要求一個十歲女孩用日記寫下兩周的思想與感覺,然後帶來給他,「你可以說『媽媽罵爸爸』是你的思想,『我好害怕』是你的感覺。」但這樣的區分超乎這個女孩的認知所能掌握的範圍,因為憂鬱使她喪失認知的能力。當她把日記帶來時,每天寫的都是——「我的思想:我很難過」;「我的感覺:我很難過。」對她來說,思想和感覺的世界是不可分的。後來,她學會用統計拼圖來顯示焦慮的所在:這塊是表示對學校的、這塊是對家裡的、這塊是討厭她的人、這塊是自己太醜等焦慮。玩過電腦的兒童比較能接受科技詞彙的比喻,我認識的某位治療家說,他對這類的小朋友說他們的心中有執行害怕與難過的程序,心理治療可以把這些程序的錯誤找出來。優秀的兒童治療師可以立刻吸引和分散病人的注意力,就像克麗絲提的觀察:「叫小朋友輕鬆,反而最容易讓他們緊張。」 
  有生理疾病或殘障的兒童,憂鬱也是嚴重的問題。克麗絲提說「患癌症的兒童,身上常常插滿針頭掛滿點滴,他們變得很愛抱怨,責怪父母讓他受這種待遇,而父母則變得很焦慮,然後雙方一同陷入憂鬱中。」 疾病孵化出秘密,秘密孵化出憂鬱。「我和一位母親坐下來,她有一個憂鬱症的小孩,我說:『說說看你為什麼來這裡,』她在小男孩的面前,用耳語(但聲音很大)說:『他得了白血症,可是他不知道。』實在很詭異。我要求和小男孩獨處,然後問他為什麼來這裡。他說因為他有白血症,但是別告訴她媽媽,因為他不想讓她知道他早已知道。所以憂鬱症與溝通問題有很大的關係,而對白血症的治療使這些問題更加惡化,也造成溝通問題。」   
  兒童憂鬱症(3)   
  如今已經證實,憂鬱的兒童通常會長成為憂鬱的大人。有憂鬱症的兒童,在青少年時百分之四會自殺,有自殺意圖的人數更多,而不能適應社會的比率高到幾乎每個人都有。青春期之前得憂鬱症的兒童有一定人數,但高峰期是在青春期,至少百分之五的少年受臨床憂鬱症所苦。在這段時期,憂鬱症通常會混合藥物濫用或焦慮症。父母低估了小孩憂鬱的嚴重性。當然,青春期憂鬱症不太容易分辨,因為一般青少年都很像有憂鬱症,這是一段情緒容易極端和「為賦新詞強說愁」的年紀。一半以上的高中生曾「想過要自殺」。「留校察看的青少年中,至少四分之一有憂鬱症,」躁鬱症的權威,凱·傑米森說:「這可以治療,或許可以讓憂鬱不成大礙。等到他們成人時,憂鬱程度會減低,但消極的行為會內化為人格,這種憂鬱只用治療是不行的。」 
  社會互動也扮演重要的角色,第二性徵開始發育的時候,通常會讓人情緒混亂。目前的研究試圖延緩憂鬱症狀的發生時間——憂鬱愈早出現,對治療的抗拒性愈強。一項研究指出,在童年或青春期經歷過憂鬱症的人,成年後得到憂鬱症的幾率是一般人的七倍。另一項研究說,他們中有七成的人會復發。預防治療要趁早是絕對沒錯的。父母該注意小孩早期的疏離、不正常飲食或睡眠,以及自責的行為,發現這些憂鬱徵兆,應立刻帶去請專家診斷。 
  有其他問題的小孩,雖然不可能恢復,但可以適應。克麗絲提曾治療過一個有長期頭痛的小女孩,「像有人用錘子敲我的頭一樣,」她因為頭痛而放棄生活中所有的一切,不能去上學,不能玩耍,不能與他人交往。當她第一次見克麗絲提時說:「你治不好我的頭痛。」克麗絲提說:「你講的沒錯,我沒辦法。可是我們試試有什麼方法可以把頭痛放到頭的一邊,看看是不是鐵錘在敲的時候,你還可以用另一半的頭來思考。」克麗絲提注意到:「即使再不可能或難以置信,第一步是要相信小孩的話,即使小孩用多無厘頭的字眼來形容,你都要相信那對他是千真萬確的。」經過治療後,這個有問題的小女孩即使頭痛也能上學了,然後,即使是頭痛,她也能交朋友,隔了一年,頭痛自動消失了。   
  老年人的症狀   
  老年的憂鬱症者經常被人忽略,有大部分是因為我們這個社會認為年老本身就是令人沮喪的事。早在1910年,現代精神藥理學之父克雷培林就指出,老年人的憂鬱是一種複雜的憂鬱症。住在養老院的老人,得憂鬱症的比率是一般老人的兩倍——事實上,有人認為養老院裡的人有三分之一有顯著的憂鬱。令人驚訝的是,老人使用安慰劑的效果比一般人好很多。從這裡可看出,和人們的一般看法不同,老人從使用安慰劑的環境中所得到的好處,比從醫藥中得到的療效多得多。仔細的照料和關注,都有正面的效果。只要多得到一點注意,老人就會高興一點。僅是這麼一點關注就讓他們受寵若驚,可見我們社會的老人有多麼寂寞。 
  雖然老人憂鬱症主要是受社會因素造成,身體的變化也是影響心情的重要原因。老人所有的神經傳導物質含量都會變低。一個人八十歲時的血清素含量,是他六十歲時的一半。當然,這個時候,身體許多代謝都在變化,化學作用達到另一種平衡狀態,所以神經傳導物質的減少不會像年輕人少一半血清素那樣造成立即的影響(就我們所知)。大腦的可塑性與功能隨著年齡改變的程度,也可從抗郁劑在老人身上作用時間特別慢上看出來。同一種選擇性血清素重吸收抑制劑,在中年成人身上,三周即可發揮作用,而老人則需要十二周以上才會有效果。但是治癒率不會隨年齡改變,對治療有反應的人,比例是相同的。 
  電氣痙攣療法被認為最適合老人,理由有三。第一,它會立刻作用,不像藥物治療,一個愈來愈憂鬱的人,卻要服數個月的藥才慢慢好轉,這不是積極的作法;第二,電氣痙攣療法不會和老人服用的其他藥產生不良交互作用——這些交互作用在許多人身上會削弱抗郁劑的效果;再者,憂鬱老人的記憶力通常不太好,可能會忘了服用,或忘了是否已經服過而服用過量。以此來考量,電氣痙攣療法容易控制得多。對嚴重憂鬱的老人來說,最好短期住院治療。 
  這個族群的憂鬱症很難看出來,性衝動在年輕人的憂鬱症中是重要的因素,但在老人的症狀中的角色卻不太明顯。老人不會像年輕憂鬱者嗜睡,他們反而是失眠,在床上翻來覆去,通常是因為偏執。他們常過度反應,把小事看成大難。他們的毛病都反映在身體上,抱怨渾身各處的疼痛和環境的惡劣:這張椅子不那麼舒服了、蓮蓬頭水流變小了、我的右手一拿茶杯就會疼、房裡的燈太亮了,諸如此類,無休無止。他們個性變得易怒,不好伺候,情緒上通常會對身邊的人顯現出惱人的粗魯或冷漠,偶爾會「情緒失控」。他們的憂鬱要直接歸咎於器質系統的變化(包括腦部供血量減少),也可能是對身體衰老感到痛苦與羞辱所導致。老人的憂鬱通常伴隨失智症與老化,雖然是一起發生,但卻是不同的事情。老人失智是下意識心智反應能力退化:基本的記憶力變差,尤其是短期記憶。憂鬱症者的精神受到阻礙:想不起複雜久遠的回憶,也無法接收新資訊。但大多數的老人察覺不到這樣的變化,他們以為這些憂鬱症狀是因為年紀大了,輕微失智是本來就會有的毛病,這就是為什麼他們遲遲不肯跨出改善自己狀況的第一步。 
  我有個快一百歲的嬸婆在公寓裡摔斷了腿,腿接好後,在一群護士的護送下回到家。剛開始她發現根本不能走路,康復醫生特別設計的運動,她也做得很勉強。一個月後,她的腿復原速度非常快,但還是很怕走路,抗拒運動。她已經習慣使用放在床邊的便盆,不願走到十五尺外的廁所。她原來好面子的個性突然都改變了,拒絕上髮廊,但之前半個世紀以來,她每週都要去兩次。事實上,她根本就不想出門,把自己關在公寓裡好幾個星期,即使不再長指甲的腳一直在痛,也遲遲不去看醫生。另一方面,睡眠紊亂,也睡不安穩。我的表兄妹打電話來她都不接。她本來對私事都小心翼翼的,還很注意小節,如今她叫我幫忙拿錢去付賬單,因為賬單把她搞得一頭霧水。簡單的事情也搞不清楚:她要我把週末的計劃講了八次,這種認知遲鈍和老化差不多。她的行為愈來愈反常,雖然不悲傷,但整個人都在退化。她的醫生堅稱她只是處於創傷後的緊張狀態,但我看得出她已經在等死了,無論她有多老,我相信這不是摔斷腿後的合理反應。 
  後來我說服精神科醫師來到公寓看她,和她聊聊,他立刻就診斷出是嚴重的老年憂鬱症,開了舒憂給她服。三個星期後,我們帶她去看腳病。我強迫她走出去,一部分是因為我覺得她的腳需要治療,但主要原因是,我覺得她有必要鼓起勇氣走入外面的世界。我帶她出門時,她痛苦地看著我,好像老得不行了,她驚慌失措,不知在怕什麼。又過了兩個星期,我們約了幫她接腿的醫生來公寓,我一走進去,發現她盛裝打扮,頭髮梳得很整齊,擦了口紅,戴上她常在特殊日子拿出來炫耀的珍珠別針。沒人陪著,自己走下樓。她之前在醫院耍脾氣、有點偏執,對我們造成很大的壓力,但現在她跟外科醫生談話卻很愉快又條理分明。最後一次看診時,我和護士用輪椅把她推進大樓,她高興地知道腿好了,不停地感謝每一個人。看到她整個人復原得這麼好,我十分得意,但離開她時卻又不知該說什麼,「嬸婆,我們一起吃個午飯好嗎?」我們進了一家我們都很喜歡的餐廳,她甚至在我的協助下在餐廳內走了一會兒,我們聊了一回,有說有笑,她還抱怨咖啡不夠熱,要求換一杯,她又活過來了。她雖然無法像以往那樣活力十足,但答應從此之後每隔幾星期就出門走走,而且基本的思考邏輯和幽默感也慢慢恢復了。半年後,她有點輕微內出血的問題,在醫院住了三天。我很關心她,很高興地得知她心情恢復的狀況不錯,入院不會驚慌害怕。她一周後出院回家,我登門拜訪,並確定她的藥是否還夠用,我發現舒憂藥瓶跟之前看到的一樣滿,「你在吃這些藥嗎?」我問。「哦,沒有,」她回答:「醫生說我不用再吃了。」我猜她一定誤會了,但是醫生指示時護士也在場,她沒搞錯。老實說,我嚇得寒毛直豎。舒憂沒有傷腸胃的副作用,這跟她的內出血似乎沒什麼關係,沒有理由要她停藥,更不必這麼突然停下來,即使是年輕健康的人,停藥也得依一定步驟循序漸進。服藥而效果不錯的人不該完全停止,但是治療我嬸婆的醫生竟天真地要她停服「非必要」的藥。我打電話把那位醫生罵得狗血淋頭,又寫了封充滿火氣的信給醫院的院長,要求讓我嬸婆繼續服藥。現在她活得很快樂,就在本書出版前不到一個月,她剛過了一百大壽。我們每兩周帶她上一次髮廊,這樣她在我們為她辦的小宴會,就會顯得神采奕奕。我每週二都會去陪她一整個下午,之前她在這時候都一副慵懶無力的樣子,但現在卻精神矍鑠。我向她報告最近一周家族裡的好消息時,她會高興得鼓掌唱起歌來。我們無話不談,她那慢慢恢復的樂觀與智慧,讓我受益匪淺。   
  同性戀者患病幾率高   
  同性戀者在所有可能患憂鬱症的族群中,患病比率高得驚人。在最近一項研究中,研究者觀察一對中年孿生子,其中一個是同性戀者,一個是異性戀者。異性戀者中,百分之四曾有自殺企圖,而同性戀者中則有百分之十五曾有自殺企圖。另一項研究隨機取樣近四千名十七至三十九歲的男性,百分之三點五的異性戀者曾有自殺企圖,而有同性伴侶的人曾有自殺企圖的則高達百分之二十。還有一項取樣約一萬名男女的隨機調查,在最近一年曾與同性發生性關係的人中,得憂鬱症及恐慌症的比率明顯較高。 
  新西蘭針對約一千二百人進行一項長達二十一年的調查,發現認為自己是男同性戀者、女同性戀者或雙性戀者,很有可能出現重度憂鬱症、一般性焦慮症、行為障礙、尼古丁上癮、有自殺念頭和企圖自殺。一項針對六千名荷蘭人的研究,顯示同性戀者憂鬱症比率比異性戀者明顯高出許多。一項在明尼蘇達州針對四萬名年輕人的調查指出,男同性戀者曾有自殺念頭的比率比男異性戀者高出七倍。還有一項針對約三千五百名學生的調查,男同性戀者有過自殺企圖的比率比男異性戀者高出七倍。另一項取樣了約一千五百名學生的調查,在曾有四次以上自殺企圖的人當中,同性戀者(不分男女)的比率比異性戀者多七倍。一項在聖地牙哥的研究發現,在男性自殺者中,有一成是同性戀者。如果你是男同性戀者,你得憂鬱症的幾率高得恐怖。 
  關於這方面的解釋有很多,有些還算有道理,有些則是胡扯。少數科學家認為同性戀與憂鬱症有遺傳基因上的關聯(我發現這種說法不但模糊,而且根本站不住腳)。有人認為,發現自己的性傾向異於常人,大多數同性戀者長時間不敢面對而飽受痛苦。流傳的理論還有許多,但同性戀者之所以容易憂鬱,其最顯而易見的理由是大眾對同性戀者的恐懼。同性戀者比一般族群更容易受到家人的排斥,他們更難適應社會。由於有這些問題,他們不得不退學。他們傳染性病的幾率較高。在成年後,他們的伴侶不穩定。在晚年無人照顧。他們感染艾滋病的機會較高,就算沒有染病,一旦得了憂鬱症,很有可能發生危險性行為而染上病毒,因而更加深了憂鬱。 
  最重要的是,他們大多過著封閉的生活,自我隔離也被社會隔離。2001年初,我到烏特勒茲(荷蘭中部的城市)與西奧·山福特碰面,他是同志憂鬱症研究的先鋒。不出意料,山福特發現未公開身份的同性戀者得憂鬱症的比例比公開的同性戀者高,而單身者又比有穩定長期伴侶的比例高。我推斷,公開身份和有固定伴侶可以緩解沉重的寂寞感,而寂寞最令同性戀者感到痛苦。整體來說,山福特發現,同性戀者在日常生活中所遭遇的問題無所不在且細微難察,有時候連造成這些問題的人也沒注意到,例如,就算是已公開身份的同性戀者,他們在職場中也不太願意跟別人分享私生活。「在荷蘭,」山福特說:「我們比世界上許多國家都更能接受同性戀。我們覺得已經對同性戀很開放了,但依舊是個異性戀的世界,身為同性戀者,活在異性戀的世界中壓力非常大。 
  現在有許多同性戀者過得還不錯,其實已經有很多人成功克服同性戀者的複雜情結,擁有驚人的精神毅力,比異性戀者更強悍。但是同性戀者社群裡,從性格堅韌到極度脆弱的人都有,心理健康差異比其他社群的人更巨大。」 山福特明白自己在說什麼。他花了很大的力氣來認清自己,承受父母的責難。二十歲時,他變得憂鬱又脆弱。在精神醫院住了七個月,改變了父母的態度,使他們重新建立了親密的關係,從此他的心理狀況逐漸改善並保持健康。「我曾經孤絕過,又重新找回自己,」他說:「父母的教養不當是使小孩心中充滿自我憎恨的原因之一,這會在童年晚期凝聚成內化的同性戀恐懼思考方式。內化同性戀恐懼通常起源於童年早期的受虐和被忽視。」「在他們能夠與別人發生性行為之前,」福萊特曼與道尼寫道:「男同性戀者在小時候常被稱作『娘娘腔』或『玻璃圈的』,他們被揶揄、排斥,受肢體暴力的威脅,甚至被其他男孩攻擊。」 
  的確,1998年的一項研究發現,有同性戀傾向者,在學校時常有財物遭竊或被故意破壞的事情。這些受創的經驗會造成他們缺乏男性的能力,因為被排斥而恐懼、逃避,從而被男性同儕孤立。這些痛苦的經驗會造成難以治療的「全面且頑強的自我憎恨」。同性戀遭遇歧視的問題與種族主義等其他歧視,在許多方面十分類似。每次看到柏林猶太裔青少年的自殺率,總會令我震驚,這表示遭受歧視的人會傾向於懷疑自我,看輕自己的生活,最後在憎惡之下完全絕望。但是,希望依然存在。「我們相信,」福萊特曼與道尼寫道:「許多男女同性戀終究可脫離過往的童年陰影,而融入同性戀亞文化更能夠幫助他們走出來。有正面作用的親密關係對受創的倖存者有治療的作用,加強了安全感、自尊心,支撐了認同感。達到正面的鞏固自我認同的複雜過程,需要在與其他同性戀者親切的人際互動裡進行。」     
  第六章 成癮   
  濫用藥物   
  憂鬱症與藥物濫用形成一個循壞——得憂鬱症的人好讓自己掙脫憂鬱;濫用藥物的人攪亂了生活,最終患上憂鬱症。 
  新抗郁劑是否會重蹈現代化的覆轍,沒有給人更多的自由,只是提高了生活的期望和速度?我們是否處於創造新的超人的危險邊緣? 
  我希望能和一大群從憂鬱和酒癮中走出來的人一起跳舞,嘲笑那巨大的憂鬱。那是我心目中的天堂。 
  憂鬱症與藥物濫用:這裡的「藥物」指的是廣義的「毒品」或易成癮物質 (如尼古丁、酒精、古柯鹼、海洛因等),形成一個循環。得憂鬱症的人濫用藥物好讓自己掙脫憂鬱;濫用藥物的人攪亂了生活,最終患上憂鬱症。到底是「天生傾向於」酗酒的人變為酒鬼,於是濫用藥物而產生憂鬱;還是天性憂鬱的人把飲用酒精當成一種自我治療——兩種問題的答案都是肯定的。血清素減少,在加劇酗酒上扮演了重要的角色,所以逐漸加重的憂鬱可能會造成身體性的酗酒加劇。 
  事實上,神經系統的血清素含量與酒精的飲用量成反比。以非法藥物進行自我治療常會得到反效果:合法的抗郁劑藥物剛開始會有副作用,慢慢才有預期的效果;而濫用的藥物通常是一開始就有期望的效果,然後慢慢產生副作用。選擇百憂解而不用古柯鹼是一種延緩滿足感的策略;選擇古柯鹼而不用抗郁劑是因為渴望得到立即的滿足。 
  所有濫用的藥物——尼古丁、酒精、大麻、古柯鹼、海洛因,和其他二十多種已知藥物——都會對多巴胺系統造成影響。有些人天生就有使用這些藥物的傾向。濫用的藥物分三階段作用於大腦。第一階段作用於前腦,影響感知;然後,這會刺激連向大腦各重要部位的神經纖維——我們和爬蟲類一樣都有這些部位——最後,它們會把興奮的訊息送到大腦其他部位,通常是影響多巴胺系統。像古柯鹼,其作用有可能是阻斷多巴胺回收,因此會有大量多巴胺飄蕩於大腦中;嗎啡的作用是促進多巴胺的分泌。其他神經傳導物質也會受影響;酒精影響血清素,有許多藥物可能會提高腦啡□。不過,大腦擁有自我調節的能力,以保持刺激訊息的穩定:如果讓大腦泡在多巴胺裡,大腦就會發展出對多巴胺的抵抗性,因而需要愈來愈多的多巴胺才能引發反應。若不是多巴胺受體數量增加,就是現有的多巴胺受體敏感度降低。這就是為什麼上癮者對的需求量會漸漸增加的原因,也是為什麼停止依賴藥物來刺激過量多巴胺的人,在漸漸復原時會感到無力、陰沉和憂鬱:他們的大腦在自然狀態下所產生的多巴胺的含量,根本比不上經藥物改造的大腦所產生的含量。等到大腦再度調整過後,戒斷症狀才會平息。 
  大多數人若是使用成癮藥物夠多、夠久,都會上癮。有三分之一抽過煙的人會對尼古丁上癮;約四分之一用過海洛因的人會對其產生依賴性;約六分之一喝過酒的人會對酒精產生依賴性。藥物使用的方式決定了藥物中毒的快慢。各種方式中,中毒速度最快的是注射,其次是鼻吸入,最慢是口服。當然,各種藥物的速度各不相同,速度也決定了這種藥物的作用有多大。「誰會產生使用藥物的動機,這個問題沒有一定的答案,」哥倫比亞大學毒品戒治與研究部的主管大衛·麥克道爾說:「要看在什麼地方和什麼社會狀態而定。但接下來的結果就完全沒有定數了,有人用了一次以後還是好好過日子,水遠不會再試第二次;有人一用就立刻上癮,終生不能戒斷。」 
  藥物濫用者和憂鬱症者很像,具有先天的體質,再借由外在經驗引發:天生就有濫用藥物性格的人,只要使用一種藥物夠多、夠久,就會對其成癮。傾向於濫用酒精的憂鬱者,通常會在重度憂鬱第一次發作後經歷長達五年的酗酒;傾向於濫用古柯鹼的憂鬱者通常在第一次發作後經歷長達七年的濫用。目前沒有檢測可證明什麼人用什麼藥物會有什麼程度的危險,不過有人試圖以血液中某些酵素的量為基準,以進行這方面的系統化檢測。目前我們不可能知道,到底是憂鬱者的生理變化使他們精神脆弱而更容易濫用藥物,還是增加的脆弱本身主要就是生理因素造成的。 
  大多數憂鬱的藥物濫用者都同時有這兩種相關的疾病,二者都需要治療,也都會相輔相成。兩種疾病都在多巴胺系統中交互作用。一般認為,要先叫病人戒掉藥物濫用,之後再去對付憂鬱症,這種看法其實是有點可笑的:這等於是要先把痛苦全部吞進腹中,直到痛苦爆發才想辦法解決。要是你以為毒癮可以忽略,以治療憂鬱為優先,讓他感覺較好以後就不會再濫用任何藥物,這又小看了生理依賴性的強大。「如果我們能在成癮問題上學到什麼事,」曾經擔任美國「反毒沙皇」(指美國政府反毒部門的主管),現任哥倫比亞大學成癮與藥物濫用中心的赫伯特·克萊柏說:「那就是一旦染上毒癮——不管是如何染上的——你就等於染了一種有生命的疾病。如果用抗郁劑治療憂鬱的酒鬼,他最後可能會成為不憂鬱的酒鬼。」即使消除了原先濫用藥物的動機,也無法讓已養成濫用習慣的人戒除藥物。   
  找出病源(1)   
  理論學者急切地希望能夠區別病人是罹患情緒疾患還是產生藥物依賴性。有些判斷標準——例如病人家族有憂鬱症病史或者藥物濫用病史,可以作為判斷的依據。除此之外,標準很模糊。酗酒會造成憂鬱的症狀。目前主流治療哲學認為必須先治療藥物濫用,等到這個人「乾淨了」或「清醒了」一個月左右,才能評估他的情緒狀況。若他的狀況不錯,表示這個人的憂鬱可能是由藥物濫用引起,所以治好毒癮就同時治好了憂鬱。理論上說得通,但實際上,因戒斷而造成的混亂非常可怕。在戒斷後一個月感覺很好的人,可能是太過相信自己的自制力,正在歷經體內各種荷爾蒙、神經傳導物質、酵素等分泌量重新調適的過程;這種人的酒癮或憂鬱症不一定真的治好了。在戒斷後一個月仍因生活週遭問題而感到憂鬱的人,既不代表他是因情緒問題而導致藥物濫用,也不表示潛伏的情緒問題已浮出水面。認為藥物遮蔽了濫用者的真實自我,有些人可以恢復到純粹狀態的說法,其實是無稽之談。而且戒斷的情緒問題,會等到戒斷後的一至兩個月才出現。身體要花好幾個月才能從長期藥物濫用中恢復過來;有些要等到一至兩年後才恢復;根據克萊柏的說法,有些大腦的變化「可能永遠不會回復」。正子放射斷層攝影檢驗了各種藥物對大腦造成的影響,由掃瞄圖看來,有些人過了三個月仍沒有恢復多少。藥物會造成永久的損害,長期藥物濫用者常會苦於記憶力受損。 
  如果說要患憂鬱症的藥物濫用者先戒掉毒癮太過殘酷,那先給他們服抗郁劑有意義嗎?如果憂鬱是他們酗酒的主要原因,那麼讓憂鬱的酒鬼服用抗郁劑就可以緩解一些飲酒的慾望。這種先舒緩憂鬱症的測試模式,比先戒掉毒癮再看是不是「真的憂鬱症」更經常使用。抗郁劑治療在減輕藥物濫用上的確有效果:最近的研究證明,讓酒鬼服用選擇性血清素重吸收抑制劑可增加戒酒成功率。很明顯地,憂鬱症以精神動力療法,或只要一點關注,就可得到大幅度的改善——接受試驗的患者感覺自己受到關注,會對治療藥物濫用產生正面效果。憂鬱的酗酒者有嚴重孤僻的傾向,若是打破他們的孤立狀態,通常可舒緩憂鬱症狀。 
  「若試圖以較科學的方法來判斷何為主要疾病、何為次要疾病,其中有著特定的判斷準則,要找到病源到底是自我放縱還是精神問題,」愛因斯坦醫學院的艾利諾·麥克坎克茲說:「作為一個治療毒癮者與精神病患的醫生,無論如何我都得瞭解這一點,因為這可能預示了未來如何治療他們;因為我要教育他們、治療他們;因為我要考慮用什麼藥治療,用多久,所以對我很有助益。不過有一點很重要,二者都是失常,都是必須治療的失常。」有時候,通過使用毒品來自我治療以控制嚴重憂鬱的人,難免同時有自殺意念或行動的可能。如果要這樣的人戒掉酒癮卻沒有準備控制憂鬱症的好方法,這個人極可能有發生自殺的危險。「由於還沒戒斷毒癮,所以無法診斷是否為憂鬱症,哥倫比亞大學的大衛·麥克道爾說:「而戒斷是否能維持,要依憂鬱症的治療情形而定。」換句話說,如果有憂鬱症,就很難克服戒斷的壓力。 
  瞭解病源只是找出治療方法的第一步,在此情形下,必須根據對症狀的綜合分析建立診斷系統。例如,最近的研究觀察了睡眠狀況,快速動眼期、睡眠潛伏期(從睡著以後到進入第一階段快速動眼期之間的時間)縮短,表示憂鬱症是主要疾病,若是快速動眼期、睡眠潛伏期延長,則表示酗酒是主要疾病。有些臨床醫生認為,早髮型酗酒比晚髮型酗酒更有可能是憂鬱造成的。有些實驗測量標準是觀察血清素的代謝物,或是腎上腺皮質醇及其他荷爾蒙的分泌量,希望能借這些指數來發現「真正的」憂鬱症——但因為許多真正的憂鬱症無法從這些代謝物中看出,此類檢驗的效果其實有限。雖然統計的範圍極廣,但可看出大約有三分之一的藥物濫用者有同類型的憂鬱症;也可清楚看出憂鬱的藥物濫用者為數不少。藥物濫用常從青春期前期開始發生,在這時候,有憂鬱傾向的人可能尚未產生憂鬱的症狀。濫用剛開始可能出自於對憂鬱傾向的抵抗,憂鬱症有時候會使成癮藥物的使用者變成嗜毒者。克萊柏說:「因焦慮或憂鬱而使用藥物的人,比較可能產生較深的依賴性。在已戒斷上癮的人之中,因憂鬱症而成癮的人比其他人更容易再度犯癮。」梅爾曾提出五種藥物濫用與憂鬱症之間可能的關係:(1)憂鬱症是藥物濫用的原因;(2)憂鬱症是藥物濫用的結果;(3)憂鬱症改變或加劇了藥物濫用;(4)憂鬱症不影響藥物濫用,二者互不相干;(5)憂鬱症與藥物濫用都是同一個問題引發的。 
  藥物使用、藥物戒斷的症狀和有些憂鬱症類似,很容易搞混。鎮定劑如酒精,可消除焦慮並引發憂鬱;興奮劑如古柯鹼,可解除憂鬱並引發焦慮。濫用興奮劑的憂鬱症者會有類似歇斯底里的行為,但停止使用藥物或成功的憂鬱症治療都可以減輕這類行為。也就是說,混合型的症狀會比兩種疾病組成的綜合症狀還劇烈。在診斷為有兩種疾病的病例中,其酗酒程度通常比一般酗酒更嚴重,憂鬱程度通常也比一般憂鬱嚴重。但幸運的是,診斷為同時具有兩種疾病的人,比只有其中一種的人更有可能尋求治療。不過,他們也更有可能再度復發。雖然藥物濫用和憂鬱症是不同的問題,但二者無疑都會對大腦生理機製造成影響,這會嚴重破壞其他的生理機制。有些在作用時不會造成憂鬱的藥物(古柯鹼、鎮靜劑、安眠劑和抗焦慮劑),卻一定會在戒斷時影響大腦,造成憂鬱;有時某些藥物(安非他命、鴉片類止痛劑、迷幻藥),在作用的當口就會造成憂鬱;有些藥物(古柯鹼、快樂丸)會產生快感,之後發生情緒低落。這不是好事。所有這類藥物,尤其是酒精,都會引發自殺意念。它們都會擾亂病人心智,以致無法按照醫生的指示去自我調節,把持續服用抗郁劑的病人搞得一塌糊塗。   
  找出病源(2)   
  從以上來看,某些人在戒除毒癮後,憂鬱症就會比較緩和或是不會持續太久,對這種人來說,正確療法就是戒斷。其他在憂鬱症得到控制而使毒癮和酒癮逐漸消失的人,對他們來說,正確療法就是抗郁劑治療和心理治療。就像大多數憂鬱症者一樣,大多數藥物濫用者需要社會心理學的治療,但也並非一成不變的法則。不幸的是,臨床醫生仍不太清楚哪些抗郁劑可用在藥物濫用者身上。酒精會加速醫藥的吸收,而快速吸收會大幅提高藥物的副作用。三環抗郁劑這種早期的醫藥與古柯鹼混合,會對心臟造成明顯的壓力。這點很重要,在為清醒的藥物濫用者開抗郁劑時,要假設他可能會再度使用某種毒品,並避開會與毒品混合造成嚴重傷害的藥物處方。   
  為何會上癮?   
  過去二十年來,所謂上癮,在字面意義上已變得十分模糊,所以現在有人會對工作、陽光或腳底按摩上癮。有些人對食物上癮,有些對金錢上癮——包括賺錢與花錢。我認識一位厭食的女孩被診斷為對小黃瓜上癮,讓人不禁聯想到,弗洛伊德可能對此症狀有一堆話好講。哈佛醫學院成癮部門的主管霍華德·謝弗曾研究過賭博強迫症,他認為上癮的關鍵是大腦,而強迫症的目標並不是很重要;在他看來,行為上癮與藥物上癮沒什麼兩樣。行為所依賴的,是無法抑制重複去做某種有害無益之事的渴求,而不是對重複的事產生的生理反應。他說:「我們不會說,骰子有上癮性。」 
  「人們不太會判斷自己的敏感度,」哥倫比亞大學的克萊柏說:「沒有人會想成為上癮者。成癮治療的問題在於醫生的目標:完全戒斷與病人的目標(控制自己)並不相同。所有快克(類似古柯鹼的毒品)上癮者仍希望偶爾能吸一管。其中的一個問題是,他們曾經有辦法控制自己。所有上癮者都有過一段蜜月期,那時他們還能控制自己。像酗酒者,能控制自己的時間有五至十年;而快克上癮者則只有六個月。」 因喜歡那樣的感覺而重複做某事,與沒有它就無法忍受而重複做某事,是全然不同的感受。通常來說,需求性的決定因素在於外部環境,如憂鬱。如果有憂鬱症,滿足日常生活的能力就會降低。因此,憂鬱者會比非憂鬱者更快成癮。藥物濫用者可分為四類:沉迷執著(指完全不會考慮要戒除藥物)、考慮戒除、外在驅使戒除與內在驅使戒除。大多數人要經過這四個階段才能完全擺脫對藥物的依賴。 
  醫學文獻提到,上癮的問題來自於四方面:「情感;自大;自我與他人的關係;自我治療。」我認為最值得瞭解的事是,到底有多少人有辦法避免發生上癮。我們之所以會想避免,一方面是知道上癮的巨大害處和無盡痛苦,另一方面是我們擔心親戚朋友離我們而去,以及喜歡自我克制的感覺。不過,藥物上癮的副作用才是最重要的理由。要是沒有後遺症,酒鬼和古柯鹼「毒蟲」恐怕會更多。藥物帶給人獎賞與懲罰,用到什麼程度,獎賞才會比懲罰多,或是懲罰比獎賞多,兩種狀況之間的界線並不明顯。飲酒的鎮定效果幫助人們放鬆,擺脫社交中的焦慮,大多數非回教社會都允許這種行為。偶爾用古柯鹼產生興奮作用對抗憂鬱,就好像用酒精對付焦慮一樣,但是古柯鹼是非法藥物,這表示我們的社會對其感到不安。目前最常見的成癮藥物是咖啡因與尼古丁。有位專攻藥物成癮學的醫生告訴我,有一次他去拜訪一個外國朋友,發現自己有麻痺的症狀與嚴重失低落感,後來想到,他朋友家中只有花車茶,才知道自己的問題不是酒精類脫水,而是咖啡因戒斷症狀。喝了幾杯濃咖啡後,他又恢復正常。「我從來沒想到過,原來咖啡不僅是習慣的飲料而已:它是成癮藥物,只要打破習慣,就會產生戒斷症狀。」 在這個社會裡,我們不反對使用不會造成失常的成癮藥物,但我們反對使用特定成癮藥物,即使是偶爾用一下或許不會成癮的也不允許。從大麻合法化,或將香煙列為非法的爭議來看,人們對這類東西的看法有相當大的差距。   
  罪魁禍首(1)   
  遺傳不代表命運。愛爾蘭的酗酒者非常多,但不沾酒的人也很多。以色列的酗酒者很少,但幾乎沒有人反對飲酒。在一個人們容易酗酒的社會裡,他們也傾向於在面對藥物時,使出渾身解數控制自己。「酗酒」,克萊柏說:「不是手肘的毛病,你並不是因為肌肉痙攣而把杯子送到嘴邊,酗酒者自己有判斷力。不過,這種判斷力會受多種變數影響,情緒問題即是其中之一。」你會使用藥物是刻意的行動。在服藥的時候,你知道自己的行為。這是意志力的問題。但是,我們有選擇的餘地嗎?如果我們知道它可緩解眼前的痛苦,自我抗拒有什麼意義?艾略特在詩作《小老頭》中寫道:「有了這種知識,如何能夠忍耐?」在靈魂的暗夜裡,是不是最好別知道古柯鹼會給你什麼感覺? 
  憂鬱症最可怕的一點是,它與意志力無關,尤其是焦慮與恐慌:這些感覺湧上來時沒有任何理由。有位作家說,藥物濫用可把「難過且無法理解的痛苦」轉化為「舒服且可理解的痛苦」,消解「使用者無法理解、無能控制的苦難」,代價是「藥物造成的依賴,使用者清楚這點」。在尼泊爾,若是大象踩到木片或尖刺,主人會把辣椒灑到它的眼裡,眼睛的痛苦使它忽略了腳底的痛苦,人就可以趁機把刺拔去而不必擔心被踩死(然後立刻沖洗它的眼睛)。對許多憂鬱症者來說,酒精、古柯鹼或海洛因就是辣椒,這些令人難以忍受的東西所帶來的痛苦可讓人忘卻更難以忍受的憂鬱症。 
  咖啡因、尼古丁與酒精是主要的合法成癮藥物,它們不同程度地進入我們的社會規範與消費廣告中。我們最常忽略的是咖啡因,尼古丁雖然具有高度成癮性,但不算麻醉劑,所以相對來說對日常生活的影響較小:反煙運動首領最在意的是附隨尼古丁吸入肺中的焦油。由於不良副作用出現得較慢,使尼古丁成為最容易被濫用的藥物:如果人們每次吸煙都會碰到可怕的後遺症,必然會大幅減少吸用量。因為不良作用——肺氣腫和肺癌最明顯——是長期吸煙的最終結果,所以人們常會忽略或不承認。憂鬱症者的高吸煙率與尼古丁的特性關係不大,但可看成前途茫茫之人的一種廣義的慢性自毀行為。吸煙作用之一的血液缺氧,也可能會引發鎮靜作用。吸煙可能會降低血清素,不過人們也有可能是因為血清素低而受尼古丁的吸引,進而養成抽煙的習慣。 
  會造成明顯失常的濫用藥物中,最常見的是酒精,可有效麻痺痛苦的感覺。雖然在心情低落時喝酒並非罕見的事,但有些人憂鬱時反而少喝酒,這多半是因為他們知道酒精是一種鎮靜劑,憂鬱時喝太多會使憂鬱加劇。就我的經驗而言,處於純粹的憂鬱時,酒精沒什麼吸引力,但焦慮時,卻極想要來一杯。問題是,可以解除焦慮的酒精,卻可能引發憂鬱,所以告別了緊張和恐懼,卻換來寂寞與自卑。這不能改善問題。我自己就是從酒癮中全身而退的過來人,給你一個勸告:酒精一點用都沒有。 
  身為曾經沉溺於酒癮的人,我認為藥物成癮與社會有很大的關係。我生長的家庭習慣以葡萄酒佐餐,六歲的時候就會在餐桌上喝兩口眼前的酒。等到上了學院,我發現自己居然很會喝酒:我的酒量不錯。但從另一方面來看,學校大多都不鼓勵喝酒,而且會喝太多酒的人常被認為是「頭痛人物」。我服從這些規定。後來到英國讀大學,在那裡喝酒很常見,節制的人會被視為「呆板」、「掃興」。我不希望自己像綿羊一般溫馴,於是很好地融入了新環境。開始寫畢業論文以後的幾個月裡,我加入一個晚餐俱樂部,入會的愚蠢儀式是得喝下半加侖紅酒。這對我是一種突破,粉碎了我以前對喝醉的恐懼和心慌。這時候的我還沒有任何一點點憂鬱,但卻會為突發事件而焦慮。幾個月後,有一次用晚餐時,正好坐在心儀已久的女孩旁邊,我以為喝點酒可以解除我的害羞,於是爽快地在晚餐時喝掉兩瓶半葡萄酒。她可能也是害羞,醉得和我差不多,第二天凌晨醒來時,發現我們兩人躺在散落一地的衣服上。我們對此一點都不覺得害羞。如果你不怕隔天頭痛欲裂,還能好好地讀完一篇論文,那每天都喝個爛醉應該沒什麼問題。我和朋友都不認為我會有酗酒的危險。 
  二十五歲那年,我開始寫第一本書,內容是關於蘇聯的前衛藝術家。比起在英國偶爾才會喝到爛醉的情形,我在前蘇聯狂飲卻是十分尋常。不過,那不是憂鬱:我當時所在的前蘇聯社會是最適宜飲酒的國家之一。莫斯科的水差不多不能喝,沒別的法子,我記得當時曾這麼想過,要是有誰能夠把酒變成水就好了。 
  1989年夏天,我與莫斯科郊區的藝術家團體住在一塊,我猜我大概每天要灌一公升伏特加。到了月底,我已經不太注意自己喝了多少;並且很習慣中午時踉蹌地從床上爬起來,發現一夥朋友在抽煙,圍著一個小電爐煮開水泡茶,用髒兮兮的杯子喝伏特加。我覺得茶很噁心——像是溫溫的泥巴水,所以早餐都喝伏特加,而且整天都如此,我逐漸進入慣性飲酒的狀態。像這樣不停喝酒從來不會醉,回想起來,這對我造成很大的影響。在美國的生活多少有些封閉,而我與俄羅斯朋友的友誼,有很大部分是受到團體生活加上不停喝酒催化的。當然,我們這群中有幾個人,就算用當地社會的標準來看,也喝得太過頭了。有個人會喝到爛醉,四處亂晃,然後昏睡一整晚。他的鼾聲像重金屬樂隊的鼓一般響。要格外注意的是,別讓他昏睡在你的房間裡,更不能倒在你床上。我還記得,有一次我和六個人合力把這個不省人事的大漢抬下樓,我們拖著他下了三層樓,都沒把他弄醒。你若是用美國的標準來判斷這圈子裡的人,會覺得他們太粗魯、太怪異。「在瑞典」,一位曾去那裡玩過的俄羅斯朋友說,「他們借喝酒來避免過度親密。而在這裡,喝酒是因為我們相親相愛。」   
  罪魁禍首(2)   
  喝酒不是簡單的事情:人們喝酒的動機各不相同,作用也不一樣。一般認為,北歐幾個國家提高酒稅是為了控制自殺率。我看過一份報告說,酒鬼總是心情沮喪,但我不相信所有的酒鬼都是沮喪的人。憂鬱與酒精的關係受性情與社會環境的影響極大。我焦慮的時候一定會喝得更多——身處於令我焦慮的社交場合裡,或是一點憂鬱式的焦慮掃過心頭——我發現自己在不安的時候,對酒精有不正常的依賴性。我的耐受度時高時低,反應也不穩定:我曾喝了酒,感到精神愉快;也曾稍稍小酌,就有危險的自殺傾向,感到絕望、無力和恐懼。我知道自己在心情低落時不該喝酒,只要是在家裡,我都不喝酒;但是在社交場合裡,要拒絕很難,而要在緩解焦慮與產生依賴之間取得平衡,則是更難。在這問題上我時常會犯錯。 
  飲酒過度必然會造成頭痛、無力或無能的感覺,以及消化不良。長久的嚴重酗酒會造成知覺障礙,甚或是精神異常,以及生理病痛,如肝硬化;酗酒者的壽命通常比一般人短。長期酗酒的戒斷症狀包括可致命的震顫譫妄症。現在百分之九十的美國人在一生中的某一階段會飲酒。在美國,百分之十的男人和百分之五的女人養成了生理的酒癮——這表示說,如果他們試圖戒酒,就會出現心跳加速、震顫譫妄和焦躁的情形。我們目前尚未徹底瞭解酒精在大腦中的生理運作機制,也不清楚飲酒的生理機制,不過血清素有可能會影響人們抗拒酒精誘惑的能力。目前看來,高劑量的酒精會經由特定GABA受體對神經傳導物質造成不良影響,GABA受體也是鎮靜劑煩寧作用的地方。持續過度飲酒會影響記憶力,並且會對整理新經驗、放入連續記憶的能力造成永久損害。也就是說,他會遺忘個人歷史的大概輪廓,生活的回憶變成點狀與片段,而不是連續的故事。 
  許多酗酒的治療模式與憂鬱症不同,但這兩種狀況若是同時發生,精神動力療法可能最有效。「戒酒匿名會」與其他分階段戒酒療程,提供了可讓人分享酗酒經驗與憂鬱經驗的友善環境。其他團體治療與短期收容所對治療酗酒與憂鬱症的成效也十分顯著,好像這兩種病狀是同一個病因引起的。對許多人來說,不管二者是不是同一個病因所致,這些療法都一樣有效。哥倫比亞大學的醫生採用個別認知行為療法來預防復發。這個療程已寫成書面形式,任何醫生都可以沿用。大衛·麥克道爾解釋:「這是種非常『當下』的治療形式。」典型的療程開始是一至二周的個人剖析,接下來要為他解釋復發的誘因,告訴他如何面對。 
  最近,一種名為安特布斯的藥品常用來治療酗酒,這種藥可改變酒精的代謝作用,降低耐受性,增強人的自制力。人們早上醒來都充滿毅力,但到了中午又變得十分脆弱,這時候服用安特布斯可加強抗拒酒精的決心。戒毒中的人常常搖擺不定,安特布斯可幫助他們抵抗慾望和誘惑,迎向自由,不屈從於成癮藥物的慾望。有一位醫生專門治療有地位的藥物濫用者,這些病人大多是醫生或律師。他要病人寫一份「保證書」,簽字後交給他保管;如果病人再犯,他就把保證書寄給執照管理單位。有些上癮者使用藥劑來阻斷濫用藥物效果,以此消除用藥的動機。例如鈉曲酮就是可阻斷海洛因作用的抗拒劑。它也可以防止酒精影響腦啡□,借此摧毀一般的飲酒動機。如果服了那曲酮,就無法從濫用藥物中得到任何快感。這種藥成功地協助人們打破上癮的行為模式,因為它可以剷除使用的慾望。 
  硬性藥物是最具殺傷力的藥物。咖啡因是興奮劑,快克也是興奮劑,但快克特別容易上癮,也能對大腦產生更快速的作用,因而被列為硬性藥物。硬性藥物特別容易使人情緒低落——這種東西嚴重違法、一沾上就會把生活搞砸、價格昂貴、品質不純、使用這種東西的人也有酗酒傾向,而且硬性藥物對你的神經系統的作用也可導致憂鬱。興奮劑濫用者的親人罹患憂鬱症的比例很高。這可能表示,天生有憂鬱體質的人,可能是先濫用古柯鹼或其他興奮劑之後,憂鬱症才發作。用過古柯鹼的人之中,只有百分之五上癮,但對有憂鬱傾向的人來說,古柯鹼是所有藥物中最容易上癮的。在實驗中,若讓老鼠從古柯鹼類興奮劑、食物和性交三者中選擇其一,如果都充分供應,有些老鼠會選擇吞食興奮劑,直到筋疲力盡而死。 
  古柯鹼是昂貴的抗郁劑,使用者在亢奮後的二十八至七十二小時,會產生劇烈的情緒低落。「它是種會影響各方面的爛藥,」麥克道爾說:「會不斷地消耗你儲存的神經傳導物質,使你進入停藥後的情緒低落期。」這種低落的特性是能強烈地感受到躁動、憂鬱與疲勞。這可能是因為經歷過安非他命或古柯鹼之亢奮的人,腦中儲存的多巴胺都耗盡了,造成大腦中的多巴胺含量下降。哥倫比亞大學的克萊柏說:「如果停藥低潮真的很糟,就沒有人要用古柯鹼;如果低潮還算溫和,就難怪有人要用了。嚴重的古柯鹼停藥低潮會加強所有負面的感受,使人感到沮喪。」癮頭愈大,快感愈少,隨快感之後而來的痛苦更強烈。古柯鹼和安非他命會對許多神經傳導物質系統造成負面影響,除了多巴胺之外,還有正腎上腺素與血清素。不過,有些人戒斷後,對這種藥物的渴望仍可維持幾十年。   
  罪魁禍首(3)   
  持續使用古柯鹼會引發憂鬱症狀。想戒古柯鹼的人可借由一種為期十周的抗郁劑療程來度過漫長的停藥低潮餘波,但是還要看潛藏的生理狀況與神經損害情形,憂鬱症需要長期治療。定期使用古柯鹼或安非他命會對大腦多巴胺系統造成永久的破壞,種下長期生理型憂鬱症的種子。古柯鹼被認為是可能會加劇憂鬱症的藥物之一,它可能會影響腎上腺皮質素所釋放激素的含量,進而改變大腦焦慮機制的作用方式。大腦能否,或什麼時候,會有足夠的適應力從這種改變中恢復過來,目前尚不清楚。有些人的大腦恢復力比一般人好。正在服用抗郁劑,又容易陷入嚴重憂鬱的大腦,是個脆弱的平衡器官。部分大腦受到藥癮影響,濫用的藥物也影響平時的情緒,二者都會造成失常。耗盡了多巴胺,又損壞了腎上腺皮質素釋放激素,這樣的大腦正在向災禍招手。如果有任何一點憂鬱的傾向,絕不要碰古柯鹼;無論藥癮發作時感覺有多好,事後都會變得極糟糕,損失與所得不成正比。 
  我在大學時用過古柯鹼,對它不感興趣。十年後我又用了一次,結果是完全不同的經驗——可能是年紀的關係,可能是我的大腦經過憂鬱症後變得更為脆弱,也可能我正在服用抗郁劑。古柯鹼給我無比的能量、旺盛的性能力,以及像超人般的奇妙力量。我覺得一切事情都有了答案,輕而易舉。古柯鹼的亢奮會破壞記憶,所以過去不會滲透到未來中。一劑足量古柯鹼所帶來的化學性快樂,可使人完全脫離眼前環境。記得當時鼻子麻木(古柯鹼粉末是以鼻子吸用)的我坐在那裡,心中想著,要是能讓時間凝結,我就一定會這麼做,永遠停在這一刻。我幾乎可說是從沒用過這種藥物,但我再也不敢說從來不想用它。藥物的作用衝上來的那一刻,我愛上了古柯鹼。大腦的失衡和後遺症的惡果,使我決定與古柯鹼永遠保持距離。 
  鴉片劑是另一種常見的濫用藥物,之所以十分危險,一方面是它的使用方式,另一方面,它是種鎮靜劑,也就是說,它對憂鬱症沒什麼好處。反過來說,它也不會有古柯鹼帶來的藥後低潮效果。四分之一到一半的鴉片劑濫用者有憂鬱症。鴉片劑包括鴉片與海洛因,以及處方藥如鹽酸配西汀,鴉片劑可以使人暫時產生安全的感覺。鴉片劑會磨滅時間,所以你會記不得如何思考,分不清自己的想法是新的還是舊的,也無法讓思想變化和發展。世界就在你身邊。但你的眼睛一次只能看一個物體,心裡一次只能想一件事,你不在乎自己做什麼,因為當下已經失焦,變成一片片荒地,就像記憶已喪失,變成片段。鴉片劑的亢奮持續數小時。這完全是你不想要的經驗。我沒用過海洛因,但吸過鴉片,鴉片作用時,我的感覺只是什麼事都不想做:不想梳頭、吃東西、睡覺、起來、躺下、做計劃、讓自己真正地快樂、想念朋友。這不是會使人親切的藥物,它讓我失去性慾,切斷我與他人的關係,所以我半閉著眼躺著,進入扭曲的空間。它激起一種快樂的冷漠,讓人除了萎靡,感覺不到別的事。它也會讓人暫時失去記憶(我跟這個人說了什麼嗎?我知道那是什麼東西嗎?)這種情形若是很短,也許有點快感——若是很久,就讓人聯想到阿茲海默氏症。寫到這裡,我回想到鴉片如何解放我的大腦,把我變成氣球人,安祥地漂浮在空中。鴉片劑被歸類為鎮靜劑,但效果不只是壓抑感情,還有將感情壓抑下來的喜悅。鴉片劑作用時,可以避開焦躁與憂鬱。鴉片劑的快感像是重回伊甸園,什麼事都不用做就可以得到相當的滿足。     
  第七章 自殺   
  自殺與憂鬱症同時並發   
  自殺需要極大的力量和強烈的意志,加上堅信眼前的慘狀永遠不會改變,還至少要一點衝動。 
  自殺在當今社會普遍發生,這是巨大的全民健康危機,令人們極其不安,只能故意視而不見。 
  自殺對死者來說,未必都是悲劇,但對死者的親人來說:永遠都太快,太突然。 
  許多憂鬱症者從不曾自殺,許多自殺的人並沒有憂鬱症,二者沒有絕對的因果關係。它們是不同的事情,但常常同時發生,一個影響另一個。「自殺意念」是《精神疾病診斷與統計手冊》第四版中所列的九個憂鬱症的症狀之一,但是許多憂鬱症患者的自殺念頭不會比嚴重關節炎患者高出多少:人類忍受痛苦的能力大得驚人。除非認定有自殺傾向的人才算有憂鬱症,我們才能說自殺的人都是憂鬱症者。 
  因為憂鬱症患者常會產生自殺的念頭,所以自殺被視為憂鬱的症狀之一。我們現在已經不把酗酒視為憂鬱症的副作用,而是當成與憂鬱症同時發生的病症。自殺意念至少和常與憂鬱症同時發生的藥物濫用一樣,是各自獨立的事情。《自殺之謎》的作者喬治豪·科特說:「不少臨床醫生相信,如果能成功治療憂鬱症,他們就能治好有自殺傾向的病人,好像自殺意念只是這種潛在性疾病的不良副作用。但某些有自殺傾向的病人卻診斷不出潛在的憂鬱症,而且病人常在擺脫憂鬱症不多久——或很久之後,突然自殺了。」 醫生治療一個同時有憂鬱症和自殺意念的病人時,一般都會把重點放在憂鬱上頭。雖然先治療憂鬱症對治療自殺傾向可能有幫助,但並不是沒有例外。美國的自殺事件中,有近半數患者接受過精神科醫師治療,但還是意外地出了事。我們的想法有點問題。我們不應該把自殺意念與其他像睡眠障礙之類的症狀混為一談,也不能只因為自殺意念與憂鬱症有關,而患者的憂鬱症已經治好,就忽視他的自殺意念。自殺意念是需要另外治療的問題。自殺意念雖然常與憂鬱症同時發生,但本質上是不同的事情,為什麼不把自殺意念單獨歸類為一種診斷結果呢? 
  許多人試圖定義「有自殺傾向的憂鬱症」,最後都徒勞無功。憂鬱症的嚴重程度與自殺的可能性沒有明顯的關聯:有些自殺事件發生在輕度失常的人身上,而有些徹底絕望的人卻還是固執地活著。有些住在都市貧民區的人,他們的小孩或者全死於幫派暴力,或者身體殘疾,或才處於餓死邊緣,他們從未感受到任何形式的愛,但卻用盡自己最後一點力氣堅強地活著。有些前途一片光明的人卻自殺身亡。自殺並非困苦生活的極點,而是從心靈與意識背後跑出來的東西。如今我可以回首自己那段輕微的擬自殺時期:當時那一大堆十分合理的邏輯,現在看來卻像是妖怪,好似早些年害我染上肺炎的細菌。自殺意念像一種劇毒的細菌,侵入你的身體,佔據全身。我就曾經被這種怪物所佔據。 
  想離開人世、想死和想自殺,三者之間有細微但明顯的不同。大多數人都曾一次又一次地想要遠離悲痛、突然消失、甚至離開人世。在憂鬱的時候,許多人會想死,想改變所處的現狀,從痛苦的意識中解脫,但想自殺需要一股極大的狂熱和一定程度的直接暴力。自殺不是消極的放棄,而是積極行動的結果。自殺需要極大的力量和強烈的意志,加上堅信眼前的慘狀永遠不會改變,還至少要一點衝動。   
  存在還是毀滅?   
  自殺者可分成四種。第一種人自殺時沒有深思自己的行為,自殺對他們來說,像呼吸一樣地急迫和難以克制。這種人最衝動,最可能受特定的外來事件刺激而自殺,他們的自殺是突然發生的。就像隨筆作家阿瓦雷斯曾在他精彩的沉思錄《天地不仁》中寫的,這種人「企圖進行驅魔儀式」,驅趕生命中只會愈來愈令人窒息的痛苦。第二種,有一半是渴望有個輕鬆的死亡,把自殺當成是報復,雖然這是無法挽回的行為。對於這種人,阿瓦雷斯寫道:「自殺有個難題:它是只有在灰心喪氣全無企圖心時,才會付諸實行的一種企圖性的行動。」他們朝死亡奔去,但離生存也不是很遠,他們想要的不是結束存在,而是使存在消逝。第三種人自殺是因為錯誤的邏輯,認為忍受不了的問題,只有死才能擺脫。他們考慮各種死法和做計劃、做筆記,認真著手研究實際的方法,好像是準備到外太空度假。他們通常會相信,死亡不但可以改善目前狀況,還可解除親人好友的負擔(但實際上通常正好相反)。最後一種人有合理的自殺邏輯。這類人——因身體疾病、精神不穩定或人生際遇之故——不想再受生命之苦,認為他們人生所感受的有限快樂不足以彌補無限的折磨。他們對未來的預測可能准也可能不准,但他們不會騙自己,再多的抗郁劑或治療都不能改變他們的心。 
  事實上,「理智能使我們成為懦夫,而顧慮能使我們本來輝煌的志向變得黯淡無光。」這正是存在或毀滅的問題所在:理智在這裡指的是意識,抗拒毀滅的意圖不只是因為怯懦,還包括潛意識中的生存慾望,掌握自我,進行必要的行動。此外,有自我意識的心靈,無法消除自我,要一個懂得內省的生命毀滅自己,是違反天性的。「對於生命的謹慎態度」使我們免於自殺,而親手結束自己生命的人,可能不單是絕望,還短暫地失去自我意識。即使只是在存在與不存在之間作選擇——如果我們確定死後可以了無牽掛,人的精神不過是短暫的化學作用——存在者也無法想像什麼是不存在:存在者想像的是「不在」的體驗,而非「不在」本身。我思故我在。以我心智健康時的觀點來看,死亡的那一頭或許有光明、平和、恐怖或虛無,但我們不知道那邊到底是什麼,因此最好把賭注放在我們存活的世界上頭。加繆說:「自殺,是十分嚴肅的哲學問題。」的確,在二十世紀中期,有一大群法國人畢其一生的精力追尋答案,他們以存在主義之名思考這個只有宗教才能回答的問題。 
  叔本華提出這個問題,「自殺或許可看成是一個實驗,」他寫道:「這是一個人類向天地提出的問題,強迫她回答。這個問題是:死亡會對人的存在以及人對自然事物的看法造成什麼影響?這是個笨拙的實驗,因為要回答這個問題,需要以清楚的意識毀滅自己,等待答案。」 人在死亡之前,不可能知道死亡的結果是什麼。買張往返票到死亡世界走一遭再回來是不錯的點子:我經常想自殺,並且只死一個月看看。當面臨死亡的結局和自殺的不可挽回性時,人就會退縮。意識是我們人類的特質,一般認為,意識在死後是不存在的,在得到答案的時候,我們想得到滿足的好奇心也不存在了。當我不想活,對死亡的面貌感興趣時,我同時也想到,死亡會消滅我的好奇。就是好奇讓人願意走下去:我可以放棄我的人生的外在世界,但就是不願放棄追求答案。 
  雖然動物本能是活著的主要原因之一,但是在人類社會裡,活著的理由卻很難解釋。「人生值得活下去是最重要的假設,」桑特亞納(美國詩人及哲學家)寫道:「若不這麼假設,就無法下結論。」雖然種種生存的困擾令人煩惱,但必然面臨死亡的事實可能更令人痛苦。死亡如此恐怖,它又是無法逃過的,因此有人想早點了斷也好。這種歸於虛無的看法,似乎否定了眼前美好的價值。事實上,生命時常以隱瞞人人終將毀滅的事實來抗拒死亡。如果說死亡不是件光彩的事,那是因為它常被人輕視。 
  不少珍惜生命的人讚美自殺的力量,普裡尼長老說過:「活在我們悲慘的凡間,能夠自行求死真是上天的賞賜。」但恩(英國詩人及教士),在1612年寫的《雙重永生》中說:「每當為苦惱所擾之時,我知道,可將我自囚室放出來的鑰匙就在我手中,沒有解藥救得了被一劍刺穿的心臟。」 「我們總會發現」,叔本華說,「生存的恐怖一旦大於死亡的恐怖,一個人就會選擇結束自己的生命。」 我身陷憂鬱的時候,就有過生命的恐怖如排山倒海而來的經驗,危險的是,我當時對死亡的恐怖已沒有感覺了。但我相信,我的恐懼是短暫的,緩和下來後就沒那麼難忍受了。依我來看,理性的自殺不可能是臨時起意的行為,這需要長時間的仔細權衡。我相信有理性的自殺,這是對生命無奈的反應,而非絕望的結果。問題是,什麼樣的自殺是理性的,通常很難看出來,而且我也相信,好死不如賴活著。對於世間的無常,自殺可以一了百了。自殺應該是一項基本人權:不應該有人被迫違背心意地活著。從另一方面來說,自殺意念通常稍縱即逝,而且有不少人十分樂意在有自殺意圖時被人挽回,或被迫不得自殺。若我想自殺,我會希望有人來救我,除非我真的到了人生悲苦遠多於歡喜的地步。   
  自殺者患心理疾病比率大(1)   
  在心理衛生界甚具影響力的評論者托馬斯·薩斯,一貫支持限制精神科醫師權力,他說:「自殺是一種基本人權。這不是說自殺是可喜的事,而是說社會沒有道德權力以法律阻擾個人自殺的決定。」薩斯認為,若強制干涉自殺者,就是剝奪了他們的自我和行動的正當性。「其後果是把自殺者嚴重地幼稚化和非人化。」哈佛大學做過一項研究,發給醫生簡略的自殺者病史,要求他們診斷。若不告知是自殺者的資料,只有百分之二十二的病人被診斷出有心理疾病。若是把病人自殺的經歷放進資料,則有百分之九十被診斷出有心理疾病。 
  很明顯,自殺意念會造成醫生直覺的判斷,這在某種程度上使醫生變得幼稚——至少忽略很多重要因素。薩斯的見解有其現實的基礎,但若以此為根據來作臨床判斷,卻可能是極危險的。倡導自殺預防運動的心理學家艾德溫·斯內德曼持另一種極端的看法。他認為自殺是瘋狂的舉動。「自殺行為是理智與情感某種程度的斷裂所致,依此來看,所有自殺者都有一點精神異常,」他寫道:「理智與情感斷絕,使人無法分辨出情緒,或區分其意義的細微差異,也無法把情緒傳達給別人。這是一種病態,一種所思與所感的『分裂』。這其中存在著錯覺與精神錯亂。」這類一再重複的看法給予剝奪人類自殺權的理論基礎。「自殺不是『權力』,」斯內德曼以激烈的語氣寫出反對薩斯的言論:「『自殺的權力』可不像『人有打嗝的權力』後果那樣簡單。若人們感覺到這行為是被禁止的,他們就會遵守。」值得注意的是,人們有時候也需要控制自己打嗝,比如在公共場合,人要盡量克制自己,以示尊重他人。 
  自殺在當今社會普遍發生,甚至比憂鬱症更經常地被隱瞞和掩飾。實際上,這是巨大的全民健康危機,令人們極其不安,只能故意視而不見。在美國,每十七分鐘就有一個人自殺。自殺是二十一歲以下的美國人第三大死因,美國大學生第二大死因。1995年美國年輕人中因自殺而死的人數比因艾滋病、癌症、中風、肺炎、流行感冒、先天缺陷和心臟病而死的人數總和還多。在1987年至1996年間,三十五歲以下因自殺而死的美國男人比死於艾滋病的多。每年有近五十萬個美國人因曾經自殺而進醫院。根據世界衛生組織統計,1998年有近百分之二的死因是自殺,比因戰爭和被人謀殺而死的比例還高,而且自殺率還在持續攀高。瑞士最近一項研究顯示,在其調查區域內有自殺可能性的年輕人比上世紀五十年代增長了百分之二百六十。躁鬱症患者中,一半有自殺意圖,五分之一的重度憂鬱症患者有自殺意圖。第一次得憂鬱症的人特別可能產生自殺意圖,而經歷過幾次的人,一般都學會了自我控制。要預測自殺的可能性,可以看這個人是否有過自殺的紀錄:自殺死亡者之中,有三分之一不是第一次嘗試過自殺;試圖自殺的人之中,百分之一會在一年之內自殺成功;百分之十的人在十年內自殺成功;大約每十六個企圖自殺者有一人會自殺身亡。 
  我曾看過一份文件,聲稱人在憂鬱時產生自殺意圖比在正常時高出五百倍,還說憂鬱症患者的自殺率比正常人高出二十五倍。另一份文件說,憂鬱症會使自殺的可能性提高一倍。誰知道?這些數字有大部分牽涉到我們如何定義邪惡而又難以捉摸的憂鬱症。由於是重大的公共健康問題,國家心理衛生研究院長久以來的推斷一直龐雜籠統又不科學:「幾乎所有自殺身亡的人都會被診斷出存在精神失常或藥物濫用問題。」他們最近把「幾乎所有」降為「百分之九十」。對自殺未成功和曾因親友自殺而陷入愁雲慘霧的人來說,這種看法幫助他們擺脫了束縛他們的罪惡感,可以使他們放輕鬆一些,而且可有效地讓人們把注意力轉移到與疾病有關的自殺上面,但這個說法過於誇張,我碰到的每個有自殺傾向的病人都不符合這種說法。 
  自殺的調查統計比憂鬱症的統計還雜亂無章:人們最常在星期一自殺,自殺最經常發生在早晨後至中午前,春天是最常發生自殺的季節;女性在經期第一周和最後一周的自殺率很高(這是可以用荷爾蒙解釋的現象),而在懷孕和生產後的第一年較低(顯然是天性的關係,但找不到確切的生物化學的解釋)。有個研究自殺的學派喜歡比較統計結果,並依此推斷其相互關係。這些關聯性有時候近乎荒唐:有人可以算出自殺者的平均體重,或他們頭髮的平均長度,但這證明了什麼?又能用來說明什麼? 
  十九世紀偉大的社會學家塗爾干把自殺從道德領域引出來,放到更理性的社會科學裡來看。塗爾干認為,自殺有四種主要類型。利己型的自殺發生在無法融入社會的人身上。無情和冷漠是他們要永遠與世界隔絕的動機。利他型的自殺發生在過於融入社會的人身上,例如帕特裡克·亨利服膺的思想:「不自由,毋寧死!」就被塗爾干歸入這類,利他性自殺者是充滿活力、熱情和果決的人。頹廢性的自殺是煩躁和厭惡的結果。「現代社會裡,」塗爾干寫道:「社會生活不再受俗規和傳統局限,人們愈來愈投入到競爭的環境中去。當他們對人生中要求更多,不是某一種東西,而是什麼都要愈來愈多,如此就更容易陷入慾求不滿的痛苦中,而所造成的不滿足會醞釀出自殺的衝動。」就如查理斯·布考斯基(美國詩人)曾說的:「我們要的比命中該有的還多。」——我們注定會失望而想結束生命。又如托克維爾(法國政治家、學者)特別提到美國的理想主義,「一個不完整的世界,永遠無法滿足人類的心。」宿命型的自殺發生在生活極為悲慘,又永遠不會改變的人身上——例如,奴隸的自殺就屬於塗爾干所說的宿命型。   
  自殺者患心理疾病比率大(2)   
  現代的臨床醫學不再使用塗爾干的分類法,但這些類別定義了現代人們對自殺的看法。塗爾干認為自殺雖屬個人行為,但其根本原因在於社會,這與當時社會認知相左。任何單一的自殺事件都是精神病理學的結果,但精神病理的自殺意念有著相對一致的面貌,這似乎與社會結構有關。每種社會都有不同行為的環境,但是也都有一定比率的人口自殺。一個社會的價值和習慣決定了應對進退的規則。認為自己受到特殊創傷壓迫的人,其實只是表現出他們所處的社會有致人於死的傾向。 
  雖然無聊的統計把自殺研究搞得雜亂無章,但還是可以從中看出一些趨勢。發生過自殺事件的家庭,其成員自殺的幾率遠高於其他家庭。這有一部分是因為家人自殺促使其他成員思考從未思考過的問題。也可能是因為無法忍受所愛的人毀滅了自己。有位母親,她的兒子上吊自殺了,她對我說:「我覺得我的手指好像被砰然關上的門夾斷,在驚聲呼喊中,我的心永遠死了。」 以基因觀點來看,自殺也可能有家族遺傳性。一項對養子的研究顯示,自殺者的血緣親屬比收養的親屬較容易有自殺傾向。同卵雙胞胎的自殺傾向通常相同,就算他們一出生就被拆散,再也沒碰過面也一樣;異卵雙胞胎就不會如此。單一機能的「自殺基因」沒什麼遺傳的選擇優勢,但從造成憂鬱、暴力、衝動與攻擊性的多種基因結合所形成的基因地圖來看,多少可預測出自殺行為的發生,而且在某些情形下也有幫助。 
  在社會群體中,自殺也會傳染。自殺的傳染性毋庸置疑。若有一個人自殺,四周的朋友或同儕通常會效仿,尤其是青少年。不斷發生自殺事件的地方常有死者的詛咒,如舊金山的金門大橋、日本的三原山、某些鐵路線、帝國大廈。自殺最近盛行於德州的皮雷諾、麻省的萊明斯特、賓州的巴克斯郡、維吉尼亞州的法爾費克斯,以及許多其他看起來「尋常無奇」的美國社區。 
  著名的自殺故事也會引起自殺行為,哥德在十九世紀初發表《少年維特的煩惱》後,歐洲到處都有模仿故事主角的自殺者。每當媒體出現一則重大的自殺消息,自殺率就會提高。例如,就在瑪麗蓮·夢露自殺後,美國自殺率就立刻提高到百分之十二。如果你餓了,一看到餐廳就會很想走進去。如果你有自殺念頭,看到一則自殺的報導,就很可能會走上這一步。看來,減少對於自殺的報導顯然可降低自殺率。最近有證據顯示,即使是最善意的防治自殺的宣傳節目,都會引起脆弱者的自殺念頭,可能反而提高了自殺率。當然無論如何,這些節目還是有幫助的,至少讓人們知道自殺通常是精神障礙所致,而這種精神障礙是可治療的。 
  和一般人們的想法迥異,說自己想自殺的人是最有可能自殺的人。曾經自殺的人還會再犯,事實上,要預測這個人未來是否可能發生自殺,最佳方法就是看他過去有沒有實際的自殺行為,但是沒有人充分運用這個事實。瑪莉亞·歐昆多在1999年的研究中指出,雖然「醫生可以用自殺病史來作為未來發生自殺可能性的指標,但是醫生對曾自殺過的病人的治療,並沒有更加細緻和負責。有高度自殺危險的病人和重度憂鬱症的關聯目前尚不清楚,因為雖然醫生注意到他們更為脆弱,但他們自殺的經歷並不被視為危險狀態,也沒有受到充分的治療。」 
  弗洛伊德認為,自殺通常是把謀殺他人的衝動轉向自己。心理學家斯內德曼最近曾說,「自殺是一百八十度的謀殺。」弗洛伊德推斷,「死亡的本能」一直與生存的本能保持相對的平衡狀態。死亡的魅力的確存在,這就是造成自殺的原因。「這兩種基本的本能互相影響或相互結合,」弗洛伊德寫道:「如此來看,進食的行為是要毀滅食物,其最終目的是與其合而為一,而性行為是一種攻擊行為,目的是結成最親密的同盟,同時又發生相互對抗的兩種本能,激發出生命現象的所有變動。」在這裡,自殺是生存意念不可避免的另一面。卡爾·曼寧格曾寫過大量關於自殺的文章,他說自殺需要 「殺人的渴望、被殺的渴望和死亡的渴望」同時產生。切斯特頓(英國著名記者、藝術家、詩人、評論家、小說家)依此語氣寫下:殺人者殺了—個人;自殺者殺了所有人。他覺得他摧毀了整個世界。   
  我曾經想自殺   
  我從未放棄和強烈的自殺想像作鬥爭。我常想到自殺,在最憂鬱的時候,這個念頭總是縈繞不去,但它只留存於心中,蒙著虛幻的面紗,就像小孩想像自己年老時一樣。我意識到我的狀況在惡化,因為我所想像的自殺方法愈來愈多,某種程度來說,也愈來愈粗暴。我的想像忽略了櫃中的藥,連保險箱裡的槍都忘了,反而思量著是用吉列刮鬍刀的刀片割手腕,還是用美工刀比較好。我荒唐地測試一根梁木是否足夠堅固,以便用來掛繩索。我還考慮到時機:什麼時候我會一個人在家,什麼時候可以順利地把事情搞定。若在這種心情下開車,我會直接想到懸崖,但又考慮到安全氣囊和可能會傷到別人,而且對我來說,這些方法都太麻煩了。這些想像都栩栩如生,十分痛苦,但到目前為止,也只是想像而已。我曾有過可稱之為「擬自殺」的魯莽舉動,而且時常想要死;我在低落時,常把想像自殺當成玩耍,就像心情好時會想著要去學鋼琴一樣;但這些想像從未脫離我的控制,或轉為實際的行動。我曾有不想活的念頭,但沒有尋死的衝動。 
  如果我的憂鬱症變得更糟或拖得更久,可以想像,我會有更積極的自殺傾向,但除非有足夠的證據證明我再也不可能好起來,否則我應該不會了結自己。雖然自殺可以平息眼前的苦難,但在大多數的案例裡,自殺者是為了迴避未來的苦難。我從小遺傳了父親樂觀的天性,或許純粹是生物化學的緣故,雖然我的負面情緒有時候會糟得難以忍受,但我從不會覺得這種情緒是根深蒂固、揮之不去的。我還記得處於憂鬱的低潮時,那種對未來完全絕望的感覺——搭乘小飛機時讓我異常的輕鬆,因為我打從心底不在乎自己是會死於墜機還是安全達到目的地。危機出現時,我魯莽地挺身涉險。我樂意嘗試毒藥,只是不會刻意求取毒藥。有一位接受我訪問的人,曾多次自殺幸而未死,他告訴我說,若我從來沒有割過腕,就不算有真正的憂鬱。我不打算跟他爭辯,但我的確見過受到巨大的憂鬱之苦,但從來沒想過要自殺的人。 
  1997年春天,我第一次跳傘,那是在亞利桑那州。跳傘常被人說成是擬自殺活動,若是我死於跳傘,我猜親朋好友一定會把這件事和我的情緒狀況聯想在一起。不過——我相信許多擬自殺行為都是如此——那種感覺不像求死,反而是求生的衝動。我之所以玩跳傘,是因為完成這件事讓我覺得很棒。把自殺念頭當成娛樂的同時,我也打破了自我與自我毀滅之間的重重阻隔。跳下飛機的那一剎那,我不想死,但也不像憂鬱來臨前那樣怕死,所以不必緊張地迴避死亡的到來。在那之後,我跳了好幾次傘。長久以來,我活在沒來由的恐懼中,跳過傘後,我從魯莽之舉中得到的樂趣是無法計量的。每次站在飛機艙門邊,我感受到腎上腺皮質醇衝上來,那真實的恐懼感覺像是真實的悲傷,這真實的感受對我彌足珍貴。它提醒我什麼感覺才是真的。接下來是自由墜落和俯瞰純淨的大自然和地面,還有那無法抗拒的無力感,以及美麗與速度。然後驚訝地發現傘居然打開了。傘蓬一開,氣流突然與墜落時相反,我飄起來,遠離地球,好像有位天使對我施出援手,帶我飛向太陽。然後我又繼續墜落,落得很慢,我活在一個寂靜的多度空間世界裡。發現自己對命運抱有希望真是十分美好。領悟到這個世界會支持我最魯莽的實驗,即使是從天而墜,感受到我被世界擁抱,是多麼令人喜悅。 
  我第一次強烈地意識到自殺這回事,大概是在九歲的時候。弟弟同學的爸爸自殺了,那個人站在家人面前說了一些古怪的話,然後跳出窗外,身後的妻兒眼睜睜地看著他在數層樓下變成一具沒有生命的屍體。「有些人就是會碰到解決不了的問題,到最後,他們沒法再活下去,」我媽媽說:「你要堅強地走完一生,好好地活著。」不知為什麼,我當時並不懂這件事有多可怕。 
  高二的時候,我最喜歡的老師用槍擊碎了自己的腦袋。他在車裡被發現,旁邊有本翻開的聖經。警察合上了聖經,沒有注意他翻到哪一頁。我記得我們是在餐桌上談這件事。我當時還沒有失去親人的經驗,所以,他因自殺而亡這事實,對當時的我來說,感覺不如現在回想那般深刻,那是我第一次面對死亡的真相。我們聊著為什麼沒人知道那本聖經是翻到哪一頁,而在我的心靈裡,悲傷的人生結局比失去性命還讓我痛苦。 
  在我大學一年級的時候,女友前男友的前女友跳樓自殺了。我不認識她,但我捲入了包含她在內的遺棄關係鏈中,令我對這位陌生人的死感到罪惡。大學畢業後幾年,有位熟人自殺了。他喝了一瓶伏特加,割了腕,大概是覺得血流得太慢,他爬上位於紐約的公寓屋頂,跳了下來。我受到極大的震撼。他是個天性活潑、聰明又帥氣的人,是那種常會令我嫉妒的人。當時我為一家地區報社寫作,他常常一大早就從報紙分銷處那裡拿到複印件,每次我發表了什麼,他總是第一個打電話來道賀的人。我們不是很親密的朋友,但我永遠記得他打來的電話和他以過度的崇敬口氣所道出的讚揚。他提到自己工作的不確定感,在得知我的工作內容時,他會流露出一點悲傷的感情。這是我在他身上唯一可以觀察出來的憂鬱,除此之外,我還是認為他是個開朗的人。他在派對上很放得開,事實上,他是那種可以讓派對熱鬧起來的人。他認識許多有趣的人。為什麼這樣的人會割腕和跳樓呢?他的精神科醫生在事情發生前幾天見過他,但也無法闡明問題所在。到底是為什麼?在此事件之前,我還以為自殺者有思考邏輯,雖然不甚完整。   
  自殺需要理由嗎?(1)   
  但是自殺者沒有邏輯可言。「這些念頭湧上來,」曾努力對抗過劇烈憂鬱症的羅拉·安德森寫道:「為什麼非得要有『理由』?」理由往往不足以解釋發生的事情,尋找線索、原因和解釋,是精神分析師和親朋好友的工作。我閱讀關於自殺者的記載時,就一直有這樣的看法。這份列表和越戰軍人紀念碑(在越戰時自殺的年輕人比死於戰爭的還多)一樣,又長又令人痛心。在自殺發生前,每個自殺者都有一些劇烈的創傷:被丈夫羞辱、被情人拋棄、受了嚴重的傷、愛人死於重病、破產、車子被撞毀。有人只是某個早上睜開眼睛,便決定以後不要再醒來。有人痛恨週五的夜晚。如果有人自殺了,他們之所以這麼做是因為有自殺傾向,而不是因為那些理所當然的原因。雖然醫療體系堅稱心理疾病和自殺必定有關,譁眾取寵的媒體卻常說心理疾病不是自殺的主因。這使我們得以放心地追查自殺的原因。就像說重度憂鬱一定是被某種事件激發造成的一樣,自殺發生也應該是有極端的原因。兩者界線並不明確。要有多大的自殺傾向才會覺得有自殺企圖? 要有多大的自殺傾向才會有自殺行為?又是到了什麼地步,一個意向才會轉變成另一種意向?自殺可明確地說是(根據世界衛生組織的說法)「造成致命後果的自毀舉動」,但在這致命結果的背後,藏著什麼樣有意識或無意識的動機呢? 高危險的行為(故意讓自己處於感染艾滋病的環境中、故意挑起某人殺人的怒火、故意暴露於暴風雪中等)多半是擬自殺的行為。自殺企圖的程度,從產生意識、認真思慮、慎重考慮、確定目標,到最輕微的自毀行為。「自殺行為過程中,」凱·傑米森說:「是一直搖擺不定的。」阿瓦雷斯寫道:「自殺的理由,大多是隨便講講。這些理由要盡可能地減輕自殺者周圍親友的罪惡感,讓探究因果的人放心,並激勵社會學家對驗證分類和理論繼續無止境的追尋。它們就像是促成大戰的邊界小摩擦一樣。促使一個人結束自己生命的真正動機其實是別的,它們存在於內心世界,迂迴、矛盾、錯綜複雜,多半隱而未見。」「報紙上常談到『屬於個人的憂愁』和『無藥可救的病痛』,」卡謬寫道:「這些解釋好像頭頭是道。但我們要知道,這個絕望的自殺者是不是有一個朋友,在那關鍵之日對他投以冷眼。這個人應該滿懷著罪惡感。要這麼說才能夠讓所有怨氣和紛擾全部沉澱下來。」嚴厲的理論家克莉絲蒂娃,描述了人生的無常:「背叛行為、致命的病痛、意外或殘疾,突然地讓我不能再歸類為所謂的正常人,或是這些事情落到親朋好友身上,也會對我造成同樣極端的效果,或者……我還能說什麼?每天都有數不清的災難降臨到我們頭上。」 
  1952年,斯內德曼於洛杉磯創立了第一所自殺防範中心,試著提出實用的(而非理論的)自殺思想架構。他認為自殺是受挫的愛、失控、自我形象受到重創、憂愁和憤怒的結果。「幾乎可以說,自殺的戲碼好像會自行發展劇情,這齣戲會自行思考。這使我們瞭解到,無論是有意還是無意,只要人們可以成功地掩飾自己,就沒有任何一種預防措施可以百分之百有效。」凱·傑米森感歎著「心靈深處是個穿不透的城牆」時,提到這種掩飾的行為。 
  我在寫這本書時之所以會搜集到這麼多自殺的消息,一部分是因為關心這類事情,一部分是因為人們希望能從我和我的研究中得到某種智慧或見解,但實際上,我一無所知。一位十九歲的朋友,克莉西·史密特受到驚嚇而打電話給我,她在安多佛中學(紐約一所承襲歐洲教義和傳統教學法的貴族學校)的同學在宿舍的樓梯間上吊。這位出事的少年曾當過班長,因被逮到偷喝酒(他十七歲)而遭撤換。他發表了一份得到全體起立鼓掌的辭職演說之後,就了結了自己。克莉西和他只是點頭之交,但他在學校似乎人緣極佳,而她有時覺得自己備受冷落。「起初十五分鐘我還不相信,」克莉西後來在電子郵件中說:「後來眼淚就流了下來。我覺得自己一時之間感受到好多情緒:對這被親手結束的短暫人生,難以形容的哀痛;對學校的憤怒,一個無趣得令人透不過氣的地方,竟因為喝酒而對這個男孩做出這麼重的懲罰;而最令人害怕的是,我覺得自己哪天也會在宿舍的樓梯間吊死自己。為什麼我在學校沒有認識他?為什麼我以前覺得自己是唯一苦悶、憂愁的人,而這個最受同學喜愛的男孩也有這麼多相同的感受?為何竟然沒有人知道他心裡有這麼沉重的壓力? 高二時,我躺在宿舍裡,感受到深沉的悲慟,我被這個世界和生活所困惑……哦,我就活在裡頭。我知道我不會走那一步,我真的不會。但我覺得自己離那樣的可能性好近。是什麼樣的情形(勇敢?病態?孤立?)竟可以把一個人推上那終極、絕命的邊緣,到想要捨棄生命的地步?」隔天她又補充了幾句:「他的死,使得所有無法回答的問題,變得更加尖銳——我現在為了那些一定要找到答案,卻又不可能有答案的問題感到迷茫。」基本上,這就是自殺者留給生者的愁雲慘霧:不單單是失去了某人,還有未能及時勸這個人打消念頭,未能及時與他溝通的懊悔。人們都渴望能及時與自殺者溝通。「如果早知道」是自殺者父母的心願,讓這種事情發生又受其驚嚇的人們,絞盡腦汁思考自己哪裡做錯了,早知道應該怎麼做就好了。   
  自殺需要理由嗎?(2)   
  但是說什麼都沒用,說什麼都無法減輕自戕者的孤寂。凱·傑米森有一次情緒極端混亂的時候,產生了自殺企圖,她談到這則痛苦的故事:「無論大家付出多少愛——滿滿的愛——都沒有用。溫馨的家人與優越的工作都不足以助我抗拒痛苦與無望;即使是再強烈的熱情與浪漫的愛,也是一樣。沒有任何熱情和溫暖的愛可以穿透我的厚厚外殼。未來的路寸步難行,而且我相信(毫無疑問)我的親人、朋友和父母都寧願我消失於人間。無論如何,我原來的面目,已經沒有剩下多少,我想,若我死了,就可以省去大家徒勞的力氣和善意。」把自己看成是別人的負擔是很常見的想法。有位自殺的男人在遺書中寫道:「我仔細想過,若我死了,對朋友和親人的傷害會少一點。」 
  我不會因巨大的悲愴而自殺,但是突如其來的小小憂鬱卻可能把我壓垮,我覺得很諷刺。廚房裡堆滿骯髒的碗盤,我一點清洗的力氣都沒有。或許我哪天會自殺也說不定。或者——看,火車開來了,我是不是該跳到鐵軌上。該不該跳呢?但是我還沒下定決心,火車就進站停好了。這些思緒就像一場白日夢,雖然覺得很荒唐,但我知道,這種想法是存在的。我不願為了這種想法而死,我也不想訴諸暴力,但從某種荒謬的角度來看,自殺可以讓事情簡單一點。我若是自殺了,就不必修屋頂、割草坪或者洗澡。哦,想想看,不必再梳頭是多麼美好的事情。我和強烈自殺意念的對話讓我相信,企圖自殺的念頭,可能是這種感覺所促成的,而非我在最低落的憂鬱時那種徹底的絕望。這是一條突然閃過腦海的出路,它不一定是鬱悶的感受,但可能會發生在不愉快的時候。我也知道那種想要趕走憂鬱,但除了自殺之外無計可施的感受。詩人米蕾這麼寫道: 
  痛苦,我真必須與你,共處一室 
  就這麼度過一生?——共用我的爐火,我的床鋪 
  共用——哦!最慘的事情!——共用同一個腦袋? 
  而我餵養自己的時候,也是在餵養你嗎? 
  當苦惱愈來愈龐大沉重,難以負荷,無助帶來的疲憊和失去理智思考的能力,逼得你只想斬除痛苦,而不是拯救自己。寫這本書的時候,我和為數甚多的自殺倖存者談過,其中一位特別令我驚異。我在他因自殺躺進醫院後的第二天進行訪問。他事業成功、受人歡迎、婚姻美滿,住在風光明媚的美國海岸城市郊區,在一家生意興隆的餐廳擔任主廚。他苦於斷續發作的憂鬱症,但兩個月前以藥物療法治癒了,他覺得以後不必靠藥物也可以好好過日子。他沒有跟別人提到停藥之事,但是逐漸地降低劑量,幾個星期後就完全停止服藥。頭幾天還不錯,但他腦海中不斷出現強烈的自殺意念,這些意念與他的憂鬱症狀沒有關係。他還是正常工作,但心裡老是不斷地自責。終於,他下了決心,堅決地相信世界沒有他會更好。他把生活中待處理的事情處理好,安排了後事,接著在某天下午,他覺得時候到了,於是吞了兩罐止痛藥。事情進行到一半,他打通了電話到妻子的辦公室跟妻子道別,好讓她瞭解他自殺的原因,希望她能體諒。她一開始還懷疑他是在開玩笑,但馬上就發現他是說真的。通電話的同時,他還瞞著她繼續一把把地吞藥。最後他因她一直在駁斥他的想法而惱怒,於是說了再見並掛了電話,吞光其餘的藥。 
  警察不到半小時就趕到現場。這個人發現有人來干擾他的計劃,自己決定出門和外頭的人聊天。他解釋說他妻子有點神經不正常,造成大家的麻煩讓他很愧疚,大家不必為了這點小事趕來。他知道,若可以和警察周旋個把小時,止痛藥就會摧毀他的肝功能(他事前仔細做過研究),他心想,就算不能把警察支走,至少也要擋住一陣子。他燒水泡茶請警察進來喝一杯,冷靜的態度讓他們以為這只是起謊報事件。他的確拖延了警察的行動,但警察說他們必須阻止可能的自殺企圖,無論如何要請他去一趟急診室。他及時接受了洗胃。 
  訪談進行時,他敘述整個過程,好像是敘述一場夢一樣,「我在夢中扮演讓人不知該如何是好的角色,但為什麼我是這個角色,我也不知道。」經過洗胃之後,他慢慢恢復過來,而且受到驚嚇,但他的頭腦還是十分清楚。「我不知道為什麼會想死,」他對我說:「但我可以告訴你,我昨天做的事情是十分理性的。」我們進一步深談,「我確定這個世界沒有我會更好,」他說:「我仔細想過了,我若死了,對老婆會有多好,對餐廳會有多好,對我又是大解放。這就是奇怪的地方,這個想法看起來實在太妙了,太聰明了。」 
  從自己的妙點子中撿回一條命,使他大大鬆了一口氣。他那天在醫院的樣子不能形容為神情愉快,與死神的搏鬥把他給嚇壞了,看起來好像空難倖存者一樣。那天他的妻子一直陪在他身邊,他說他愛她,也知道她愛他。他喜歡自己的工作。或許是潛意識的什麼東西在作用,使他在動手了結自己的當口,打通了電話給妻子,而不是只寫份遺書。若真是如此,他心裡會舒服些,因為他的理智曾經遺忘了這些東西。我問醫生這位病人要在醫院待多久,他說起碼要等到診斷出他精神的問題出在哪,藥物在血液中的濃度也穩定了為止。「他現在的樣子看起來好像可以回家了,」醫生說:「可是昨天來這裡之前,他的模樣也是健康得很。」我問這位男士會不會再興起自殺念頭。這問題就好像要他預言別人的未來一樣。他搖搖頭,用蒼白又迷惑的表情看著我說:「我哪知道?」   
  自殺需要理由嗎?(3)   
  他的迷惑和挫敗感在自殺者中十分常見。喬爾·史密斯,一位住在威斯康辛州的男士,曾多次企圖自殺,他在給我的信中說:「我很孤獨。我認識的憂鬱症者中,十之八九都有或多或少的孤獨感,他們丟了工作,家人和朋友都躲得遠遠的。我開始有自殺傾向。只剩最後一位護衛——就是我自己——依然堅守崗位,不過,這位護衛太危險了,他開始成為毀滅行為的擁護者和執行者。」 
  我母親自殺的那天,我二十七歲,我瞭解並且確信母親自殺的原因為何。她當時在癌症末期。事實上,她是在我父親、弟弟和我的協助下自殺的,而且當時,我們感受到了家人共處的溫暖。我們都相信這麼做是明智的抉擇。不幸的是,許多自認做了明智抉擇——如《最終的出路》的作者德瑞克·漢弗萊和傑克·凱佛基安(曾協助七十多位病人自殺的美國醫生)——似乎都認為理智指的是「不拐彎抹角」。要做這種明智的抉擇不是件容易的事。它是緩慢、紊亂、古怪的過程,是極為複雜的糾葛,就像會讓人想要結婚的愛情經驗一樣。母親的自殺是我生命中的劇變,但我欽佩她的抉擇,也相信那是正確的決定。這件事令我十分苦惱,總是不敢想起或談起它的細節。它已成為我生命中不可否認的事實,無論誰問起,我都得勇敢說出來。但這事實,就像埋在內心裡的刺,時時折磨著我。 
  行動者妄想能夠在「理智的自殺」和其他自殺之間劃清界線。說穿了,自殺就是自殺——從某些角度來看,無論發生在誰身上,都是魯莽、淒涼、致命的行為。「最好」和「最糟」之間的主要差別不在於本質,而在於程度。理性的自殺一直是流行又恐怖的想法。陀思妥耶夫斯基的小說《群魔》中的敘事者問道,是否有人是頭腦清楚地自殺。「很多,」基裡洛夫回答:「但以一種偏見來看,會有更多,全都算。」當我們談到理性的自殺和非理性自殺之間的差別時,我們其實是詳細描述自己或社會的偏見。有人自殺是因為他痛恨自己的關節炎,這看起來是他有自毀性格;有人自殺是因為她預料自己無法忍受癌症的痛苦和難看的死相,這看來卻可能十分理性。 
  最近英國法院有項裁決,醫院有權違抗一位糖尿病厭食症者的意願,對她進行強迫灌食和注射胰島素。病人非常狡猾,曾用計把要注射的胰島素換成奶水,後來她立刻就陷入昏迷狀態。「嗯,這算厭食症?」治療她的人問:「還是自毀行為?擬自殺?我想這顯然是極為憂鬱和憤怒的行為。」對那些罹患嚴重但卻不會立即致死的疾病的患者又是如何呢?因阿茲海默氏症或肌肉萎縮性脊髓側索硬化症而自殺的人算是理性嗎?是否有一種極端的精神狀態,使這個人陷入無藥可救的憂鬱,在沒有其他病痛的情形下理性地自殺?某些人認為是理性的自殺,對其他人而言卻是非理性的,但所有的自殺都是不幸的事。 
  我在賓州一家醫院認識一位想自殺的青年,我特別想要向他致敬。他生於韓國,一出生就遭到遺棄,被發現時已餓得奄奄一息,後來被送到漢城的孤兒院,六歲時被一對酗酒的美國夫婦收養,他們常對他施暴。十二歲時,他受到州政府的保護,被送至精神病院,我就是在那裡與他碰面的。他受大腦麻痺之苦,下半身完全癱瘓,連說話都十分痛苦而且費力。五年來他一直住在醫院裡,用盡了所有用在人身上的藥物和治療方式,包括服用各種抗郁劑和電療,身心的痛苦依舊縈繞不去。他自少年以來就試圖自殺無數次,但因為身處醫院,總是會獲救;而且終日困於封閉病房的輪椅上,很少有適合自殺的獨處時機。他萬念俱灰,試圖餓死自己,可是陷入昏迷時,又被人以點滴餵食。 
  雖然身體殘障使他說話十分費力,但他還是能夠有條理地交談。「活著令我很難過,」他對我說:「我不願像現在這個樣子,我不想活在這個世界。我沒有生活可言,沒有東西讓我歡喜或給我帶來快樂。這就是我的生活:到醫院九號大樓的樓上,再回到沒比九號大樓好多少的一號大樓。我的腿很痛,身體也在折磨我。我試著不和這裡的人說話,他們差不多都只會談自己的事。我吃了一大堆藥治憂鬱,但覺得沒什麼用。我用手撐著上樓,使用電腦,這讓我有事可想,轉移對自己狀況的注意。可是這還不夠,事情不會改變。我沒辦法不想自殺。割腕的感覺真好,我喜歡看自己的血。後來我睡著了,醒來的時候,我心想,『可惡,我居然醒來了。』許多大腦麻痺的人過著多姿多彩的生活,但這位年輕人,心理和肉體的傷是如此嚴重,他未來可能得不到更多的愛,就算有,他也不願接受。我和照顧他的人都被他的處境所觸動,但不可能突然出現一個放棄一生來照顧他的偉大人物:地球上,無私的人太少了,沒有多少人願意將一生的時間,傾注在像他這樣時時刻刻都在為活著而搏鬥的人身上。他的人生只有身體和心理的痛苦、身體的殘缺和心理的陰影。在我看來,他的憂鬱症和自殺意志不可能治癒,我慶幸自己不必在他割腕時負責救治,也不必在他絕食時負責強灌食物。 
  我在另一家醫院認識一位八十五歲的老先生,身體依然硬朗,他因為妻子得了肺癌而雙雙服了份量足以致命的安眠藥。他們結婚六十一年,兩人早有共赴黃泉的約定。她死了,他卻倖存。「我負責治療他的憂鬱症,」年輕的精神科醫師告訴我:「給他開藥和治療,好讓他不會陷入憂鬱,因為他又老又有病,痛苦不斷,妻子過世了,自殺不成功。事情過了半年,他的狀況沒有變,他還可以活十年。我負責治憂鬱症,但他得的不是憂鬱症。」   
  自殺需要理由嗎?(4)   
  丁尼生(十九世紀英國詩人)在他的詩《提托諾斯》中說了一個類似的老年悲劇。提托諾斯是黎明女神愛歐絲的情人;她請求宙斯賜予提托諾斯永恆的生命,宙斯答應了,但她忘了要求永遠年輕。結果提托諾斯愈來愈老,永無止境地老下去,死不了又無法結束自己的生命。他渴求死亡,對他分手的情人說: 
  我籠罩在你冰冷的薔薇色陰影中, 
  你散發的光芒如此冰冷,凍僵了我衰朽的雙腿 
  你喜悅的光升起,霧氣 
  飄在人們院子裡、朦朧的草原上 
  那屋裡男人有死的權力,他們多麼快樂 
  也飄在死者青蔥的墓丘上,他們多麼快樂 
  彼脫羅尼亞(古羅馬的諷刺作家)寫了一則關於女巫席貝兒的故事,這個人也有老朽卻不能死的命運,艾略特引用這典故,《荒原》中悲絕的序文寫著:「諸童問:『席貝兒,你想要什麼?』她回答,『我想要死。』」連住在寧靜的紐西蘭的艾米麗·狄金生,也對老朽有著類似的看法: 
  心靈最渴求的——是歡娛 
  若無——則是解脫 
  若無——則是那讓人忘卻痛苦的止痛藥 
  若無——則是沉睡 
  若無——如果心靈的審判者 
  決定如此 
  ——是死的權力     
  第八章 歷史   
  古代的憂鬱症研究(1)   
  雖然憂鬱的模樣和細節已經過上千次的變化,人們對它的看法也在荒謬與崇高之間搖擺。 
  二十世紀的科學家比公元前五世紀的人更懂得調配醫藥,但主要的概念,基本上還是回到了原點。 
  要瞭解憂鬱症的歷史,就要瞭解人類的歷史,而現在我們在逐漸瞭解人類,瞭解如何控制情緒與人格。 
  這個依靠百憂解、人際關係趨於疏離的後現代世紀,只是歷史演進中的一個階段。 
  西方的憂鬱症歷史和西方思想史有十分密切的關係,主要可分為五個階段。古代對於憂鬱症的看法與現代有些類似。希波克拉底(古希臘名醫,被尊為醫學之父)認為憂鬱症屬於腦部的疾病,應以服藥的方法治療,其追隨者關心的是腦中體液的特性和口服藥方的調整。在中世紀黑暗時期,得憂鬱症被視為遭天譴,表示患者沒有資格接受聖寵的福音。憂鬱症在這段時期受到誣蔑,最極端的時候,患者會被當成異教徒。文藝復藝時期將憂鬱浪漫化,誕生了幾位憂鬱的天才,氣質陰鬱被視為是有深度的人,脆弱的性格被看成是為藝術天賦和深邃心靈付出的代價。十七世紀至十九世紀是科學時代,以實驗探索大腦的構造與功能,嘗試從生物學和社會學中尋求方法控制精神障礙。現代時期起始於二十世紀初,弗洛伊德和亞伯拉罕的心智與自我的精神分析理論,為我們提供的描述憂鬱症與病源的語彙,至今仍在使用,而克拉培林的著作提出現代生物學意義上的心理疾病,認為不如意的環境條件下,正常心智所感受到的苦難,與憂鬱症並不相同。 
  長期以來被稱為「抑鬱症」的精神障礙,如今我們以常用字「憂鬱」來表示,「憂鬱」這個英文字,在十八世紀八十年代首次出現,指情緒低落,到十九世紀才變為現在使用的意義。我在這裡使用「憂鬱」這個字來敘述現代所指的心理狀態。現在很流行把憂鬱看成一種文明病,這是大錯特錯。就如貝克特(現代荒誕劇作家)說的:「全世界的眼淚都是一樣的。」雖然憂鬱的模樣和細節已經過上千次的變化,人們對它的看法也在荒謬與崇高之間搖擺,睡眠過度、飲食失常、自殺傾向、畏懼人群互動和無止境的絕望,卻是古今皆然。從人擁有自我認定能力開始,羞恥感就時起時落,身體疾病的療法不斷改變,影響了精神障礙的療法,人類向外界的上帝懇求,也對內心的魔鬼懇求。要瞭解憂鬱症的歷史,就要瞭解人類的歷史,而現在我們在逐漸瞭解人類,瞭解如何控制情緒與人格。這個依靠百憂解、人際關係趨於疏離的後現代世紀,只是歷史演進中的一個階段。 
  希臘人強調有健康的身體才有健康的心靈,與現代認為身體不健康會影響心理的說法不謀而合,從某方面來說,心理的疾病與身體機能失常有關。希臘醫術的基礎是體液論,認為人格受四種體液影響:黏液、黃膽汁、血液和黑膽汁。恩貝多克利斯(古希臘哲學家)把憂鬱視為黑膽汁過多的結果,而希波克拉底這位令人欽佩的醫學之父,早在公元前五世紀末就提出了生理療法,當時「疾病」和「醫生」的概念才剛剛出現。希波克拉底為大腦中的情緒、思想和心理疾病定位:「大腦造成我們的瘋狂或興奮,引起我們的恐慌和恐懼,不分晝夜,令我們失眠、犯錯、無由地焦慮、恍惚或舉止反常。困擾我們的問題來自於大腦的不健康——異常地熱、冷、濕或干。」希波克拉底認為憂鬱是由內在與外在的原因混合而成,「長期勞乏的靈魂會促成憂鬱。」他還指出嚴重事件造成的疾病和無端而生的疾病的不同。他把二者歸類於同一種病的兩種類型,因黑膽汁(冷而干)超過理想數量,與另外三種體液失衡而造成。他說,這種失衡可能來自於母體子宮(某些人天生就有此傾向),或是因精神創傷而造成。 
  黑膽汁的希臘文是melainachol(即「抑鬱」的字源),它過量(希波克拉底認為這和秋天有關)的症狀包括「悲傷、焦慮、沮喪、想自殺」以及「厭食、消沉、失眠、易怒和不安」,再加上「不斷感到恐懼」。希波克拉底認為,若要重新平衡體液,應該改變飲食,服食曼陀羅花、菟葵、通便與催吐的草藥,以消除過多的黑膽汁和黃膽汁。他還相信,談話與活動有治療的作用。他曾以性格分析勸帕迪卡斯王二世與所愛女子結婚,來治療他的憂鬱症。接下來的一千五百年裡,關於體溫、位置和其他關於黑膽汁的細節變得愈來愈複雜,這很有趣,因為實際上並無黑膽汁這種東西。膽囊分泌的黃膽汁可能會變成深褐色,但絕不是黑的,變色的黃膽汁似乎不是所謂的melainachol。若不是一種想像,黑膽汁應該是指髒東西,除了憂鬱之外,還會造成癲癇、痔瘡、胃痛、痢疾和疹子。 
  有些學者認為chee(指膽汁,常和cholos這個字連在一起使用)指的是憤怒,這種看法源自一種認為憤怒屬於黑暗的觀點。還有人認為,黑暗與負面作用或痛苦相關,是人體內部的機能,在不同的文化裡,憂鬱常以黑色來呈現,荷馬更詳細闡明黑暗心情的說法,他稱之為「苦惱的烏雲」,像柏勒洛豐(希臘神話裡的悲劇英雄)就為其所苦,「但眾神痛恨柏勒洛豐的那天/很快就來了。/他獨自越過亞雷恩平原。/心中充滿悲痛,他是逃亡者/被驅趕至荒涼之地。」   
  古代的憂鬱症研究(2)   
  古希臘時期,醫學與哲學/宗教兩方對憂鬱的看法壁壘分明。當時的治療者以向神祈禱來治病,希波克拉底抨擊使用「神療」的人是「騙子和庸醫」,還說:「哲學家所有關於自然科學的文章,與其用於醫療,不如用在繪畫上。」 蘇格拉底和柏拉圖反駁希波克拉底的人體論,並主張醫生只能醫治小病痛,嚴重的精神障礙還是屬於哲學家的範圍。他們有關自我的闡述,深深影響了現代精神病學。柏拉圖提出成長的模型,認為童年生活會決定成人後的性格,他說家庭常常決定一個人的精神狀況和性格。他提出的成人精神的三分式模型——理智、本能和精神——竟然與弗洛伊德十分神似。在理論意義上,希波克拉底可說是百憂解的祖師,而柏拉圖則是精神動力治療的祖師。從他們開始到現今的二千五百多年間,所有提出的理論都可歸於這兩派看法,聰明與愚蠢的看法如活塞運動一樣交互出現。 
  歷史上醫生很快就開始建議以服藥來治療憂鬱症。希波克拉底之後的古代時期,像費洛提摩斯發現許多憂鬱症者抱怨「頭輕輕的、空空的,好像腦袋裡什麼都沒有」,於是叫病人戴上鉛制的頭盔,好讓他們注意到腦袋的存在。克尼多斯的克律西波相信,憂鬱症是吃了太多花椰菜所引起的,他還警告不要食用一種甜食,因為會造成精神錯亂。菲利斯宣和普利頓尼可斯反對克來西普斯的說法,認為甜食可以治療失去活力的病人。費拉古裡爾斯相信許多憂鬱的症狀是因夢遺失精而引起,他的藥方是混合食用姜、胡椒、海藻和蜂蜜來治療。當時反對費拉古裡爾斯的人認為憂鬱是禁慾對人體造成的結果,要病人多花時間在床上辦事。 
  希波克拉底死後的七十年裡,亞里士多德學派深深影響了我們對於人類的思考和看法。亞里士多德既不接受希波克拉底忽視靈魂重要性的說法,也反對柏拉圖把醫生貶為工匠,他提出自成一派的理論,「身體失調會影響靈魂,靈魂的病症來自於身體,除非是天生的。強烈的情感可改變身體。」 他對人類本質的見解,完全不符合解剖學。他說:「大腦是沒有感官能力的殘渣」,他指出,心臟具有管理的功能,可控制四種體液的平衡,過冷和過熱都會破壞平衡。亞里士多德對憂鬱的看法與希波克拉底不同,他認為憂鬱不完全是壞事。亞里士多德從柏拉圖那裡借來神聖瘋狂的概念,將其與憂鬱癥結合而醫學化。雖然亞里斯多德試圖瞭解和治療這種小病痛,但他依然覺得天才必然有一定量的冷黑膽汁:「在哲學、詩歌、藝術和政治上出類拔萃的人,即使是蘇格拉底和柏拉圖,都有憂鬱的特質,某些甚至有憂鬱症。」亞里士多德寫道:「我們時常無端感到苦惱,每個人多少都有這種感受,但深陷其中者是天生就有此特性。輕微憂鬱氣質很平常,嚴重者實為少數。因此,如果他們的情緒單一,那只能說是普通的憂鬱,但若是他們的情緒複雜,那就是有特殊才能者。」受黑膽汁症狀影響的古典天才中,海克力士最著名,艾傑克斯也是其中一位,《木馬屠城記》中有這樣一句話:「艾傑克斯眼中噴出怒火,他的心也向下沉。」憂鬱症對才智有啟發性的看法由塞尼加繼續發展,他說:「只有經過瘋狂才能得到偉大的才能,」到了文藝復興時代又被重新提出,並發揚壯大。 
  從公元前五世紀至公元前一世紀,醫藥科學與哲學在相互影響中發展,描述精神病學的方法愈來愈相近。憂鬱症在這段時期被視為人的宿命,只是形式不同,公元前四世紀的詩人米南德寫道:「我身為人,注定要吃苦。」懷疑論者相信研究可見的世界比較重要,因此,觀察症狀不需空談病症源頭及其深層意義的理論。他們對希波克拉底和亞里士多德著迷的肉體與大腦的自我本質這類龐大複雜的問題不感興趣,而是嘗試為症狀分類,以便描述病症。 
  公元前三世紀,朱利的埃拉西斯特拉圖區分出大腦和小腦,認為大腦掌管思考,小腦負責肌肉運動。凱席多尼歐斯的席拉菲勒隨後指出,大腦「把運動的能量送往神經」,控制器官掌管神經系統的說法從此建立起來。公元一世紀時,尼可美地亞的曼諾多特斯綜合前人的智慧,把以症狀為導向的經驗主義者、哲學家與早期醫生的思想結合在一起。他建議憂鬱者服用希波克拉底說的菟葵,進行亞里斯多德說的自省,同時提倡以體操、旅行、按摩和礦泉水來治療憂鬱。這整套療程正是我們今日所採用的。 
  艾菲索斯的魯福斯把憂鬱的錯亂與其他心智狀態區分開來,認為理智動搖時斷續的暫時的失常就是憂鬱。他列出某些憂鬱症者的妄想:魯福斯在不同階段治療一位男子,他認為自己是個陶罐;另一個人覺得自己的皮膚已乾裂、剝落;還有個人認為自己沒有頭。魯福斯發現某些生理症狀與憂鬱症的症狀很類似,這些病症如今已被確知為甲狀腺機能不足症、內分泌失調等。他相信憂鬱症的成因是暴飲暴食、缺乏運動、飲酒過量和用腦過度,他還指出,天才特別容易得此病症。有些憂鬱症者「天生就有這種本質和優點」,其他患者則是「後天造成」的。他還提到憂鬱症的等級和類型:一種是血液完全為黑膽汁污染,一種是只有頭部受影響,還有一種是受「疑心病」影響。魯福斯發現他的憂鬱症病人也為體液堆積而不能釋放所苦,腐壞的體液會污染頭腦。   
  古代的憂鬱症研究(3)   
  魯福斯贊成在憂鬱症深入內心之前提早發現。他提議用驗血,和「以百里香上的菟絲子和蘆薈做瀉劑,因為每天少量服用可舒緩和洗滌腸胃」。這種處方可以添加黑菟葵。最好多散步、多旅行和飯前洗手。魯福斯還清楚敘述了他的「聖藥」,可算是當時的百憂解,一直到文藝復興時代還很流行,之後仍不時有人使用。這是以苦瓜、黃夏枯草、石蠶、決明、蕈類、阿魏膠、野芹、馬兜鈴、白胡椒、肉桂、甘松、番紅花和瀉藥所製成的藥水,與蜂蜜調合,取二分之一盎司,加上蜂蜜酒和鹽水。當時其他醫師的療法包括監禁與施刑,使用水滴聲引患者入眠,躺在吊床上,食用含水的淡色食物如魚、禽肉、淡酒和人奶。 
  羅馬時代晚期出現了大量的這類理論。公元二世紀時,卡皮多西亞的阿雷塔烏斯仔細研究了狂躁症與憂鬱症,發現二者是既相關又獨立的病症。他相信人體中有魂魄穿梭於其中,在人生氣時以熱氣的形式衝出(所以臉會變紅),而畏懼時會退縮(所以臉會變白)。他認為憂鬱者的黑膽汁的水平「可能是受到沮喪和過度憤怒所激起」,而體液和情緒有交互影響的關係,所以靈魂能量的冷卻會造成嚴重憂鬱,反過來說,憂鬱也會冷卻膽汁。阿雷塔烏斯是第一個清楚描繪出今天稱之為「焦躁型憂鬱症」病症的人——最近流行的觀點誤以為這種病症是後工業時代的生活所造成的。這種病症和悲傷一樣永遠存在。阿雷塔烏斯寫道:「憂鬱症患者孤立自己,害怕被打擾和禁錮、用盲目的崇拜折磨自己、總是擔驚受怕、誤把幻想當成真實、抱怨自己得到想像的疾病、詛咒人生和希望、想死。他會突然驚醒,為巨大的疲累所籠罩。在某些病例中,憂鬱似乎是種半瘋狂狀態:病人總是在一個想法裡打轉,同時感到沮喪和興奮。」阿雷塔烏斯強調,重度憂鬱症常發生在本來就有悲觀傾向的人身上,尤其是年老、肥胖或孤獨者,他認為「醫師的關愛」是治療這種病症最有效力的藥方。他開出的口服藥劑是常食用黑刺莓和韭菜,還提倡把症狀說出來的精神動力學療法,宣稱他可以借由病人說出恐懼來幫他們克服恐懼。 
  生於公元二世紀的蓋倫是奧勒利烏斯(當時的羅馬皇帝)的御醫,和其他希波克拉底之後的名醫一樣,他試圖綜合所有先人的神經學與心理學。他敘述了憂鬱的妄想—— 一位病人相信阿特拉斯(神話中背天的巨人)累了,天就要塌下來了;還有一位認為自己是外殼脆弱的蝸牛——他還指出,妄想背後隱藏著恐懼與沮喪的混合體。他看到「健康青年的心在顫抖,少年因焦慮和憂鬱而變得瘦弱」。蓋倫的病人經歷了「罕見、擾人、不安穩的睡眠,心悸、頭暈、悲愁、焦慮、膽怯,覺得被迫害、被惡魔附身、遭天神詛咒……」蓋倫也和魯福斯一樣,相信性慾未得滿足會造成痛苦的後果。他相信有一位女病人是腐敗性體液不能釋放而毒害了大腦,治療法是「刺激病人的陰道和陰蒂,她得到極大的快感,流出不少體液,於是就康復了」。蓋倫還有一套自己的處方,不少成分和魯福斯相同,不過他建議一種解毒劑是以車前草、曼陀羅花、菩提花、鴉片和黃花南芥菜,來治療混合焦躁與憂鬱的病症。有趣的是,當蓋倫調製出興奮劑時,居住於另一個大陸的阿茲特克人開始給囚犯用強烈的迷幻藥,以防止囚犯患上憂鬱症,因為他們認為這是種凶兆。準備被活祭的人要飲用特別的麥酒,好讓他不致憂鬱,否則就不能獻祭給天神。 
  蓋倫相信有魂魄,可稱之為位於腦中的精氣,魂魄掌管自我,其權威就像上帝之於世界。他根據人的體液與溫度的不同,將人的性格整理為九類。他認為人被憂鬱所控制不是病理,而是自我的一部分:「有人天生就焦躁、憂鬱、悲觀,總是鬱鬱寡歡,醫生無計可施。」蓋倫指出,憂鬱症可能是腦部受損的結果,也可能是外在因素改變正常的大腦所致。一旦體液失調,黑膽汁會流入腦中,使大腦變干,傷害到自我。「這種體液像一種黑暗之物,攻擊理智所在的大腦中心。就像兒童懼怕黑暗一樣,成人被激發恐懼的黑膽汁侵蝕時也會如此,他們的大腦持續處於暗夜之中,恐懼源源不絕。這就是為什麼憂鬱症者同時害怕死亡又期待死亡。他們逃避光明,喜愛黑暗。」而靈魂實際上是被蒙蔽了。「黑膽汁包著理智,就像眼睛的水晶體,如果它很清澈,就能看得清楚,若是不健康且不透明,就看不清遠方。動物精神的特性也是因此而變得沉重而晦暗。」蓋倫注重的是精神生物學而非哲學,他嚴厲批評把憂鬱症歸咎於感情等抽像因素的理論,不過他相信體液失調的人,會受這些因素影響而使合併症狀加劇。 
  醫術歷史的下一階段回歸到斯多葛學派。他們認為心理疾病是外在力量所造成,在羅馬衰亡後的黑暗時代,這種看法佔據優勢。基督教興起對憂鬱症者極為不利。雖然蓋倫一直被中世紀的人們奉為醫學權威,他提出的精神藥物治療的觀念卻與基督教的教義衝突。他的療法遭到哲學的放逐,愈來愈少人使用。   
  中世紀憂鬱等同於罪惡   
  聖·奧古斯丁宣稱,人與野獸的差別就在於上天賜予的理性,所以,失去理智就會使人淪為野獸。從這點來看,人們很容易會斷定,失去理智就代表被上帝遺棄,此人是因靈魂犯罪而遭天譴。憂鬱症更是一種惡毒的病症,因為從患者的絕望看來,他並沒有因信仰上帝的神恩和慈悲而得到救贖。從這種觀點來看,憂鬱症背離了所有的神聖。此外,重度憂鬱常被視為著魔,一個可憐的愚人被惡魔附身,如果惡魔驅趕不走,那就是罪有應得。神職人員很快就在聖經上找到證據:猶大自殺而死,一定是因為他得了憂鬱症,因此,所有憂鬱症者必然有著和猶大一樣的惡念。丹尼爾書第四章第三十三節中對尼布甲尼撒王的敘述,被拿來證明上帝以瘋狂來懲罰罪惡深重者。公元五世紀時,卡西安在一篇談面對「內心的疲倦與悲苦」的「第六個抗爭」的文字中說:憂鬱是詩篇第九十篇中說的「正午惡魔」,在這詩篇中提到憂鬱的惡魔使人處於嫌棄、鄙視、不屑其他人的憎噁心境,並感到心灰意懶,其中提到的章節出於聖詩中,從聖經原文譯出來的字句如下:「他的誠實如同大小的盾牌:你不必懼怕黑夜驚駭、或是白日飛箭,也不怕夜行瘟疫、或是正午惡魔。」——「ab incrusus,et daemonio meridiano」。卡西安認定「黑夜驚駭」指邪惡、「白日飛箭」指敵人的襲擊、「夜行瘟疫」指潛進睡夢的魔鬼,而「正午惡魔」指憂鬱症,你可以在正午時清楚看到它,但它還是會把你的靈魂從上帝身邊拉開。 
  其他的罪惡可能都只會在夜晚放肆,只有這種粗暴的罪惡來襲時是不分晝夜的。誰願意幫失去上帝真理盾牌保護的人說公道話呢?對這些救治無望的人,刑罰可能比較有效率一點:卡西安主張,應該強迫憂鬱症者從事勞動,他所有的朋友都應該躲避他、遠離他。伊伐格流斯用相同的字眼,說憂鬱喪志是「正午惡魔」,會攻擊和騷擾修行者,將其列為我們應該抗拒的八大誘惑之一。這樣的印象喚起了憂鬱症患者遭受入侵的恐怖感受。憂鬱症有一種不怕被人看到的特點。大多數的魔鬼,都要靠黑夜的掩護,多半以痛苦的形象出現——只有擊倒他,才看得到他的真面目。憂鬱症就站在明亮的陽光下,不怕人看到。你很清楚原因和理由何在,但痛苦的程度和毫不知情相同。幾乎沒有一種精神狀態有此情形。 
  在十三世紀「宗教法庭」的時代,有些憂鬱症患者因其背叛神旨的罪行被處罰金或監禁。此時期,托馬斯·阿奎那在他的身體與靈魂的理論中,把靈魂的位置放在身體之上,認為靈魂不會臣服於身體疾病,因為靈魂是在神的管轄之下,只會受上帝或撒旦的影響。以此推斷,一種疾病若非身體的,就是心靈的,而憂鬱症是屬於心靈的疾病。中世紀教會訂立了九大罪惡(衍生自七宗罪),其中一項是「麻木」(十三世紀譯為「懶散」)。這個詞在當時使用廣泛的程度,不亞於現今「憂鬱」這個詞,其症狀與所有憂鬱者的感受相似——在此之前,憂鬱並不算是罪惡。喬叟(十四世紀英國詩人)所寫的《教士》中,稱憂鬱為「使探索中的罪人無法享受到所有的美事」。「麻木」是人類的敵人,因為它和勤勉對立,它也是人體活力的大敵,因為它對人世無益,甚至會因疏忽而浪費、破壞、毀滅世間的美好。它讓活著的人好像在地獄中受苦,讓人變得焦躁,寸步難行。依此類推下去,憂鬱的字眼變得愈來愈負面,人們對它的態度愈來愈嚴厲。「麻木」是一種綜合的罪惡,《教士》中列舉其成分:「它非常脆弱,如所羅門之言,它經受不了艱難與苦修。此逃避之舉使人畏懼,連好好做事都不行。有時出自無由的自責,有時來自過度的恐懼,使罪人對上帝的慈悲感到絕望、灰心,他自以為身上的罪惡太沉重,再怎麼懺悔都沒用。這種情形若持續到臨終,就算是反抗聖靈的罪惡。接下來是懶散貪睡,叫人身心都遲鈍怠惰。最後是厭世的罪惡,稱之為悲傷,厭世或悲傷會造成心靈死亡,身體也一樣。由於悲傷,人會被自己的生活所困擾。所以這種人通常活不到他該享福的壽命。」 
  僧侶特別容易罹患「麻木」,表現出疲累、倦怠、悲傷或沮喪、不安的情緒,嫌惡修道院和禁慾,渴求以前的家庭生活。「麻木」和悲傷不同,後者會讓人投向上帝,全心悔改。在中世紀的文件中,我們不太清楚意志力所扮演的角色。讓自己陷入「麻木」算不算罪惡?或者,「麻木」是不是因犯了其他罪惡而得到的懲罰?憂鬱症最狂熱的敵人——將憂鬱等同於原罪,善辯的希德格修女寫道:「就在亞當違背神律的那一剎那,憂鬱凝結在他的血液中。」 
  中世紀的社會秩序很不穩定,在那個敏感的時代,精神障礙特別令人恐慌。一旦失去理智,人類的機制就分崩離析,社會秩序蕩然無存。愚笨是罪惡,精神障礙是更嚴重的罪惡。人要有理智才會有美德,若無理智,人就沒有足夠的自制力可遵從美德。對古典思想家來說,精神與身體緊密相連;對中世紀基督徒來說,靈魂和身體一點關係都沒有。 
  現今把憂鬱症視為恥辱的觀念,就是在上面這種傳統下滋長出來的。靈魂為神所賜,應該是完美無瑕的,我們必須努力保持它的完美;現代社會的恥辱,主要即來自於靈魂的缺陷。欺瞞、殘暴、貪婪、自大和無判斷力,都是靈魂的缺點,所以我們下意識就企圖壓抑。憂鬱一旦被歸為「靈魂的苦難」,我們似乎就該排斥它。有許多故事是關於這種關聯如何將憂鬱以最壞的可能性投射出來。例如,十五世紀的畫家古斯在1480年前後進入一座僧院,由於天賦異稟,他依然常和院外的世界互動。某天晚上,古斯結束一趟旅行回到僧院,記錄上說他「受其想像力的怪異失常打擊,不斷哭泣」,說他「遭到詛咒,萬劫不復,甚至會自殘,受創的心智為幻影所遮蔽」。同僚試圖用音樂治療他,據他們描述:「他的情形沒有改善,不斷瘋言瘋語,自認是將下地獄的孩子。僧侶們猜想他可能是藝術家的癲狂,或遭邪魔附身,最後認定是二者皆有,或許還喝了酒而使病症加劇。古斯為他所承諾的工作嚇壞了,沒有自信可完成使命。時間,加上懺悔的神聖宗教儀式,他最後恢復了平時的穩重。不過後來又復發,死時狀況淒涼。   
  浪漫的文藝復興時代(1)   
  若說中世紀把憂鬱症道德化,那文藝復興時代就是將其浪漫化。文藝復興的思想家對憂鬱的看法回歸成古典哲學家(而不是古典醫生),斷定憂鬱代表思想有深度。人本主義哲學對基督教教條的挑戰節節升高(但從另一方面來看,這也使基督徒的信仰和教義更加穩固)。無來由的痛苦在中世紀被視為罪惡,後來稱為疾病(現在則被稱為憂鬱)。在為數眾多的探討憂鬱的作家中,費西諾是其中最偉大的文藝復興時代的哲學家。他相信,無論是誰得了憂鬱症,都是我們渴望偉大與永生的表現。他提到有些天生憂鬱的人:「很令人訝異,我們一空閒下來,就會陷入像流亡一樣的苦悶,但是我們不知道,或不曾真正想過苦惱為何而來……在觀看戲劇時,我們偶爾會發出一聲歎息,等到散場時,我們則帶著更多的憂鬱回家。」 這裡敘述的憂鬱出現於繁忙的日常生活中,它是靈魂不變的特質。費西諾回歸到亞里士多德學派對過度悲傷的看法,並更進一步認為哲學家、思想家和藝術家必然比一般人更容易憂鬱,他們深刻的憂鬱體驗表示他們成功地把自己的心智提升至世俗瑣事之上。對費西諾來說,痛苦的心靈很有價值,因為它使人知曉上帝而產生憂鬱。他把憂鬱的神聖性解釋成了崇高的信條:「既然我們是依上帝的形象所造,那必然會因思念天國而持續痛苦。」它也使人知曉上帝的心理狀態是不滿足,不滿足的結果是憂鬱。憂鬱切斷了靈魂與世界的連結,如此才能驅使靈魂走向純淨。意識「離身體愈遠就愈完美,所以意識完全脫離身體時最理想」。在費西諾對憂鬱神聖性的敘述裡,承認這種狀態很接近死亡。費西諾接著指出,藝術的創造力要依賴因為暫時瘋狂而墜落的謬思:憂鬱是產生靈感的必要條件。不過,費西諾也承認憂鬱是可怕的病症,並提出治療的方法,包括運動、改變飲食和聽音樂。費西諾自己就有憂鬱症,他陷入情緒低潮時,無法藉著憂鬱的幫助想起這些吸引人的主張,當他的朋友來探望他時,常要用他自己的論點來勸他。和其他後文藝復興時代針對憂鬱症的思想一樣,費西諾的哲學是一種自身經驗——他談論到的疏通非憂鬱的黏液與絕望的黑膽汁病症,成了他第一本書第六章的標題:「黑膽汁如何讓人有智慧」。 
  文藝復興試圖將其對古典哲學的理解,與某些已被接受的中世紀的「知識」融合在一起。費西諾把古典哲學裡對敏感的看法和中世紀迷戀的星象學連在一塊,把土星看成具有影響力、孤高、矛盾的星球,主掌憂鬱。土星「本身就是神秘默想的創造者」。根據煉金術士兼神秘主義者阿古利巴的話:「他孤傲,是最高貴的星球,他先把靈魂從外部召喚回中心,然後提升至高的層次,領其走向最崇高的位置,再授予靈魂知識。」瓦撒利(文藝復興時代的收藏家,著有許多著名藝術家的傳記——譯者注)在他談論當時傑出藝術家的著作中,支持這樣的觀點。 
  文藝復興時期的英國,比意大利更堅持中世紀的憂鬱症觀點,但意大利人有關憂鬱的看法對英國人產生的影響在十七世紀開始發酵。所以不妨說,英國人依然相信憂鬱症是來自於「邪惡天使作怪」,但也認為受其所苦的人,不必為這種病負責。對文藝復興時期的英國思想家來說,憂鬱症患者經歷的罪惡知覺,是種危險的災禍,而非遭上帝遺棄的表徵,不可和真正犯罪者的真正罪惡知覺混為一談。當然,區分妄想和真實,有時候並不那麼容易。一個「天生憂鬱,被苦惱搞得心煩意亂」的學生聲稱,他其實是感覺到有「邪靈隨風自肛門潛入,鑽進體內,竄至腦部」。雖然最後他的邪魔入侵的毛病醫好了,但別人可沒這麼幸運。喬治·吉福特想知道:「什麼樣的人最容易被魔鬼施以巫術和魔法,成為傀儡。」後來他找到了答案,邪魔尋找的是「不敬神的人,他們盲目,完全無信仰,沉溺、陷落於無知的世界。易患憂鬱者的體質中,如果還有更崇高的東西,那他的心中就會有較深刻的信仰。」 
  當時的歐洲,北方把巫術與憂鬱症連在一起,而南方則把天才與憂鬱症連在一起,兩種觀點競爭激烈。荷蘭宮廷醫生魏阿(他所寫的《魔鬼威靈記》曾被弗洛伊德列為史上最偉大的十本書之一)全力幫被指控為女巫的婦女辯護,說她們是憂鬱症患者,由於他堅持那些不幸的婦女是患了腦疾病,才讓她們保住性命。他舉證說,所謂女巫的受害者通常有妄想,主要是那一大群聲稱女巫偷了他們陽具的歐洲北部男子。魏阿強調,通常來說,自稱器官被偷走的人,其實他們的器官都好端端地掛在原位,「那話兒」很少棄主人而去。如果女巫的「受害者」是妄想,那麼被指控為女巫的人,必然有更嚴重的妄想。英國人史高採用了這種觀點,在他1584年的一本關於巫術的書中指出,女巫都不過是憂鬱又愚昧的老婦,邪惡像蚊子般叮咬著她們,她們把身邊的問題都歸咎於自己。她們「駑鈍的心,是魔鬼最喜盤踞之處,因此,她們很容易就相信,壞事、不幸、災難和慘禍,全是自己所為」。曾被認為是宗教真理的事,不過只是妄想和憂鬱症之類的病症,這樣的看法大大挑戰了當時佔多數的持中世紀觀念的人,雖然史高的書在伊麗莎白一世時代被廣為閱讀,但詹姆斯王(以欽定英文版《聖經》而著名的英國國王)仍下令燒掉這本書——好像它本身就是邪術一樣。   
  浪漫的文藝復興時代(2)   
  疾病的看法漸漸取代附身之說。當時一個法國案例,醫生發現一位女巫「左側腹肋部有隆隆聲,大約在脾臟附近」。這使得教會在1583年下令,僧侶在進行驅魔儀式前,先「用心調查著魔者的生活」,「因為這通常是憂鬱症、失心瘋和邪術的蠱惑……找醫生治療比進行驅魔儀式有效」。文藝復興時期的理性主義戰勝了中世紀的迷信。 
  法國是第一個明辨原發性疾病與想像型病痛的國家。蒙田自己也是患有憂鬱症的名人,他堅信哲學可作為醫療手段,並且創造出一套抗拒憂鬱的幻覺魔術。例如,他說有一位女士自以為吞了一根針而受到驚嚇,他為她催吐,然後把一根針放在她的嘔吐物中,於是她就痊癒了。 
  杜勞倫斯寫的《談憂鬱症》於1599年以英文出版。他說憂鬱症是「大腦受寒失調,不會影響身體狀況,但會影響生活態度,研究發現,他們好像是著迷於此」。杜勞倫斯把精神分為三部分:理智、想像和記憶。他的結論是,憂鬱症乃是想像的疾病,認為憂鬱症患者的神智仍屬完整,在教會的眼裡,憂鬱症者並未失去人性——不朽的理性靈魂,因此也不會遭天譴。他認為憂鬱症有程度之分,區分了「尚屬健康範圍之內的憂鬱」與超出健康範圍的憂鬱。就像其他討論這類題目的作家一樣,他的書中有許多趣聞軼事,包括「有位男士決定不再小便,準備等死,因為他認為只要一小便,全城的人都會溺死」。這位男子似乎是因焦慮自己的毀滅能力而無法行動,也造成他對膀胱的精神恐懼。醫生只好在他隔壁放火,告訴他全城都快被燒燬了,只有他放鬆一下才能拯救全城人,這才讓他克服了奇特的焦慮。 
  杜勞倫斯最出名的大概是他「向內看」的複雜觀念:也就是眼睛向內,看到大腦裡面。他無法講清快樂的人向內看,會看到腦中有什麼五彩繽紛的景象,但他確信,由於憂鬱症患者的膽中充滿黑膽汁,所以當他們向內看時,會看到黑暗之物。「原動力和血脈不停地傳輸著精氣和黑氣,從腦送向眼睛,使人看到黑影和空中虛幻的幽靈,因此,眼睛看到的全是想像之物。於是不愉快的事就發生了,即使眼睛是朝外的,仍會看到黑色幻影不斷閃現,憂鬱症患者會看到許多屍體在飛翔,就像螞蟻、蒼蠅和長的毛髮一樣,想要嘔吐的人也會看到相同的景象。」 
  憂鬱開始變成尋常的東西,從此以後,人們就懂得根據損失與悲傷的相對程度,來區分正常的煩惱和憂鬱症,也能判斷為什麼有些人的悲傷程度過了頭——三個世紀之後弗洛伊德訂下了準則,至今仍用於憂鬱症的診療。十七世紀初的一位醫生在他的文章中提到一位病人悲傷過度,到了「什麼事都樂不起來」的程度,直到過世;另一位病人是「苦於憂鬱,在母親過世三個月後,她不知要怎麼生活下去。傷心、流淚、漫無目的地晃蕩、無所事事」。另一位醫生提到,一般的不快樂或悲傷「會招來人性的最大敵人,也就是憂鬱」。憂鬱從此就成了尋常的東西,若太嚴重了,就是不正常的東西,這種雙重定義很快就成為標準定義。 
  從十六世紀末到整個十七世紀,「正常」的憂鬱成了普通的痛苦,這種不悅同時也帶來了另一種愉悅。英國的費西諾主張反對弗洛伊德的準則,在歐洲大陸各地都得到愈來愈多的回應。荷蘭的列尼奧斯、西班牙的胡奧特與摩卡多、米蘭的席威提可斯和法國的杜勞倫斯都提到,一個人憂鬱時會比不憂鬱時有更多的靈感。亞里士多德學派對憂鬱的浪漫想法似乎橫掃了歐洲,憂鬱變成一種時尚。費西諾確信憂鬱是天才的表現,他所在的意大利,所有自認是天才的人,都自認患有憂鬱症。由於才華洋溢的人會感到痛苦,所以希望被認為有才華的人也假裝很痛苦。費西諾的身邊,有一群國際「土星」知識分子聚集在佛羅倫斯,並組成團體。到意大利旅行的英國人看到這種情形,回到家鄉後假裝世故成熟,表現出憂鬱的模樣,而且將之當成一種收穫,因為只有富人才有能力旅行,憂鬱很快變成英國人眼中的貴族病。上流階層的叛逆者——滿臉愁容、沉默寡言、一頭亂髮、暴躁、倨傲、嚴肅——成了十六世紀末英國社會的典型形象,當時的文章常提到並嘲諷這種典型,其中最著名的人物是莎翁名劇《皆大歡喜》中「憂鬱的傑奎斯」。 
  莎士比亞具有描寫憂鬱症的高超能力:哈姆雷特這個人物表現得最徹底,大大改變了人們對憂鬱的看法。從來沒有一個作者像莎士比亞那樣,滿懷同情心,又如此細緻地敘述憂鬱,深刻地表現了歡樂與悲傷,呈現出智慧和愚蠢的本質,描繪了狡詐與自毀的特性。在莎士比亞之前,一個人的憂鬱只是個別現象,在他之後,憂鬱之於存在,不再像是把靛色光線從白光中分離出來那麼簡單。三稜鏡在一瞬間揭露的事,無法改變每天太陽底下的現實。 
  在《哈姆雷特》上演的當時,憂鬱症不但是疾病,也是一種特權。十六世紀時,有位理髮師在看戲時抱怨他感受到憂鬱,結果遭到了嚴厲的譴責。「憂鬱?老天,說什麼傻話,你這個剃頭的哪有資格講『憂鬱』這個詞?你應該說消沉、無聊和發呆,憂鬱是朝臣手臂上的徽章啊!」根據當時一位醫師的記載,他的憂鬱症病人中,四成是有頭銜的人物——但其他的病人大部分是農夫和農婦。上門求診的貴族中,有三分之二自稱有憂鬱情緒,而且這些男女都博學多聞,談的不單是陣陣愁緒,從他們的抱怨之詞來看,顯然對當時的科學知識和時尚有相當的瞭解。有位這類的病人「渴望有什麼東西能阻止從脾臟湧出的怨氣」。以菟葵為主的藥方依然最常使用,治療這位男子的醫生開出希拉蘿加弟、青金巖、菟葵、丁香、甘草粉、帝阿姆巴和波維斯山可提,把這些東西調進白酒中,再加入琉璃苣。有人求助於星相圖,作為個別參考或用來決定治療的時辰,還有人嘗試放血。當然,宗教咨詢也常是好主意。   
  浪漫的文藝復興時代(3)   
  就像百憂解時代初期,即使是健康的人也可能會罹患憂鬱、抗拒憂鬱和談論憂鬱,十七世紀初也一樣,沒有憂鬱症的人也開始注意憂鬱這回事。1630年和1990年一樣,與這種病症有關的字眼——「抑鬱」或「憂鬱」——意義愈來愈混亂。在「麻木」還是罪惡的時代,只有病到動彈不得,或有妄想型焦慮的人,才敢承認自己有這種症狀。而文藝復興時代,「憂鬱」這個詞也意指深刻、感傷、複雜,甚至包括天賦。沒有醫學疾病的人,也會有憂鬱的行為,人們很快就發現,雖然真正的憂鬱症很痛苦,但憂鬱的行為卻很好玩。他們癱在沙發上幾個小時一動不動、盯著月亮、思索存在的問題、佯稱害怕所有困難的事、對別人的詢問默不作答,總之,所有曾經屬於「麻木」而要避免的禁忌與舉止,都出現在他們身上。這種憂鬱症是受人欽佩、不斷被人分析研究的小病痛。真正患有嚴重憂鬱症的人,會得到眾人的同情與尊敬,再加上許多醫療方法的進展,自蓋倫的羅馬時代以來,這是憂鬱症患者待遇較好的時光。這種狀態被人同情,有時又令人有點羨慕,曾稱之為白色憂鬱,它光芒四射而非黑暗陰沉。 
  彌爾頓(十七世紀的英國詩人)寫的《幽思之人》,用高雅的詩句子敘述了十七世紀的流行觀念:……向你致敬,神聖又睿智的女神,向你致敬,最莊嚴的憂鬱,你那玉潔冰清的容貌如此耀目凡人無法直視彌爾頓甚至高聲讚頌修道院的孤絕和消沉,以及年華老去:尋覓靜謐隱士居,破舊長袍與陋室,…… 
  老成練達使修得先知聖者之音容此福乃為憂鬱賜吾心向汝至耆年   
  科學時代的來臨(1)   
  十七世紀出現了一位史上最偉大的為憂鬱症辯護的人士。伯頓結合了一千年來的思想與持續湧現的零散個人觀點,寫成《憂鬱的剖析》,他將一生都傾注在這本書中。這是在憂鬱症的領域裡,弗洛伊德的《哀悼與憂鬱》之前最常被引用的書,晦澀、自相矛盾、結構鬆散、博大精深,試圖綜合亞里士多德和費西諾的哲學、莎翁筆下人物的意志、希波克拉底和蓋倫的醫學見識、中世紀與文藝復興基督教會的宗教衝動、個人的疾病經驗與自省。伯頓的成就,跨越了哲學與醫學,介於科學與形而上學之間,開創出一條將精神與物質統一的道路。但我們不能完全贊同伯頓這種因尊重各家不同觀點,而把自相矛盾的觀點融為一體的作法。他時常對同一個現象提出六種相衝突的解釋,而不說明這些都太過武斷。現在的讀者看這本書,有時候會覺得古怪,但如果來檢閱最近由美國國家心理衛生研究院發表的文章,會發現憂鬱症之所以複雜,實在是因為人們對它太過武斷——憂鬱症是殊途同歸的疾病,不管發生在誰身上,發生什麼特定的症狀,可能都是多種不同途徑造成的同一結果。 
  伯頓一開始以生理的觀點來看憂鬱:「我們的身體和時鐘一樣,如果一個齒輪出了故障,其他部分也會出問題,整個人都會感到痛苦。」他認為「哲學家為冷與熱訂出八個等級,我們也可以訂出八十八種憂鬱,因為有此病症的人有多種病因,或者陷入這恐怖深淵的程度有所不同。」 後來他又說:「普羅秋斯(希臘神話中的人物,具變形的能力)本身並沒有那麼多面貌,你也可以像憂鬱症患者一樣,把月亮當成新外套或者觀看扇子在空中的動作。」伯頓作了大致的分類,區分出腦為主的「腦性憂鬱」、「全身性憂鬱」,以及因「腸、肝、脾或薄膜」而導致的憂鬱,他稱之為「腸氣憂鬱」。他依此分類和再細分,建立了愁苦的地圖。 
  伯頓把憂鬱與單一的「沮喪、傷心、煩悶、愚鈍、壞脾氣、孤僻、敏感和不高興」區別開。他說,這些特質人人都有,不能依此就推斷為病症。「男人是由女人所生,」他引用《公禱書》的話說:「缺乏毅力,時時遭受煩惱所苦。」這不代表我們所有人都有憂鬱症。實際上,伯頓說:「我們的人生中充滿苦難。平凡人要追求一輩子的永恆歡樂,是十分荒謬可笑的事。這十分愚蠢,不明瞭這點、不學習忍受的人,無法存活在世間。因此,如果不容忍這個現實,就不可能避開這些事情,但是,要培養寬宏的氣量,別讓自己陷落進去,接受痛苦,持久忍耐。」 
  除非你能承受不幸,否則無法活在人間,每個人都會遭受苦難,但苦難常會愈滾愈大。「雖然小小的咳嗽是可以忍受的,持續不斷卻可能是肺結核,憂鬱症的發作也是一樣。」伯頓也確立了新的理論,每個人都有不同程度忍受創傷的能力,創傷的程度和忍受力的程度二者的較量決定了病症的程度。「有些人只覺得是跳蚤咬一口的小問題,對其他人卻是無法忍受的事;一個人可以自行調適,冷靜面對,輕鬆度過難關,短暫的痛苦一下就過去了,但若不斷受到欺凌、傷害、煩惱、侮辱、失敗、背叛、中傷等等,到了令人爆發的程度,他的臉色就變了、理智就消失了、不能入睡、精神萎靡、心情沉重……憂鬱把他壓垮了。就像因欠債而進監牢的人,一旦他被關起來,所有的債主都會找他麻煩,這可能會使他關得更久;如果一個受苦的人遭到不幸,一時之間,所有煩惱都會找上他,然後他就像只跛腳的狗或斷翅的天鵝般垂頭喪氣,最後他就得了憂鬱症。」 伯頓也簡單說明了焦慮的經驗,精準地將其放在他憂鬱的敘述中:「在白天,他們依然會被某些可怖的東西所驚嚇,為猜疑、恐懼、悲傷、不滿、擔憂、羞愧、悲痛等等這麼多管不住的野馬所苦惱,他一分一秒都靜不下來。」 
  伯頓用多種詞句敘述憂鬱:「猜疑」、「嫉妒」、「怨恨」、「貪婪」、「滿懷怨言」、「慾望無法滿足」和「想要復仇」。這同樣也是他寫的:「其實憂鬱的人大多很機靈,而且『他們的憂鬱傾向』使他們得到多次神聖的狂喜,那是一種宗教狂熱……使他們成為卓越的哲學家、詩人、先知等。」他以謹慎的手法處理憂鬱症中與宗教有關的部分,以迴避當時的言論管制——但他仍然主張過度的宗教狂熱可能是憂鬱症的表現,或形成心神錯亂的絕望,他斷言,那些因擔心自己不能勝任上帝的要求而感到難過的人,可能是陷入了憂鬱症的妄想。他還說——終於有人這麼說了——憂鬱其實不僅屬於靈魂,也是身體的病症,不過當時如杜勞倫斯等人,會避免提及失去理智(這會使他的病人變成非人,也就是動物),稱這種病症是「失去想像力」,而不說是失去理智。 
  伯頓接著開始為憂鬱症療法歸類。有些是邪道的療法「來自於魔鬼、法師、女巫,施以符咒、迷惑、魔法、幻象等」,而正統的療法「直接來自於天上的木星準則,屬於大自然,這些療法是醫生、病人、藥師們所關心和願意採用的」。雖然伯頓在書中零零散散地提到數十種療法,他最後說「最重要的」療法在於努力去找到「心中的慾望和迷亂」。他還提議要對朋友「開誠佈公」,追求「喜悅、音樂和快樂的夥伴」。他提出自己的獨門藥方:金盞花、蒲公英、白楊木、柳木、堅柳、玫瑰、紫羅蘭、甜蘋果、葡萄酒、煙草、罌粟漿、甘菊、「在星期五木星的時辰采的」貫葉連翹,並戴上用驢子右蹄製成的指環。   
  科學時代的來臨(2)   
  伯頓也處理了自殺這道難題。雖然憂鬱在十六世紀末成為時尚風潮,但自殺仍被教會法律禁止,經濟制裁更使其成為禁忌。在當時的英國若有人自殺,家人得繳出自殺者所有的財產,包括犁、耙子、貨品和其他生活必需品。一位磨坊主給了自己致命的一刀,臨死前懊悔地說:「國王會沒收我的財產,我的妻兒將一貧如洗。」面對當時的言論禁忌,伯頓也十分謹慎地討論自殺的宗教意義,但也承認極度的焦慮是如何難以忍受,他發出疑問:「就憂鬱來看,一個人對自己施暴是否合法?」他後來寫道:「他們過著骯髒、醜惡又愁苦的日子,悲慘的人生裡,他們找不到一點喘息的空間和解脫之道,於是想用死來了結一切……當自己的劊子手,為自己行刑。」這種言論十分驚人,因為在伯頓之前,憂鬱和「自戕」這種忤逆上帝的重罪是完全分開的。事實上,「自殺」這個字似乎是在伯頓的歷史巨著出版後不久才開始出現的。書中提及幾個因為政治或道德的理由而自殺的故事,都是因令人煩惱的問題而作此抉擇,並不是因為病痛。接下來談到非理性的自殺者,把兩件事合併在一起,以往受人厭惡的自殺行為,從此就成了獨立的討論主題。 
  伯頓談到一連串有趣的憂鬱症妄想——有位男子認為自己是貝殼,還有人認為「他們是玻璃,所以沒人理會;有人自認是軟木塞、輕如羽毛或重如鉛錘;有人擔心自己的頭會掉下來,肚子裡有青蛙等;有人不敢過橋,不敢接近池塘、石頭、陡峭的山峰,不敢躺在有橫樑的臥室,因為怕自己會想上吊、溺死或跳下去」。這些妄想都是當時憂鬱症的特徵,這類記錄充斥在醫學或一般文學作品中。荷蘭作家巴流斯在他人生的不同階段裡,認為自己是玻璃,是用稻草扎的,隨時會著火。塞萬提斯寫過一本小說,叫《玻璃碩士》,談到一個自認是玻璃做的人。由於這類錯覺實在太多,當時有些醫生乾脆稱其為「玻璃妄想症」。那個時代前後,在所有西方國家中都可看到此種現象。那時有許多荷蘭人認為自己的臀部是玻璃做的,擔心坐下會破掉而苦惱萬分:有人堅持要用稻草把自己包起來放進箱子裡才可以出門旅行。卡薩諾瓦寫了篇關於一位麵包師的長篇傳記,麵包師認為自己是奶油做的,害怕自己會溶化掉,堅持不穿衣服,只用樹葉包著,以保持低溫。 
  這些妄想造成了的一整套憂鬱行為——使人們畏懼正常的生活,活在持續不斷的恐懼之中,抗拒人群。受此苦的人常有一致的症狀——莫名的悲傷、總是感到疲累、沒胃口等等——與現代的憂鬱症相同。這些存在於早期的妄想傾向(教宗比約二世稱法王查理斯六世為「愚人」,他早在十四世紀時就自認是玻璃做的,並在衣服中縫進鐵骨,好保護自己跌倒時不會摔破。追溯到更早,古代的魯福斯就記錄了這類妄想——譯者注),於十七世紀達到高峰,現在已很少聽聞。最近有報道提到,一個荷蘭婦女認為自己的手是玻璃做的,她唯恐手臂破裂而不願穿衣。情感性精神分裂症的病人常有幻聽或幻視;強迫症的人會過度恐懼,如害怕不乾淨的東西。不過,隨著時代的進步,現在憂鬱症愈來愈不會造成這種妄想。十七世紀的妄想者,都是在表現他們的偏執和被害妄想,以及一般生活會帶給他們已超出能力控制範圍的恐懼感,而這種情緒也正是現代憂鬱症的特性。 
  我記得我自己在憂鬱時無法處理平常的事務。「我沒辦法坐下來看電影,」有一次朋友邀我去看電影時,我這麼回答:「我沒法出門。」我說改天再去。我沒辦法解釋這種感覺,並不是害怕自己在電影院裡溶化掉,或是在寒冷的戶外凍成石頭,基本上,我知道自己害怕出門很沒道理,但我確定,我沒法出門就像我沒法一躍跳上高樓一樣。或許我該(也真的這麼想)歸咎於血清素。對於十七世紀的憂鬱妄想為何會有如此具體的形式,我認為沒有可信的解釋,不過,可能是因為憂鬱的科學說法和療法開始出現,人們就創造出解釋的武器來對抗恐懼。只有在進步的社會裡,才不會有人因為自認為有玻璃骨骼而害怕被人觸摸,害怕站或坐;只有在錯綜複雜的環境裡,人們即使會無由地害怕熱氣,但不至於害怕自己會融化掉。這些令現代醫師感到難以理解的妄想,只要找到它們的前後脈絡,就比較容易掌握了。 
  笛卡爾是十七世紀醫學的偉大改革者,至少從哲學觀點來看是如此。雖然他提出的意識的憂鬱模型仍依附於基督教傳統教義的身心分離論,但還是一脈獨特的醫學分支,尤其是心理疾病的療法。笛卡爾十分強調精神對身體的影響,反之亦然,他在《靈魂的熱情》談到精神狀態會立即影響身體,但他的後繼者的研究傾向於身心完全分離的假設。事實上,笛卡爾主義生物學開始主導人們思想,而這種生物學大部分是不正確的。笛卡爾的理論導致憂鬱症患者命運的大倒退。無止境地在什麼是身體和什麼是精神上鑽牛角尖——憂鬱症是「化學失衡」抑或是「人性的弱點」——是笛卡爾留給我們的遺產。直到最近,我們才解開這個困惑。不過,為什麼笛卡爾的生物學會有這麼大的影響力?就如一位倫敦大學的心理學家所說:「就我的經驗來看,沒有身體,沒有精神,就沒有問題。」 
  威利斯的研究專注於證明精神易受身體影響,他於十七世紀中發表了《關於野獸靈魂的兩篇論述》,這是第一份條理分明的憂鬱化學理論,並不承衍古老的黑膽汁、脾或肝的體液論。威利斯相信血液中有「不燃之火」,由「含硫磺的食物」和「含硝酸的空氣」滋長,大腦和精神匯聚了「不燃之火」,形成精氣來引導感官和行動。對威利斯來說,靈魂是生理現象,是視覺可見的身體裡的「陰暗沼澤」,依賴血氣而生。威利斯認為在不同環境下,血會變得較鹹,抑制了體內之火,使大腦變得晦暗不明,使憂鬱的黑暗升起。威利斯相信,血的鹽度受種種外在環境影響,包括天氣、用腦過度和缺乏運動。受憂鬱纏繞的大腦看到了黑暗,二者結合成為人的個性。「因此,當生命之火變得微弱時,任何一個小小的動作都會使它搖晃、顫抖,無怪乎,憂鬱的人就像有顆陷落而荒廢的心,總是感到悲傷和恐懼。」這樣的問題若持續下去,會造成大腦結構的變化。憂鬱的血會「在附近的組織挖出多孔組織」,「變酸的精氣」和「憂鬱的穢物」改變了「大腦本身的構造」。於是精氣「不再依原來管道流動,而是異常地佔據大片大片的新空間」。雖然這種理論的來源不明,但是已得到現代科學的證實。持續的憂鬱的確會改變大腦構造,挖出「不尋常的空間」。   
  科學時代的來臨(3)   
  十七世紀末和十八世紀初,科學向前跨了一大步。隨著新人體理論的建立,憂鬱症的地位也有顯著改變,出現一連串有關精神生物學及機能障礙的理論。羅賓森於1729年提出一套身體的纖維模型,指出憂鬱症是纖維失去彈性所引起。羅賓森並不太信任我們現在所說的談話治療,「若你想勸一個人走出極度強烈的狂熱,」他寫道:「就等於是試圖利用聲音的意象來改變他的行動能力,沒人有這麼好的口才。」從此醫學界傾向於認定憂鬱症患者沒有能力控制自己,並以此作為醫治的根據。 
  1742年,波爾哈夫延續這種想法,提出所謂的醫學機器模型,以水力學的理論來解釋所有身體的功能,他把身體看成「活的、有生命的機器」。波爾哈夫認為大腦是一種腺體,神經液從這個腺體出發,借血液流遍全身。血液是多種物質的混合體,若是失衡,他認為就會發生問題。憂鬱症是因為血液中的濃稠油性物質堆積,神經液供應不足而引起。在此情形下,血液會流不到該流通的地方。波爾哈夫說,這通常是因為人在繁重思考時耗掉過多神經液;解決之道是少思考、多運動,讓血液成分平衡一點。波爾哈夫和威利斯一樣,洞悉某種道理:大腦特定部位的血液供應量減少,可能會造成憂鬱或妄想;而老人憂鬱症的發作,通常是血液無法正常流到大腦,特定部分變厚(好像凝結一樣),無法吸收血液的養分。 
  這種理論完全摒除了人類的人性。波爾哈夫的大力擁護者之一,拉·梅特裡於1747年發表的《人是機器》震驚了虔誠的基督教徒,他被法國宗教法庭驅逐至來登(後又被趕出來登,四十二歲時死於偏遠的柏林)。他認為人不過就是會產生機械動作的化學物質體——我們承襲了這樣純粹的科學理論。拉·梅特裡堅稱活的物體天生就是煩躁的,所有的活動都是來自於煩躁。「煩躁是我們所有感覺、所有愉悅、所有激情和所有思考的來源。」這種看法源於一個人類天性的概念,這所有一切,都是有秩序的;憂鬱症這樣的失常,就如同這部精緻的機器出了故障,無法正常運作,而不是它原本功能之一。人類到這裡只差一小步就可以把憂鬱症理解為一般精神障礙的一個側面,霍夫曼是第一個清楚且有力地提出遺傳理論的人。「瘋狂是會遺傳的疾病,」他寫道:「而且會持續一生;它有時候停下來,這時候,病人各方面看來都沒問題;每隔一陣子就會復發。」霍夫曼提出十分傳統的憂鬱症療法,並以充滿憐愛的口吻說:「對於少女因愛而產生的瘋狂,最有效的藥是結婚。」 
  科學對身體和精神的解釋在十八世紀快速發展。但在理性的時代,失去理性的人在社會上處於不利的狀況,雖然科學前進了一大步,但憂鬱症患者的地位卻倒退了一大步。斯賓諾沙在十七世紀末時說的一段話,可視為理性大獲全勝的預兆:「我們愈能掌控情緒,理智就相對愈活躍,我們也就更能瞭解情緒,」而且「每個人都有能力清楚、明確地瞭解自己和自己的情緒,也有能力更客觀地看待它們。」 所以有關憂鬱症患者的印象不再是惡魔,而是放縱,是拒絕養成健康的自律。除了宗教法庭治理時期,十八世紀是歷史上精神障礙最肆虐的年代。雖然波爾哈夫和拉·梅特裡已將其理論化,嚴重的精神障礙者一旦被清楚歸類,他們一半被視為實驗品,一半是像叢林外的野獸,需要接受馴服。著迷於禮儀和習俗,敵視不遵從的人,看到從殖民地帶回來的異族人就感到興奮,十八世紀對違抗習俗的古怪失常者強施以酷刑,不管他們是什麼階級,什麼種族。這些人與社會隔絕,集中於光怪陸離的英國貝德蘭瘋人院,或是恐怖的法國比塞特醫院,最沉著理智的人到了這種地方都會發瘋。雖然這類機構存在已久——貝德蘭成立於1247年,從1547年開始收容貧窮的精神障礙者——但到了十八世紀才獨立出來。「理智」的概念裡包含有人類和諧共存的涵義,基本上,也是英國國教的觀念;「理智」由絕大多數人來定義。把極端者吸納進社會秩序的想法有違理智。就理性時代的標準來說,精神的極端狀態不算正常邏輯的邊緣,他們根本就是完全在整體之外。在十八世紀,精神障礙者全無權力和地位。妄想症者和憂鬱症患者受到社會極大的壓抑,連布萊克(英國詩人)都要歎道:「鬼魂屬於非法。」 
  在各種精神障礙中,憂鬱症患者的好處是相對較溫順,所以不像發瘋或精神分裂那樣受到較殘忍的對待。骯髒、卑下、折磨和悲慘,是憂鬱症在整個理性時代與攝政時代的命運。嚴重的精神障礙者也有可能會恢復正常,這種看法在社會上是受到壓制的,一旦被人發現有精神病,就得在精神病院度過餘生,因為精神障礙者和一頭被捕的犀牛一樣,不可能再有人類的理性。貝德蘭的主治醫師蒙洛說憂鬱症難以治癒,而且「要治療失常者,『手法』和醫術一樣重要。」患了極度嚴重的憂鬱症的人,通常是殘忍療法的施行對象。波爾哈夫自己就曾提議以更大的身體痛苦,來分散病人對內心痛苦的注意。讓憂鬱症患者溺水是常見的手法,還用到像怪誕畫作裡的怪異機器,來讓患者旋轉至昏厥或嘔吐。 
  較輕微的憂鬱症者,因他們的症狀而活在近乎黑暗的生活中。鮑斯韋爾(十八世紀的英國傳記作家)寫了一封長信給他的朋友,內容是關於他的憂鬱症經驗。在他之後,詩人科伯也做過同樣的事。他們的文字流露出那個時代憂鬱症患者極端痛苦的感受。鮑斯韋爾在1763年寫道:「在這封信裡,滿紙都是你可憐的朋友的悲慘命運。我的憂鬱症已到了最駭人、最苦惱的地步。我沮喪透了。我的心中塞滿了最黑暗的想法,我的理智已棄我而去。你相信嗎?我瘋狂地滿街走,號啕大哭,淚流滿面,從我內心發出呻吟。哦!老天爺!我怎麼受得了!哦!我的朋友,為什麼我會這麼悲慘。我該怎麼辦?我對任何事都沒興趣。所有事情都毫無意義,都那麼枯燥乏味。」 當年的不久,他在給另一位朋友的信中補充說:「深深的憂鬱籠罩著我。我覺得自己老了,悲慘又淒涼。所有你能想像的恐怖念頭,都湧現在我的腦海中。我以完全不確定的眼光看事情:所有事物都是那麼暗淡、愁苦。」鮑斯韋爾開始每天寫十行字對自己說話,雖然寫得很簡略,但他發現在經歷憂鬱時寫下自己的感受,竟可以保持某種程度的清醒。所以我們可看到這樣的字句:「你陷入恐怖的憂鬱中,滿腦子都是不該有的嚇人念頭。你回到家祈禱……」幾天後:「昨天你在晚餐後心情很差,被自己糟糕的想法嚇壞。你感到疑惑、不確定,癱軟下來,說想要上床,勉強讀著希臘文學……」   
  科學時代的來臨(4)   
  鮑斯韋爾曾記錄約翰遜(十八世紀的英國文豪)的生活,他也得過嚴重的憂鬱症,事實上,是他們共同的憂鬱經驗使他們結為好友。約翰遜說伯頓寫的《憂鬱的剖析》是唯一能讓他起床的書——「比他預期的時間早起兩小時。」約翰遜總是很注意道德,害怕浪費時間,但在他憂鬱最嚴重的時候,他會無所事事地躺上好久,「我總是希望能抗拒『黑狗』,」約翰遜寫道:「在驅趕它的時候,我幾乎失去了所有可助我一臂之力的東西。當我孤獨地用早餐時,那黑狗就在那等著要分食,從早到晚,它都在吠叫著。」就如同鮑斯韋爾借用德來敦(十七世紀英國詩人)的詩句對約翰遜說:「憂鬱,和『大智慧』一樣,與瘋狂只有一線之隔。但依我來看,二者大大不同。」 
  柯珀詩化了他的悲愴,但卻比鮑斯韋爾還淒絕。柯珀於1772年寫了封信給他的堂兄:「我努力不在信中談悲傷與愁苦,但是我活躍的和弦都走了調。」接下來的一年,他發生嚴重的崩潰,有時候完全動彈不得。這段時間他寫了一連串令人驚駭的詩給朋友,其中一篇的結尾是這樣的:「我,遭天譴,封於血肉之墳/葬於土地之上。」柯珀無法從寫作中得到解脫,一天十行字也不能舒緩他的愁苦。事實上,雖然他明白自己是偉大的詩人,但他覺得他的寫作能力與憂鬱體驗沒什麼關係。1780年,他在寫給約翰·紐曼的信上說:「別人期待的是我那可怖的內在自我,而非我為任何目的將其表達出來的力量。我背著無人接下的重擔,懷著一顆堅毅得不可思議的心。」楊格(十八世紀英國詩人),大約在同時期的寫作中提到「藏於內心的陌生人」,並描述了這世界的鬱鬱無情:「世界是如此憂鬱的容顏!不過/更為悲慘的是,世界是人們真正的容顏!」斯摩萊特(十八世紀英國小說家)寫道:「過去十四年來,我內心中有座醫院,以最痛苦的方式照顧自己。」 女人的命運更加悲慘。德凡侯爵夫人用英文寫信給友人:「你不可能想像能理解它,更別說是被它吞噬了。我真希望我從沒活過。」她在另一封信中以厭棄自己的口吻說:「告訴我,煩人的生活,為什麼我依然怕死。」 
  十八世紀末的英國新教苦修者把憂鬱症歸咎於社會沉淪,並指出懷舊的貴族階級患病率特別高。曾是貴族優雅的標記,如今成為道德淪喪和脆弱的標記,解決之道是除去傲氣。約翰遜說這種痛苦可防止怨氣,並發現「蘇格蘭的人民既不富有也不奢華,就我所知,當地的精神障礙者非常少見。」布朗(十八世紀的蘇格蘭醫生兼作家)也說:「我們頹廢、膽怯的生活,加上我們的島嶼型氣候,使我們的意志越來越消沉,精神障礙者也愈來愈多,令人難堪。」 柏克(十八世紀的英國政治家及哲學家)說:「憂鬱、喪志、絕望和常發生的自戕,是因為我們以消沉的眼光、疲弱的身體看待事物的結果。這些罪惡的解藥是運動或勞動。」伏爾泰小說中的人物康第德即使是在他的煩惱已近尾聲之時,依然持續奮鬥,最後他沮喪地對女主人公說:「我想知道哪件事是最慘的,被黑人海盜搶了一百次、屁股肉被削下來、挑戰保加利亞軍隊、在宗教的火刑儀式上遭鞭打和吊起、被刀砍、在大船中當划槳工——就我們的經驗來說,每件事都很痛苦——還是坐在這邊無事可做最慘?」問題直到康第德和她親自整理自家菜園才解決,泥土的味道使他的心情變好了很多。不過相反的看法(上流的生活可提升精神層次,工作會使其降低)依然很流行。華爾波爾(十八世紀英國文學家)開給朋友一個藥方:「處方——在倫敦待三百六十五天。」以除去他心中的重擔,這種病是鄉下的甜酒治不好的。 
  到了十八世紀末,浪漫主義的精神開始抬頭,純粹理性太過乏味而逐漸破滅。精神開始變成高貴的東西,崇高而又令人悲痛。憂鬱又一次被放縱,比費西諾的時代更受人景仰。格雷(十八世紀的英國文學家)捕捉到時代的氣氛,這個時代再度將憂鬱視為知識的來源,而非排拒知識的愚行。他的「鄉村墓地輓歌」成為經由悲傷而得到真理智慧的標準文體,人們可借此學到「光明的道路不過就是朝墳墓而去」。在伊頓學校(歷史悠久的英國貴族學校——譯者注)的操場上,他看到: 
  悲愁降臨在每個人身上, 
  苦難不同但一樣地哀痛。 
  慰藉他人之苦, 
  以忘卻自身之苦。 
  不要再有愁苦了; 
  無知才是真幸福, 
  聰明人其實愚蠢。 
  柯勒律治(十八世紀的英國詩人)於1794年在文中說他渴望被「苦悶的喜悅」麻痺,「暗色的翅膀把騷動的心孵成神秘的喜悅。」康德認為「憂鬱可遠離俗世塵囂,因為合理的倦怠是一種崇高」。而「以規範為準的美德有個特點,它似乎是要與心靈的憂鬱結合才能達到最高和諧。」在此氣氛之下,十九世紀接受了憂鬱症。 
  在告別十八世紀之前,我們也該來看看當時的美國殖民地發生了什麼事,當時基督教的力量比歐洲還強大。憂鬱症的問題更讓移民感到苦惱和困擾,於是有一個關注此問題的美國學派很快就在麻省形成。美國移民比起歐洲人更加保守,他們常表現出非黑即白的宗教式觀點,他們喜歡用宗教來解釋憂鬱症。與此同時,他們還要應付接踵而來的憂鬱。他們討生活非常困難,社會制度依然僵硬,道德標準很高,孤立感尤其強烈。他們無法服用華爾波爾的「處方」,沒有多少炫麗或有趣的方法可以甩開憂鬱。把生活重心放在宗教救贖和真理中,也叫人發瘋,因為這種唯一的生活重心是非常不確定的東西。   
  科學時代的來臨(5)   
  這種社會裡的憂鬱症患者,幾乎都被視為惡魔附身,因他們本身的脆弱或不努力向上帝懺悔而被惡魔蹂躪。馬瑟(當時的清教徒領袖)是第一個長篇論述探討此問題的人。雖然他早期傾向於極端的道德評判思想,後來因他的妻子琳達得了「如同被撒旦附身」的憂鬱而改變態度。接下來的幾年,馬瑟花了不少時間和精力研究憂鬱症的問題,同時開始構思一種理論,將神聖、生物、自然和超自然的理論錯綜複雜地交織在一起。馬瑟在1724年出版了《貝西斯達的天使》,是美國第一本關於憂鬱症的書。他在療法上著墨較多,很少提到恐怖的病因。「作為可憐的憂鬱症患者的朋友,你不能太快就對惱人的事感到厭煩,要耐心對待。對他們的煩惱和愚蠢一定要耐心忍受。我們是堅強的人,必須克服脆弱的缺點:以毅力、忍讓、寬宏的心同情他們,像對小孩一樣遷就他們,用和顏悅色,輕聲細語對待他們。他們說的話令人生氣,就像在刺痛你一樣,我們不可以以牙還牙:這時候不是他們在說話,而是他們的病在說話!他們的個性還是和以前一樣。」 馬瑟提出的奇特療法混合了驅魔和生物學的方法:以開紫花的紫蘩蔞熬成藥汁,貫葉連翹的頂部,以及治療瘋狂的藥物,和相當令人懷疑的方法——「使用活燕子,切成兩段」;「剃光頭髮,用蒸汽薰」和「四盎司褐色的糖漿,混以合適的溶劑,一天分兩次服一湯匙」。 
  羅斯於1794年出版了一本書,將強烈的情緒視為一種「增強或削弱生命與自然作用」的能力。他斷言,當「激烈情緒超出常態與限度時,就成了放縱,必須避免;不單是因為它會擾亂心靈的平靜,還會傷害體質」。他以清教徒的傳統,建議清心寡慾——減少強烈的情緒和性愛——是避免走極端的最佳良方。這種基督教的觀念在別的地方都已漸漸消失,在美國卻是十分普遍。即使到了十九世紀中,美國狂熱的宗教復興幾乎造成人們的心理疾病。美國是發生「狂熱厭食症」最多的地方,這些患者相信自己不配享用上帝賜予的糧食(通常還有睡眠)而絕食,把自己餓到生病甚至死亡:他們被當時的人稱為「飢餓的完美主義者」。 
  如果理性時代是對憂鬱症特別惡劣的時代,那十八世紀末開始的浪漫時代到維多利亞思想全盛時期,則是對憂鬱症格外優遇的時代。這時候,憂鬱不但被視為具有洞察力的心理狀態,而且本身就可以洞察世界。這是一個痛苦的世界,上帝的本質是明顯的,但卻無法顯現具體精確的外貌;而工業的興起也首次孵育出現代主義的異化,把人和人所生產的物區分開來。康德認為崇高總是「伴隨著一點恐怖和憂鬱」。在這個時代,絕對實證主義基本上被看得天真而非神聖。在過去,很久遠的過去,人與大自然無疑曾經十分親近,後來人類失去與土地的親密關係,也就失去了無法挽回的喜悅。這個時代的人並不隱諱對過去時光的悼念——不只是年老,不只是力衰,還包括人無法使時光停止流逝。這是個歌德寫出《浮士德》的時代,他曾說過對剎那的看法:「你真美好!停下來吧!」人類願意為此出賣靈魂、萬劫不復。童年重現了天真與歡樂,童年流逝後,便步入陰暗、痛苦、墮落的成人世界。就像華茲華斯(十九世紀的英國詩人)說的:「我們詩人以開朗的年輕時代為始/但以消沉和瘋狂為終。」 
  濟慈寫道:「我相當渴望安逸的死亡」。——因為生命的實踐是極大的痛苦,令人無法忍受。他以不可承受生命無常的悲傷語氣寫了經典的《憂鬱詠》和《希臘古甕詠》,這樣的悲傷使最值得珍視之物成為最令人哀傷的東西,所以歡樂與哀愁終究沒有差別。關於憂鬱本身,他說:她看重美貌——那必將逝去的美貌:還有歡樂,曾在他唇上找到的歡樂,嘗試分離,快樂卻又痛苦不安,投向那蜜蜂啜飲著的毒藥:唉,在快樂的殿堂裡,披上面紗的「愁」有她至尊的聖地。 
  所以雪萊也描繪了人生的無常、光陰的流逝、悲傷結束之後是另一次更大的悲傷:今日綻放的花朵明天就謝了;我們不願放過的東西,來了又走。 
  …… 
  當時光緩緩流過,你看到美好——在睡夢中醒來時只剩淚水。 
  意大利的利奧帕底也有同樣的情緒,他寫道:「命運留給我們的/除了死亡外別無他物。」這與在鄉間墓園思索著美麗沉鬱的格雷所說的不同,而是最早的虛無主義,這種萬物皆空的想法,比較像聖經中的《傳道書》——「空的虛空;凡事皆虛空」,而不像《失樂園》。在德國,這種感覺有一個憂鬱以外的名字:「悲觀主義」或是厭世。於是這種感覺變成了一個透視鏡,透過它看到其他感受。歌德,最偉大的悲觀主義代表人物,比其他文學家更多地描繪了這種憂鬱本身狂暴、悲劇的特質。在《少年維特之煩惱》中,他敘述了永恆崇高的不可能性:「那段時間,我渴求快樂的無知,希望脫離這陌生的世界,我在這個世界,希望得到大量的精神食糧和喜悅,借此填飽和滿足我的求知慾,渴望得到奧妙的知識。如今我回到那廣大的世界——哦,我的朋友,我帶著失望和破滅的理想而歸……人都會在最需要力量的時候感到無力嗎?當人喜悅地高高飛起,或痛苦地向下沉淪,他都會停下來嗎?他都會再度回到枯燥、冰冷的清醒狀態嗎?或者,他會渴望迷失在無止境的充實裡嗎?」在這裡,憂鬱就是真理。波特萊爾提出了「怨念」的說法,這個詞是隨著法國浪漫主義而產生的情緒。他筆下悲傷不幸的慘淡世界,所企圖達到超越憂鬱的境界,不下於歌德所追求的崇高境界。   
  科學時代的來臨(6)   
  沉重的天空低垂如蓋令人痛苦渴求光明遼闊的地平線隱而未現這暗沉的白天比黑夜還陰鬱…… 
  沒有鼓和其他樂器的靈車列隊緩緩走過我的靈魂:沉鬱,悲傷,哀悼希望與惆悵,凶殘、無所不能,把黑色的旗幟插在我低垂的頭顱裡。 
  除了詩這條線之外,另一條線是哲學,回到了康德浪漫的理性主義、伏爾泰的樂觀和笛卡爾思想中與憂鬱有關的冷靜,還有《哈姆雷特》劇中角色的無力與無助感,甚至回到了「冥想宇宙」。黑格爾在十九世紀初期時送給我們一句話:「歷史不是滋養快樂的沃土,快樂在歷史上是一片空白。歷史上有幾段滿足的時期,但是滿足並不等於快樂。」這種否認文明是朝著追求快樂的方向發展的看法,開啟了現代犬儒主義的先河。我們現在看來平淡無奇,但在當時卻是消極的異端邪說——真相是,我們生下來就是受苦,痛苦將一直持續下去,而能夠瞭解苦難,在苦難之下好好過活的人,就是看透歷史之過去與未來的人。但是,陰沉的黑格爾卻又在其他著作中說,向苦難投降就是認輸。 
  在所有哲學家中,克爾凱郭爾是憂鬱的模範生。他不受黑格爾致力於抗拒苦難的影響,克爾凱郭爾遵循所有的真理,最後得到不合邏輯的結論,但他絕不妥協。他在他的痛苦中找到奇特的慰藉,因為他相信痛苦是誠實且客觀的東西。「我的悲傷是我的城堡,」他寫道:「在我最憂鬱的時候,我愛生命,因為我愛憂鬱。」看起來,克爾凱郭爾似乎認為快樂會令他衰弱。由於他無法愛身邊的人,所以轉而投向信仰,把信仰當成對某些事物的表達方式,而這些事物和超越苦難一樣遙遠。「我站在這裡,」他寫道:「像個弓箭手,把弓拉到最滿,他得射中前方五步之遙的靶子。弓箭手說,我辦不到,但如果把靶子放在兩三百步外的地方,我就有辦法射中!」雖然以前的哲學家和詩人就已經談過憂鬱的人,但克爾凱郭爾卻把所有人類都看成是憂鬱的。他寫道:「罕見的不是陷入絕望的人,絕對不是他們,那些真正罕見的、極少見的,是從未陷入絕望的人。」 
  叔本華是比克爾凱郭爾更偉大的悲觀主義者,因為他根本不認為痛苦是崇高的事,此外,他也是諷刺作家和詩人,認為生活和歷史的延續比悲劇還荒謬。「生活是賠本生意,」他寫道:「我們就只是看看它,在這個世界,永遠吃不飽的人靠吞食他人維持生命,把自己的存在交到焦慮與慾望的手上,還時常要忍受可怖的折磨,直到死亡到來的那一天。」 對叔本華來說,活著只是因為人的動物本能需要,動物本能「是最首要也最絕對的,是所有假設的假設」。對於亞里士多德在古代提出的天才是憂鬱者的看法,他回應說,任何有智慧的人都會察覺到「自身悲慘的狀態」。叔本華和斯威夫特與伏爾泰一樣,相信工作——並不是因為工作會產生快樂,而是因為工作可轉移人對與生俱來的憂鬱的注意力。「如果世界是個華美又舒適的天堂,」他寫道:「人類就會無聊至死或自殺。」即使是可以讓人脫離痛苦的身體愉悅,也不過是自然賦予的必要休閒娛樂,好讓種族可延續。「如果孩子是理性而生,那人類不就要滅亡了嗎?」 
  尼采是真正企圖把這些觀點帶回到疾病與洞察力之特定問題的人。「我曾問自己,是否以前哲學、道德與宗教的終極價值都不能與虛弱者、精神障礙者和神經衰弱者的價值相比擬:這幾種人,程度若是輕微,表現都差不多。古代的醫生,甚至是現在某些醫生認為健康與患病本質上沒什麼不同。事實上,這兩種存在的形式差別只在程度:正常狀況的過度、失衡和不協調而導致異常狀態。」 到了十九世紀,有精神問題和精神障礙的人,又變回了人。過去數百年,他們被當成動物看待,這時候變成中產階級特質的仿造者,不論他們願不願意如此。皮內爾是最早的精神障礙醫療的改革者。他於1806年出版論文,提出「瘋狂的精神療法」的觀念,指出「大腦的解剖學和病理學仍然是未知的領域」,對他來說,這是唯一進步的方法。皮內爾設立了符合高標準的醫院。他要求手下最重要的員工「試著讓所有事都在他的保護之下,日日警惕,作一個慈愛的監護人,他絕不忘記從事真正慈善事業的原則。他會仔細注意全醫院的飲食,讓最挑剔的人也沒有抱怨或不滿的機會。他以嚴格的紀律管理內部人員,並對所有缺乏仁心、採取粗暴方式的醫療者施以嚴厲的處罰,那只是他們應盡的職責,任何粗暴行為都是有罪的。」 
  十九世紀的重要成就是建立讓精神障礙者住院接受照顧的療養院。開設這種療養院的圖克說:「照顧憂鬱症患者時,和他們談傷心之事是極不明智的行為。該採用完全相反的方法。每種誘導精神的手段要從病人喜歡的事情下手,不能讓他陷入不愉快的思緒,」根據另一家療養院的院長的說法,這些療程(相對於上個世紀懲罰性的捆綁和奇怪的「馴服」技術)的效果——「憂鬱症患者,不再因渴求尋常的關懷而使病情加劇,不再有之前誇張的性格。」療養院如雨後春筍般一家家成立。在1807年的英國總人口中,每一萬人就有2.24人被診斷為精神障礙(嚴重憂鬱症也被歸為這一類);在1844年,人數為12.66人,到1890年,人數到了29.63人。維多利亞時代末期的精神障礙者人數為十九世紀初的十三倍,這現象一小部分可歸因為心理疾病增加,但事實上,在英國國會施行「精神障礙者法案」的十六年裡(1845至1862年),被斷定為嚴重精神障礙者的人數增加了一倍。原因一部分是人們不再害怕承認家人有精神病,一部分是精神正常的標準更加嚴格,另一部分是維多利亞時代工業主義造成的災難。同樣是還沒嚴重到要進瘋人院的憂鬱症患者,以前是安靜地躲在廚房裡,如今得離開狄更斯筆下快樂的英式家庭,安置於看不到的地方,使他不會干擾社會的安寧。療養院提供治療的社群,但也切斷了可供他享有天倫之愛的人群。療養院的成長也與「治癒率」的提高有緊密的關係——如果某些人真的可藉著呆在療養院而得到改善,那麼,把任何在生活中遭遇挫折而悲傷的人送到他該呆的地方,就成了一種義務。   
  科學時代的來臨(7)   
  療養院的規範經過長時間的修改制訂。這個問題早在1807年就成為英國國會特別審查委員會的辯論題目。首次提出的「精神障礙者法案」,要求每個郡都要設置收容嚴重精神障礙者的療養院,其中包括嚴重的憂鬱症患者;1862年的「精神障礙者相關修正案」開啟了自願入院的可能性,如此一來,有精神病症狀的人經過醫師證明後,可以自行入院。這項條款顯示了療養院的長足進步——十八世紀時,要到極為瘋狂的地步才能進醫院。這個時期,有公家經營的郡立療養院,有私人經營的營利療養院,還有收容嚴重病患的註冊醫院(如1850年收容了四百多位病人的貝德蘭瘋人院),經費來自公款與私人捐助。 
  十九世紀是個歸類的時代。大家都在爭辯疾病的特性與範圍,每個人都在為以往只被視為憂鬱症的病症重新歸類,再細分子類。偉大的分類與治療理論家一個接一個快速出現,每個人都把前輩的理論再做細微的修正,以大躍進的速度改進療法。貝道斯早在十九世紀的第一年就質疑:「到底該把發瘋歸為一類,還是細分到每個病例都自成一類。」 
  美國的拉許相信發瘋是長期持續的興奮狀態。這種狀況是外在影響所引起。「某些職業比其他人更容易瘋狂,詩人、畫家、雕刻家和藝術家大多有此傾向。他們要運用想像和熱情來創作,易引起瘋狂。」拉許的病人中,最嚴重的是妄想型憂鬱症。例如,其中一位病人是船長,他認為自己的肝裡一定有隻狼。還有一個人相信自己是植物,必須常常要澆水到身上,有個朋友帶點惡作劇地在他頭上小便,如此激怒他以產生治療效果。雖然拉許不像別的醫生一樣,對病人的同情提高到皮內爾的程度,但也不像他的前輩一樣對病人十分冷酷,他相信病人的心聲。「無論病人對自己病況的瞭解有多麼離譜,那還是真的疾病。因此,治療者應該仔細聆聽他對自己症狀與病因的無聊沉悶的陳述。」 
  在德國做研究的格利辛格回歸到希波克拉底和以往曾提出的看法,認為「精神障礙即為腦疾病」。雖然他無法驗明這些腦疾病的病源,但仍堅稱一定有原因,而且他認為把這個問題找出來才能治療、預防或是補救。他相信一種心理疾病會轉變成另外一種病——我們可稱之為雙診斷,為「單一精神病」的一部分——他認為所有精神障礙都只有一種來由,只要大腦一不穩定,什麼問題都可能因之而生。這種原則促使我們接受了躁鬱症,瞭解搖擺於兩種極端狀態之間的病患只是一種病,而非兩種重病輪流發生。以他的研究為基礎,大腦解剖開始變得較為常見,尤其是自殺者的解剖特別多。格雷辛格也是第一個提出這種看法的人:某些心理疾病可治癒、某些心理疾病只能阻止其惡化。大多數療養院依據他的研究,開始為病人分類,把還有機會復原並回歸正常生活的人與較嚴重的病人區分開來,雖然真正的精神障礙者過的日子依然很糟,但其他病人的生活和正常人沒什麼兩樣。對憂鬱者的治療態度又像是對待一般人,以防他們失去獨立生活能力。另一方面,格雷辛格這條路線的研究開始攻城掠地,始於維多利亞時代末期的社會道德規範的改變,某種程度上與大腦醫療模型的改變有關。   
  現代醫學理念下的憂鬱症(1)   
  在格雷辛格的影響下,憂鬱症全面進入醫學領域。福柯在他二十世紀最具影響力的精神病史學中提到,憂鬱症與殖民主義有關係,是殖民統治者統治陰謀的一部分,也是掌握權力的資產階級對卑賤的下層階級建立的防線。他們把那些覺得日子難過到是種「病」的人歸為一類,借此將他們與社會區隔開來,統治階級可強加不人道的社會壓力和困境,還可防止下層社會中較無自制力者的反抗。如果工業革命的無產階級受到強大的壓迫,他們之中的那些瀕臨自殘的人應該從社會消失,免得其他人看到他們的慘況而起來革命。 
  福柯的確是博學多聞,但他造成的影響比他研究的人還瘋狂。憂鬱的人不會引起革命,因為憂鬱者根本起不了床和穿上鞋襪。我在志得意滿的時候比陷於憂鬱的時候更有參加革命運動的力氣。真正的憂鬱症患者不會進了療養院才不被看到,他們從來不會被人看到,因為他們的重病切斷他們與其他人的接觸和情義。無產階級(當然,還有其他階級的人)對嚴重憂鬱症患者的一般反應是厭惡和不適。不曾受此病症所苦的人不喜歡看到這些病患,因為這會使他們感到不安並引起焦慮。說病患是「被趕出」他們生活的環境是違背現實的,現實是生活環境排斥他們,向來都是能把他們趕多遠就趕多遠。沒有一個守舊的國會議員會走到城市街頭,教唆病人進療養院,塞滿療養院的病人都是被他們的家人送進去的。企圖找到社會共謀者,就像把所有人都是自然死亡的社會,寫成克裡斯蒂(著名偵探小說家)的小說一樣荒謬。 
  療養院人滿為患在某種程度上是維多利亞時代末期常見的體制異化的結果,從社會秩序的中堅(如但尼生和卡萊爾),到熱情的改革者(如狄更斯或雨果),以及社會頹廢派邊緣人(如王爾德或豪斯曼)都曾以各種文體詳細談過這點。卡萊爾的《衣裳哲學》記錄了擁擠世界中的異化,一種集體的憂鬱症,預示了布萊克特和加繆的作品。「對我來說,宇宙充滿著聲音,生命的、毅力的、決心的、甚至是敵意的聲音:宇宙是巨大、無生命、浩瀚的蒸汽機,轉動著,無情冷漠,將我一點一點地磨碎。」後面又寫道:「我活在不停息、無止境、令人憔悴的恐懼中。不明的顫抖、無力、恐懼:好像天上和地下的東西都可以傷害我;好像天與地是吃人怪獸的無邊大嘴,我在其中顫抖著,等著被吞噬。」在悲傷的時代,生活本身即是重擔,要如何熬過?美國哲學家詹姆斯最直接地談到這個問題,明確指出現代主義時代初期異化的來由,是因為人們對超越一切、疼愛世人的上帝的信仰,已經潰決。雖然詹姆斯本人堅持個人信仰,但他也是無神論的激進宣揚者:「在我們的十九世紀,」他寫道:「我們有進化論,我們有機械哲學,可以充分瞭解自然,傾心地崇拜所有其地位大到能讓我們表達崇拜之情的上帝。對於這種娼妓,我們不該獻出忠誠。」他曾對一群哈佛的學生演講:「你們之中有不少學哲學的學生,已自行瞭解到太多的無神論和虛幻之物,這將會把你們根深蒂固的思想連根挖起。」 他提到科學的大勝利:「自然的物理秩序,若像科學所知的那麼簡單,是無法向任何人揭示和諧的精神意圖的。那只能說是天氣而已。」這就是維多利亞時代憂鬱的本質。整個人類歷史,對上帝信仰或多或少都有改變,但放棄上帝的概念和人生忍受痛苦之目的的意義,這比覺得自己被全能的上帝遺棄更令人難過。相信自己被極度地憎惡是一種痛苦,但是相信自己等同於巨大的虛無則是一種寂寞,這是古人無法想像的感受。阿諾德(英國詩人、評論家)談到這種絕望:這世界,看起來橫陳在眼前,好似夢想之國,如此多彩,如此多姿,如此嶄新,沒有歡樂,也沒有愛,沒有光明,沒有真實,沒有寧靜,沒有解除痛苦的餘地;我們身在幽暗的平原奮戰與飛翔的模糊之警鈴聲掠過,愚昧的軍隊在這裡被黑夜擊潰。 
  這就是現代憂鬱的形式,失去上帝的危機比遭到上帝詛咒的危機更常見。 
  如果說詹姆斯闡釋了以往被視為真理事實與哲學發現之間的哲理鴻溝,那麼,傑出的醫生毛茲利就闡釋了憂鬱所導致的醫學鴻溝。毛茲利首先提到有一種憂鬱是可自行感知到但無法自行解決的。「哭泣是自然的事」,毛茲利說,「但是因為一隻蒼蠅停在前額上而突然哭泣就不是自然,我認識一位憂鬱的男士即是如此。『憂鬱』就像一片落在他與『客體』之間的面紗。了無生趣比任何一種厚面紗更能遮蔽他與客體。他的狀態是覺得自己張惶失措和莫名其妙。在不需要宗教的許諾與哲學的慰藉的時候,它們特別能激勵人心;在最需要它們幫助的時候,卻一點幫助也沒有。對憂鬱的人來說,它們是無意義的字眼。那不是真正的精神障礙,而是內心深處的痛苦使精神失去了功能。不過,憂鬱者比真正的瘋狂者更痛苦,因為他們的心智還能完整地感知自己的悲慘狀態,所以他們更有可能自殺。」 
  曾寫過關於瘋狂與精神官能症著作的薩維吉,終於提出了哲學與醫學需要溝通的看法。「那麼看或許很省事,」他寫道:「但是把身體和靈魂、生理症狀與心理症狀分別看待,並不是哲學的方法。憂鬱症是心理低潮的狀態,在此狀態下,無論從表面的原因或其呈現的獨特形式來看,產生的悲傷都不合理,這種心理的痛苦與生理的變化有關,與環境無直接關係。到達溶解飽和度的苦悶,以妄想的結晶明顯呈現出來。」   
  現代醫學理念下的憂鬱症(2)   
  二十世紀在憂鬱症的治療與瞭解上,有兩項重大的運動。一項是精神分析,於最近數十年發展出各種精神社會科學理論。另一項是精神生物學,是更絕對的分類法的基礎。二者有時候看起來是完全合理可信的,有時候看起來又是十足的荒謬可笑。二者都有一定份量的真知灼見,也都有可笑的說法;二者都進行了近乎宗教的自我神秘化,使其出現於人類學、心臟醫學或古生物學中,成為天大的笑話。真實的情形顯然是結合兩派思想的精華,雖然綜合二家說法也不等於全部的真理,但二者相互激烈的爭鬥,因而造成過頭的言論,這比伯頓於十七世紀寫的《憂鬱的剖析》更缺少科學性。 
  現代有關憂鬱症的思想,最早起源於弗洛伊德1895年發表的《給弗裡斯的信》。弗洛伊德所說的潛意識,取代了靈魂的觀念,建立起憂鬱症的新病源與病因的說法。同時期,克拉培林提出了他的精神障礙分類法,定義了我們現今所知的憂鬱症。這兩個人正是心理學與生物化學的疾病解釋法的代表,形成心理健康學派的分裂,現在我們正努力填補二者的裂縫。雖然這兩派憂鬱症說法的間隙傷害了現代對憂鬱症的思考,但就個別來說,仍是十分重要,若非二者同時發展,我們也沒辦法起步追求那種結合二者的智慧。 
  心理分析的想像架構已經發展了許多年,儘管形式十分扭曲。精神分析和以前曾經流行過的放血療法有很多相似之處。二者都是假設心中有什麼東西阻礙了心智的正常運作。放血療法是去除身體裡的毒性體液,精神分析治療法是借由把遺忘或壓抑的精神創傷從潛意識中釋放出來,以解除其影響力。弗洛伊德說憂鬱是一種哀痛的形式,因失去原欲、食慾或性慾的感覺而生成的。「有慾望的人很容易產生焦慮的精神官能症,」他寫道:「失去慾望的人則會傾向於憂鬱。」他稱憂鬱症為「鄰近刺激的吸入效果」,會產生「內出血」、「傷害」。 
  第一個條理分明地解說精神分析的人不是弗洛伊德,而是亞伯拉罕,他在1920年對此主題發表的論文至今依然具有權威性。亞伯拉罕首先明確描述了焦慮與憂鬱——「相互關聯,在恐懼和悲痛上是一樣的。我們恐懼即將來臨的災禍,我們悲痛過去發生的事。」 所以焦慮是苦惱於即將發生的事,憂鬱是苦惱於過去發生的事。亞伯拉罕認為,兩種狀況會伴隨而來,要找出精神壓抑,不可能排除未來或過去。焦慮發生於想要自己沒有的東西卻又不努力獲得的時候;而憂鬱則發生於想要什麼東西,努力爭取卻失敗的時候。憂鬱症發生於一個人的恨妨礙了愛的能力的時候。拒絕愛的人會偏執地認為全世界都在找他的麻煩,所以他恨全世界。他不願對自己承認這種憎恨,因而發展成為「不完全壓抑的虐待狂」。「只要是有大量壓抑的虐待狂,」亞伯拉罕說:「就有同樣嚴重的憂鬱感。」這類病人通常不清楚這點,他會因虐待的心態所產生的憂鬱而得到某種程度的快感。亞伯拉罕開始對一群憂鬱症患者進行精神分析,宣稱他們有顯著的改善,不過病人是真的領悟而得到救贖,還是因這些理論而得到舒緩,就不得而知了。最後,亞伯拉罕認為,會造成憂鬱的精神創傷,也會引起其他症狀,而且「我們完全不清楚,為什麼有些人會往某方向發展,但其他人卻往另一個方向發展」。用他的話來說,這是「醫療懷疑論的絕境」。 
  六年後,弗洛伊德寫下了簡短而頗具創見的短文《喪悼與憂鬱》,這篇文章所提出的見解可能是現代對憂鬱症最有影響力的。弗洛伊德質疑所謂憂鬱症的一致性:憂鬱症的定義「即使在分類心理學中也常變動」。弗洛伊德問道,我們要如何論斷這個事實:我們急於舒緩的憂鬱症的多種症狀,也同樣發生於喪痛中?「我們從來不會把喪悼當成一種病態,並將喪悼者送去治療……我們卻把任何帶有憂鬱的介入都視為是不可取的,甚至是有害的……其實這只是因為我們非常瞭解要如何解釋這種對我們來說似乎不算病理的狀態。」這並非必然的事實:《新英格蘭醫學雜誌》最近有篇論文認為「因為一般的喪親事件可導致重度憂鬱,只要喪悼者的憂鬱症狀超過兩個月未改善,就該入院治療」。不過,憂鬱症患者傷害了自己的自尊心。「喪悼的時候,」弗洛伊德寫道:「世界變得消沉而空虛;憂鬱的時候,是自我本身『變得消沉而空虛』。」喪悼者是因真正發生的死亡而憂傷;憂鬱症是因不完美之愛的搖擺不定而引起的。 
  沒有人會自願放棄他渴求的東西。失去自尊必定是情非所願的,弗洛伊德認為那也是潛意識——因為顯意識中失去的痛,通常會隨時間而平復。弗洛伊德指出,憂鬱者的自責其實是對世界的譴責,而自我被分成兩部分:指責的自我出言威嚇,被指責的自我驚恐畏縮。弗洛伊德發現了憂鬱症狀中的衝突:例如,被責罵的自我想睡覺,但恐嚇的自我以失眠來作為懲罰。憂鬱在這裡其實是人或自我的一致性的崩潰。因為被所愛客體的搖擺不定激怒,憂鬱症者採取了報復行動。他把怒氣轉向自己,以避免傷害所愛的人。「這就是虐待狂,」 弗洛伊德寫道:「也只有如此才能解決難題。」連自殺傾向也是針對他人的虐待,轉向回到自己身上。自我的分裂是一種把所愛之人內化到自我中的方法。如果責備自己,你的感情給予對像一定存在;如果你責備別人,而這個人已經死亡或離開,你就沒有感情給予對象。「藉著逃到自我裡,」 弗洛伊德寫道:「愛避開了消滅。」自責式的自我中心症,是無法忍受失去和被背叛的結果,並且可能造成憂鬱症的症狀。   
  現代醫學理念下的憂鬱症(3)   
  亞伯拉罕回應了《喪悼與憂鬱》一文,指出憂鬱有兩個階段:失去所愛對象,和所愛對像借由內化而復活。他把這種失常者視為先天造成的結果,對失去母親乳房的原欲依戀,一種初生期自憐的傷害,因為被母親排拒或感覺被母親排拒,也是最早感到失望的一種反覆的模式。他寫道:「憂鬱低潮的侵襲,即是被愛的失望召喚出來,」然後憂鬱者就會為爭取注意而「瘋狂」。 
  但把弗洛伊德和亞伯拉罕的見解套進一個人的生活中卻並不困難。我第一次崩潰是因為母親的死而茫然不知所措,無論在夢中、想像中還是寫作中,我都已經將她放在我的自我裡。失去她的痛苦令我狂躁凶暴。我還悔恨曾經對母親造成的痛苦,哀歎在我心中揮之不去的複雜感情,她的死結束了我們的關係。我相信衝突與自責的內心世界在我的崩潰中扮演十分重要的角色——這都寫在我發表的一部小說裡。我悔恨自己一步步暴露隱私,因為母親極重視沉默。無論如何,我決定發表,這讓我有一點釋放心中惡魔的感覺。但這也讓我覺得好像是在蔑視母親,我為此感到有罪。當高聲朗讀這本書,公開宣佈我幹的好事時,自責就開始吞噬我;在這種情形下,我愈是希望不要想起母親,內化「所愛客體」就愈是長驅直入。我第一次崩潰的第二個原因是對浪漫愛情的失望;第三次崩潰是失戀所引發的,我在這段變情中投入了所有的信心與希望。這一次沒有太多複雜的因素。雖然朋友說我有點狂暴,但我的感受是絕望與缺乏自信。我用指責別人的方式指責自己。我把注意力放在那些我希望引起他們注意的人身上,他們不存在,但依然活在我心中。我的焦慮似乎非常接近我童年的原型和失去母親的故事。啊!我的內化虐待狂太多了! 
  著名的精神分析提倡者都對這些主題提供了更細緻的說法。克萊茵指出每個兒童都要經歷失去哺育他的乳房這件事。嬰兒渴求吮乳和得到回應而滿足,是極樂的感受。只要聽過嬰兒要求滋養的哭喊就知道,這時候若不給他需求的東西,將會造成他難以遏止的暴怒。在寫這本書的時候,我的侄子剛好出生,我把他人生第一個月的吵鬧與滿足想像為我的情緒,居然十分類似,還發現當他的母親把他與乳房分開時,他眼中有幾秒神似憂鬱的表情。這本書即將完成時,正值斷奶期的他也因為必須放棄乳房而不快。「我認為,」克萊茵寫道:「嬰兒憂鬱的處境正是兒童成長的主要處境。兒童能否正常地成長並培養出愛的能力,很大程度上要看他的自我如何克服這段處境。」 
  法國的精神分析家更向前跨了一步。哈森以拉康對人類的神秘結構法來談憂鬱,他認為憂鬱是第三種激烈的情緒,和激發憂鬱的愛與恨一樣強烈、急迫,三者十分類似。對哈森來說,沒有所謂無焦慮的自發性。哈森說,在憂鬱時,我們會急切地避開其他人,並覺得自己和世界沒有了聯繫。對他人的渴求是原欲的天性;因為我們在憂鬱時感受不到他人的存在,所以就沒有渴求的基礎。我們會憂鬱並不是因為我們離渴求之物很遠,而是因為我們感受不到自己和他人的聯結。 
  弗洛伊德是精神分析之父,克拉培林是精神生物學之父。克拉培林區分了後天與先天的心理疾病。他相信所有的精神障礙都有特殊的內在生物化學成分。他說有些疾病是長期的,有些則會自然復原。克拉培林為混亂的精神障礙世界帶來秩序,認為有些精神病症有特點、容易定義、可區分,每種都有其不同的特性,而最重要的是,可根據時間來理解可預測的結果。這種基本的主張可能有誤,但給了精神科醫師極有用的基礎,讓他們可根據顯現的症狀來下手。 
  他把憂鬱症分為三種類型,認為三者有關聯。他寫道,最輕微的一種「會逐漸出現精神的怠惰,思考困難,病人會發現自己很難下決心和表達自己。他們閱讀或日常交談時很難跟著思緒走,對週遭的事物無法產生興趣。思考的過程明顯遲緩;他們講不出話;沒有主意,沒有思考。他們看起來遲鈍又懶散,自認為無力、疲憊。病人只看到人生黑暗的一面」等等此類。克拉培林的推論是:這種形式的憂鬱,行為模式大同小異,會逐漸復原,時間從數月到一年多。第二種類型症狀包括消化功能差、皮膚失去光澤、頭腦麻木、做焦慮的夢等等。「這種憂鬱症有多種變化,有部分會減輕,復原得非常緩慢。時間長達六到八個月。」第三種症狀包括「夢境般的妄想與幻覺」。這種通常是長期的心理狀況。 
  整體而言,克拉培林認為:「預後診斷並不樂觀,因為只有三分之一的康復率,另外三分之二會持續惡化。」他的處方是「靜養」,「逐漸增加鴉片或嗎啡的劑量,」以及各種飲食限制。他列舉了憂鬱症的成因:「主要是有缺陷的遺傳,百分之七十至八十的病例是如此,」他的推論是:「外在因素除了行為之外,酒精過量可能最明顯,其他還有受到驚嚇、窮困和嚴重的疾病。」這裡沒有多少空間可以放進像人格分裂或口腔對乳房的依戀之類糾纏不清的原理。克拉培林讓診斷變得更加明確,他的一位同輩說這是「邏輯與美學的必須」。雖然這種明確令人心安,但大部分卻是有誤的,克拉培林甚至在1920年承認他的假設只在有限條件下才能成立。他開始愈來愈相信精神障礙都是複雜的。加拿大的醫生奧斯勒在著作中提出新的想法:「別告訴我的病人生了哪種病,告訴我是哪種人生了哪種病!」   
  現代醫學理念下的憂鬱症(4)   
  梅耶是美國的瑞士移民,深受詹姆斯與杜威等美國哲學家的影響,傾向於實用主義的方法,他對克拉培林和弗洛伊德的觀點不屑一顧,並持完全相反的觀點。他的原理也很明確,合理到好像是老生常談。梅耶以堅決的口吻談到克拉培林:「他嘗試解釋一種歇斯底里的癲癇或妄想症的病源是假想的細胞變化所引起的,我們無法理解或證實,以現在的組織生物學,這是全無根據的作法。」他把這種科學的偽精確形容成「神經學裡的同義重複」。另一方面,他也覺得精神分析的狂熱風潮十分嘮叨又愚蠢:「只要發明一大堆新名詞,就可以立刻達到復仇的目的,」他說:「對於說人類一定是什麼或應該如何運作的整套理論,我以常識來看,無法毫不保留地全盤接受。」他發現「避開沒用的猜謎遊戲才能產生強大的新活力,」他最後問道:「如果機能障礙的病人會提供我們明白又可掌控的事實,那我們在『精神障礙』上,為何不堅持這點呢?」 這是精神病學走向動力治療的開端。梅耶相信人的適應力是無限的,這種適應力表現在思考的可塑性之中。他不相信所有病人的經驗都可以被定義得一清二楚:他相信治療必須以瞭解病人的特質為基礎,他告訴學生,每個病人都是「大自然實驗的結果」。病人或許有天生的體質,但天生的體質並不代表一定無法改變。梅耶後來成為約翰·霍普金斯大學(這所學校是當時美國最高醫學學府)的精神病學首席教授,訓練出一個時代的美國精神科醫師;他的妻子,瑪莉·布魯克斯·梅耶,則成為世界著名的精神學社會工作者。 
  梅耶結合了弗洛伊德的童年經驗決定說,以及克拉培林的遺傳決定說,加上美國獨有的行為控制說。梅耶最大的貢獻是他相信人有改變的能力:人不只是可以放下錯誤觀念,以醫藥擺脫生物學命中注定的說法,還可以學習如何避免會導致精神障礙的生活。他對社會環境非常感興趣。當時美國這個怪異的新興國家吸引了無數人,人們對自由女神像充滿嚮往,想來此地重新改造自己,這在他眼裡是十分恐怖的。他把外科醫生稱為「手工工作者」,內科醫生為「醫學使用者」,而精神科醫生則為「傳記使用者」。在快去世時,梅耶說:「醫術的目標很奇怪,是要盡量讓自己成為不需要的東西:它對生活造成的影響,是讓今天的醫術成為明天的常識。」這就是梅耶努力的目標。讀過他的著作後,會發現其中對人類經驗的解釋,正是把傑斐遜、林肯等政治家的理想,及霍桑與惠特曼等文藝人士的理想,實現於醫療領域。這是平等與單純的理想,多餘的枝節都要去除,以找到每個人真實的人性。 
  憂鬱症之精神分析與生物化學的新發現,加上進化論,使人類再度疏離化和異化。梅耶在美國病患身上的努力是非常有價值的,但他的理念在歐洲並不完全得到認同。歐洲大陸反而在二十世紀中期孵育出以孤絕為基礎的新哲學,特別是加繆、薩特和貝克特等人的存在主義思想。加繆的荒謬思想既沒有給一個人活下去的理由,也沒有給人一個結束生命的理由,而薩特則投入到更絕望的世界裡。在薩特第一本談論存在之絕望的著作裡,他描述了許多現代典型憂鬱症的症狀。「發生在我身上的事,」這位寫出《噁心》的偉人說:「我完全無法質疑。那像生病一樣,它不似尋常的確定事物,也不像明白易懂的事物。它十分狡猾,一點一點地冒出來;我只是覺得有點怪異,有點不舒服,如此而己。一旦鞏固了地盤,它就不肯走了,它靜靜地呆著,我說服自己什麼事都沒有,那種恐慌是錯覺。現在它開始發作了。」 
  他接著說:「現在我知道了,事情完全只是表象——而在背後,是一片虛無。我存在——這世界存在——我也知道這世界存在。如此而己。對我來說沒什麼兩樣,這讓我嚇壞了。」最後他說:「我蒼白的倒影,在意識中擺動著……突然間『我』愈來愈蒼白,愈來愈蒼白,消失。」這是意義、人對其他所有事物之義的終結。自我變小的方法比「我」消失更好,這能解釋得清嗎?比起貝克特更具影響力的著作,《噁心》描繪的還算是極為歡樂的景象,貝克特的作品裡,無論是工作還是別的什麼,都不能給人一點暫時的救贖。對貝克特來說,感覺是一種詛咒。他在一本著作中寫道:「但是無論我出生與否,存在與否,我現在已死,或只是漸漸死去。我永遠在做我做過的事,不知道我在做什麼、我是誰或我在哪。」 另一本書裡,他提到了原因,「眼淚從我睜大的眼睛裡流到臉頰。為什麼我會流淚?一次又一次。眼前沒什麼好悲傷的。或許是因為大腦液化了。過去的歡樂從記憶中溜走,好像從來沒發生過一樣。若我完成另一個自然的動作,那都是無意識中做的。」還有誰比他更落寞? 
  二十世紀中期,憂鬱症的神經科學遭遇了兩個難題。其一,情緒狀態在大腦中是以電流還是以化學的方式傳動。最初的假設是,若大腦中有化學作用,就會產生附帶的電流作用,但沒有證據可支持這個論點。其二,從體內產生的內因性神經憂鬱症,和沒有內在影響的外因反應性憂鬱症,兩者有何差別。內因性憂鬱症似乎都是外在突發因素引發;外因反應性憂鬱通常是對環境產生苦惱反應的一段時間後的結果,它間接影響了內在。不同的實驗「證明」了某種憂鬱症會對某種療法產生反應,另一種憂鬱症對另一種療法有反應。一直到二十世紀的最後二十幾年,才有人想到所有憂鬱症都是起源於遺傳和環境的交互作用。   
  現代醫學理念下的憂鬱症(5)   
  雖然這些研究對問題的思考都存在局限,但許多老問題沒解決也是原因。憂鬱症患者不願承認他們遭遇了別人也碰過的煩惱後崩潰的說法。社會大眾喜歡說憂鬱症是內在化學作用所引起,這種化學作用不知為何讓人無法控制煩惱。就像中世紀的人得了這種病會羞愧地躲起來,二十世紀下半葉的人也一樣——除非他們可以宣稱那是內因性憂鬱症,不是被外在因素擊倒,只是因為基因的控制,沒法減輕症狀。就因為這種關係,所以現在抗郁劑非常流行。因為抗郁劑是對精神起作用,加上我們對它的瞭解相對來說有些不足,所以這種藥一定會影響到某些我們無法以心智控制的身體機制。抗郁劑和擁有私人司機一樣地顯得奢侈和豪華:你只要在後座坐下來,放輕鬆,讓某人或某種東西面對交通信號、警察、壞天氣、交通規則和難走的路即可。 
  抗郁劑發明於二十世紀五十年代初。關於它的發明故事,最有趣的一種版本是,有一群病人因肺結核而被隔離,服用結核病藥物Iproniazid——這種剛合成的藥本來是想用來治他們的肺病,卻令他們奇妙地狂喜起來。過了很久之後才開始用於憂鬱症治療(它對肺結核效果並不明顯),也就是說,它的發明早於醫學發現它的作用。其實,這個大發現是起自於克來因(他是美國人,發現了Iproniazid,一種單胺氧化□抑制劑)還是路利與撒哲(他們也是美國人,很早就發現Iproniazid有不錯的效果,但也不知道它的作用原理),還是孔恩(在德國工作,發現了Iproniazid,一種三環抗郁劑),這變成了涉及民族尊嚴的爭議。由於Iproniazid會造成黃疽,藥品推出上市沒多久就全面回收。Isoniazid從來沒有大量上市。另一方面,Imipramine已是世界衛生組織認可的抗郁劑,在百憂解出現之前,它是全世界首選的抗郁劑療法。孔恩對這種藥物的興趣是以分類為出發點;他認為這種藥可用來區分憂鬱症類型,自克拉培林以來,德國研究者便對此十分著迷。克來因是從心理分析著眼,在他試圖證明關於自我能量的理論時,發現了這種藥。路利與撒哲是實用主義者。雖然孔恩的藥最成功,但他的計劃卻是失敗的:他發明的藥並沒有明顯的邏輯支配反應,不能用於定義憂鬱症的類型。另一方面,克來因原來是想要幫助病人應付過去的精神創傷,卻意外發現許多病人不再把過去的創傷掛在心上。路利與撒哲只想要讓憂鬱的人好一點,他們離目標不遠。 
  抗郁劑的發現非常令人振奮,但是搞清楚它們是為何或如何作用,卻完全是另外一回事。神經傳導物質理論是在1905年提出;乙□膽鹼於1914年被分離出來;乙□膽鹼的作用到1921年才得到證明。血清素於1933年被分離出來,到了1954年,研究者才提出大腦的血清素可能與情緒作用有關的看法。1955年,有篇刊載在《科學》的論文指出,在某些情形下,行為是生物學的直接結果。可明顯降低腦中血清素的藥物會使動物變得沉靜或抽搐。同一年,另一位研究者發現,同一種藥物會也會造成另一種神經傳導物質——正腎上腺素的降低。嘗試提高正腎上腺素好像會使實驗動物恢復正常,但這並沒有對正腎上腺素產生作用,正腎上腺素含量依然很低。後來發現,這種增強藥是在另一種傳導物質——多巴胺上發揮作用的。正腎上腺素、腎上腺素、多巴胺和血清素都是「單胺」——化學結構中都有一個胺環而得名,而開始使用的新藥是單胺氧化□抑制劑,可有效提高血液中的單胺——氧化會分解單胺(單胺氧化□抑制劑可抑制氧化)。 
  功效已得到證明的三環抗郁劑,本來應該有相同的作用,但試驗發現,這種藥會降低血液中的正腎上腺素。進一步的實驗發現,雖然正腎上腺素並非不受拘束地漂浮於血液中,但依然存在於身體裡,最後,在美國國家心理衛生研究院裡工作的科學家艾梭羅德提出了回收的說法。正腎上腺素釋放出來後,會對一個叫「突觸間隙」的不明區域起某種作用(有些甚至會落在間隙之外,被代謝掉);然後它會被吸收回釋放它的神經組織裡。1970年的諾貝爾獎頒給了艾梭羅德,他後來表示,要是他知道的更多,就不會作這種繞了一大圈的假設。但是這項發現真的有用。科學家很快就證明三環抗郁劑會阻斷這種回收機制,在不提高整個身體與血液中正腎上腺素的情形下,提高突觸間隙的正腎上腺素的量。 
  接下來的二十多年裡,科學家爭辯著哪一種神經傳導物質最重要。原來以為血清素最重要,後來被正腎上腺素對情緒的影響更強烈的說法取代。德克勞特於1965年發表於《美國精神病學刊》的論文中綜合了這類資訊,提出條理分明的理論:情緒是由正腎上腺素、腎上腺素和多巴胺所調節——集合名為兒茶酚胺;單胺氧化□抑制劑可阻礙這些物質的分解,以提高它們在腦中的量,因此也會提高它們在突觸間隙的量;而三環抗郁劑則是阻礙回收,也能夠提高兒茶酚胺在突觸間隙中的量。這項理論的發表確定了精神分析學家與神經生物學家的分裂。突觸間隙理論與自我昇華理論完全對立,所以大多數人似乎不是接近其中一方就是接近另一方,二者不會同時成立。最近的學術研究強烈質疑我們對於抗郁劑作用的大部分臆測,並檢視德克勞特頗具影響力的論點中的漏洞。許多新觀點專業而又細緻,但它們的論點卻是,雖然有些化學物質的確可影響兒茶酚胺的量,也是有效的抗郁劑,但二者的關係不太明確;更廣泛的實驗發現,許多會影響腦中兒茶酚胺含量的化學物質並無抗憂鬱的效用。   
  現代醫學理念下的憂鬱症(6)   
  血清素理論直接衍生自德克勞特的觀點,幾乎完全一樣,只是換一種神經傳導物質。關於突觸間隙上傳導物質數量的回收理論,擴展為接受器理論,著眼於傳導物質的目的地而不是傳導物質本身。這些理論認為,如果接受器沒有正確地作用,就算神經傳導物質十分充足,大腦看起來也好像神經傳導物質已經耗竭一樣。後來又發現,神經傳導素太多會造成受體變遲鈍。一群蘇格蘭科學家於1972年發表的受體理論,漏洞似乎和回收理論一樣多:有些可契合受體的化學物質並不具抗郁劑的效用,而有些特別有效的抗郁劑不契合受體也不影響傳導物質的含量。再者,受體不是穩定的實體,不能一次又一次地接受傳導物質。受體會不斷改變,大腦中的接受器數量很容易產生變化。服藥半小時後,可以同時改變突觸間隙上的神經傳導物質,以及受體的數量與位置。 
  一項發表於1976年的理論認為,早期抗郁劑的作用遲緩是因為一組受體——B受體的關係,服用大多數抗郁劑幾周後,B受體就會變得遲鈍。這是另一項既未被證實也未被推翻的理論:事實上,在選擇性血清素重吸收抑制劑出現、科學家試圖把憂鬱症的定義改為血清素系統的問題後,這種理論大多被忽略了。早在1969年時,卡爾森就認為當時抗郁劑的作用,可能都是因為它們的周邊作用影響了血清素,而不是影響了正腎上腺素、腎上腺素與多巴胺。他的想法得自於傑爾吉藥廠——生產抗郁劑的大藥廠之一,不過藥廠說,他們對於以血清素系統為目標的抗郁劑不感興趣。與此同時,一群瑞士科學家開始著手改變當時抗郁劑結構的實驗,並於1970年開發出第一種血清素的藥劑。經過九年的實驗,它在1980年在歐洲正式上市。不幸的是,它與許多之前也是充滿希望的藥一樣,有嚴重的副作用,雖然臨床上很成功,但它很快就下市了。卡爾森與丹麥的研究者合作,於1986年推出了Citalopram(舒憂),第一種有效的血清素藥劑,至今在歐洲依然很常用。就在愈來愈多關於這類藥劑作用方式的理論逐漸廣泛流傳時,在禮來大藥廠工作的美國科學家大衛·翁,於1972年開發出另一種血清素藥劑,名為Fluoxetine。禮來藥廠想用這種藥來作為降血壓藥,但成效不明顯,二十世紀八十年代後,他們開始嘗試用它作為抗郁劑。1987年以百憂解為名發佈。其他的選擇性血清素重吸收抑制劑很快跟上。Fluvoxamine已經在歐洲上市,很快在美國也能買得到。Sertraline(樂復得)、Paroxetine(克憂果)和Venlafaxine(速悅)也在十年內相繼上市。這些藥劑都可阻斷血清素的重吸收,結構各不相同,也都有多重效用。 
  最新的憂鬱症科學正回應了希波克拉底的看法,憂鬱症是腦部的疾病,可用口服藥來治療;二十世紀的科學家比公元前五世紀的人更懂得調配醫藥,但主要的概念,基本上還是回到了原點。此外,社會的理論與亞里士多德的思考方法相似,不過這種特別精神治療法已比它的老祖宗成熟了不少。最叫人苦惱的是,這兩種思想依然為真理在誰那邊而爭執不休,卻沒想到,真理可能在二者中間。     
  第九章 貧困   
  治療貧困的憂鬱症患者的意義(1)   
  任何社會階級都有可能患上憂鬱症,但憂鬱症治療卻有階級之別。即大多數貧困的憂鬱者會一直貧困而憂鬱。事實上,他們這種貧困且憂鬱的狀況,有愈演愈烈之勢。貧困使人憂鬱,憂鬱也會使人貧困,因為二者都會導致精神障礙與孤立。貧困的卑下感是一種對命運的消極態度,位高權重的人若是有此狀況,立即就會得到治療。貧困的憂鬱者認為自己處於極端無助的狀態,不願尋求也不願接受協助。世界摒棄了貧困的憂鬱者,他們也自我隔絕,失去了自由的意志,而意志正是人類區別於動物的特質之一。 
  中產階級若是染上憂鬱症,相對容易察覺。你過著平坦順心的日子,突然覺得老是悶悶不樂。你無法專心做事、不想上班、對未來失去希望、覺得什麼事都不會成功,而這種經驗本身也沒什麼道理。隨著虛脫感的加劇,你到了精神緊張甚至分裂的程度,朋友、同事和家人就會發現你不太對勁,他們疑惑你為什麼會放棄以往喜歡的事物。你的憂鬱與現實脫節,週遭現實也無法解釋你的憂鬱。 
  但如果你生活在社會的底層,那麼憂鬱症的訊號便不會那麼快被注意到。對飽受壓迫的悲苦窮人來說,生活一向很悲慘,從來不會覺得欣喜,從來都得不到也保不住體面的工作,從不指望會有什麼成就,也從來不會因為發現自己可掌握生活而感到喜悅。這樣的人一般來說,時常會面臨不少憂鬱的狀況,所以要如何分辨他們的症狀是個問題。什麼才算症狀?什麼是合理的憂鬱而非病症?日常生活的煩惱與情緒障礙二者的差別很大,雖然我們常假設這樣的生活必然會導致憂鬱症,但真實情形卻常常是另一回事。若受到嚴重的憂鬱症困擾,將會無法好好過日子,一直陷在社會最底層,能想的只有如何自救。治好憂鬱的窮人,可以幫助他們發現自己內心的生活目標、能力和快樂。 
  在憂鬱症龐雜的領域中,區分了許多子類型,其中許多類型都經過長時間的研究:女性的憂鬱、藝術家的憂鬱、運動員的憂鬱、酗酒者的憂鬱,名單可以一直列下去。但老實說,貧困者的憂鬱卻沒有受到應有的重視和研究。這點很有趣,因為赤貧者患憂鬱症的比例比總人口平均患病率還高;事實上,接受社會救濟的人之中,憂鬱症比例幾乎是總人口患病率的三倍。很多人以為憂鬱症與生活事件無關,其實,大多數貧困的憂鬱者正符合許多憂鬱症初期發作的特質。拮据的經濟狀況只是各種問題的開端,他們與父母、小孩、情侶、伴侶的關係不佳,教育程度不高,缺乏滿意的工作或開心的旅行之類可轉移悲傷或痛苦的事情,對愉悅沒有什麼期待。由於我們喜歡用醫學觀點看待憂鬱症,傾向於認為與外在物質環境無關的憂鬱才是「真正的」憂鬱症。這是大錯特錯。美國有許多窮人受憂鬱症所苦——不僅僅是生活於社會底層的卑賤、低等的感覺,他們還有孤僻、無法起床、喪失食慾、過度恐懼或焦慮、極度不安、不穩定的攻擊性,和無法照顧自己或他人的臨床症狀。事實上,窮人當然都不喜歡自己的現狀,但是他們之中許多人除了貧困外,還因此失去了行動能力,徹底失去了思考問題和改變自身命運的能力。在這個社會福利進步的時代,我們要求貧困者以自己的能力改變自己,但是有嚴重憂鬱症的窮人沒有能力,也無法拉自己一把。一旦罹病,再多的教育課程或是公民權都不能幫助他們。他們需要的是醫藥與精神上的治療。在美國,許多研究顯示這類治療花費不高,而且十分有效,大多數痊癒的貧困憂鬱症患者會努力地改變自己。 
  貧困很容易引發憂鬱;解決貧困多半有助於康復。慷慨的政策向來重視消除貧困生活的外在恐懼,認為這可以使人們快樂一點。我們不該背棄這個目標。不過,治療人們的憂鬱症是比改善貧困更好的辦法。一般人認為降低失業率比解決失業者的心理健康問題更重要。這實在沒什麼道理,治療心理問題才是讓人重返工作崗位的好方法。另一方面,某些為弱勢群體爭取權益的人曾擔心當權者會把百憂解加進自來水中,好讓貧困者更能忍受不平等的待遇。不過,百憂解不能讓痛苦的人快樂起來,而且專制極權社會的想像也遠離現實。治療社會問題所造成的後果,絕不等於解決社會問題。即使對貧困者施以適當治療,同時也需要開明的政策來改變整個社會,改善他們的生活,治療才會有效。 
  以人道主義觀點來看,治療貧困的憂鬱症患者是理所應當;以經濟觀點來看,也絕對是明智之舉。憂鬱者受到極大的社會壓力,美國有百分之八十五至九十五的嚴重心理疾病患者是失業者。雖然他們大多會奮力爭取社會認同,但也有人會陷入藥物濫用和自毀。他們有時會有暴力行為,把不滿發洩在小孩身上,使小孩較容易出現心理遲鈍和情緒障礙。若不治療貧困的憂鬱症母親,她的小孩將來可能會變成社會救濟和監獄矯治的對象;若有個未受治療的憂鬱母親,男孩會比其他兒童更容易成為不良少年,女孩會較早熟,常會導致性濫交、過早懷孕和情緒失常。比起不治療憂鬱症所付出的代價,治療憂鬱症的花費實在不算什麼。 
  能持續接受憂鬱症治療的貧困者少得可憐,因為國家沒有詳細的計劃來搜尋和治療這個族群的憂鬱症患者。美國國民醫療系統的救助範圍很廣,但必須提出申請,可是憂鬱患者不太會運用自己的權利或爭取權利,即使他們已成熟到足以分辨自己的狀況。積極地計劃——找出需要治療的人,讓他們接受治療,不管他們願不願意接受——在道德上毋庸置疑,因為被說服接受治療的人,大多樂於受到關注;若是抗拒,比起其他人,他們更有可能是憂鬱症的症狀。   
  治療貧困的憂鬱症患者的意義(2)   
  美國許多州都對貧困的憂鬱症患者提供或多或少的適當治療,不過他們得自己找到正確的政府單位、填好表格、排隊等候、拿出三種附照片的證件、研究後再報名參加治療計劃等。貧困憂鬱者的社會地位和嚴重的病情,實在很難做到這些。這類人只有在還未陷入憂鬱症之前注意到這個病症,才可能接受治療。美國國家心理衛生研究院院長史蒂文·海曼談到心理健康計劃:「第一步是說服他們接受治療。社會救濟計劃就該這麼做。如果要讓他們從接受社會救濟的貧困戶轉變為自食其力的工作者,這是個好的開始。他們大概一輩子都不曾有受人關注的經驗。」大多數人對從未有過的經驗一開始會感到不適應。不願接受協助的沮喪者,通常不太相信別人可以協助他免除痛苦,只有用傳教士的熱情才能說服他們。 
  要推算出為這個族群提供服務所需花費的詳細數字,並不太容易,不過美國有百分之十三點七的人口,收入低於貧窮標準,而且根據最近的研究,有百分之四十二領取「育兒家庭補助金」(美國政府提供給無經濟支柱又有小孩的家庭的補助款)的家長符合臨床憂鬱症的症狀——這比全國平均比率多出一倍。接受社會救濟的懷孕母親符合憂鬱症症狀的,更是驚人地達到百分之五十三。從另一方面來看,精神障礙者之中,有百分之三十八比一般人更需要社會救濟。我們若不尋找並治療貧困的憂鬱症病患,不僅顯得我們很殘酷,代價也十分高昂。搜集社會議題統計數字的機構「精準政策研究公司」證實「有相當比例的社會救濟人口罹患未診斷/或未得到治療的心理病症」,若為這些人提供服務則可以「增加他們的工作能力」。州政府與聯邦政府每年花在非老年貧困成人與其子女的補助金額約達二百億美元,而發給這類型家庭的糧食券金額也差不多是這個數字。若我們保守估計,接受救濟金的人之中有百分之二十五有憂鬱症,其中一半可成功治癒,而其中三分之二可回到工作崗位,至少是兼職工作,即使把治療費用也算進去,還是可以降低社會救濟約百分之八的花費——每年可節省大約三十五億。由於美國政府提供這類家庭健康醫療與其他服務,實際可節省的金額可能更高。現在,負責社會救濟的官員並未有系統地檢視憂鬱症;社會救濟計劃基本上是由不太注重社會工作的行政官員來主持。許多因心理疾病而引發問題的案例,常在社會救濟報告中被有意忽略。自由派政客喜歡強調不幸的貧窮階級是自由經濟之下不可避免的結果,所以心理健康治療計劃不需要調整;而保守派政客則喜歡把這種問題歸因為懶惰的結果,調整心理健康治療計劃也改變不了懶惰。事實上,對許多窮人來說,他們的問題既非缺乏就業機會,也不是缺乏就業動機,而是嚴重的心理健康缺陷使他們無法就業。 
  有幾項針對貧困者的前瞻性研究正在進行。許多從事公共心理衛生的醫生專注於這個族群,並且已經證明貧困憂鬱者的問題是可以解決的。珍妮·米蘭達是喬治城大學的心理學家,在都市貧民區的心理衛生醫療中心工作了許多年。她最近完成一項針對馬里蘭州喬治王子縣的婦女治療研究,那裡是華盛頓特區外的貧民區。由於梅蘭市提供給貧困人口的醫療服務只有家庭計劃醫療中心,米蘭達從中選取一家進行憂鬱症的隨機調查。她把判斷為憂鬱症患者的人登記在醫療資料中,以觀察他們的心理健康需求。維吉尼亞大學的埃米莉·豪茵絲坦最近指導了一項鄉村婦女憂鬱症治療研究。她從問題兒童著手,再轉向治療他們的母親。研究重點地區位於鄉野的維吉尼亞州里的白金漢郡——那裡大多數的工作機會在監獄和少數工廠之中,未受教育的人口不在少數,四分之一的人口沒有電話,許多人住在沒有隔間、沒有廁所,甚至連自來水都沒有的屋子裡。米蘭達和豪茵絲坦從他們的調查資料中篩選出藥物濫用者,引導她們接受康復計劃。約翰·霍普金斯醫院的格倫·崔斯曼投身於巴爾的摩人類艾滋病病毒和艾滋病貧困患者的憂鬱症治療已有幾十年,這些病患大多也是藥物濫用者。他不但是醫生,也是為這個族群說話的代言人。以上提及的醫生都採用紮實的醫療技術。這些研究的結果都極為一致。我有幸可以接觸這些研究裡的病人,出乎我的意料,我碰到的每位病人經過治療後,都相信他或她的人生多少都有所改進。所有患嚴重憂鬱症後痊癒的人,無論生活環境有多糟,都慢慢回到生活正軌。他們覺得生活好多了,心情也有所改善。他們到職業介紹所接受引導,恢復正常生活,即使是再度遭遇難以解決的生活障礙,他們也多半能夠很快克服,有時候還進步得很快。他們慘絕人寰的遭遇遠超過我的意料之外,悲慘到我要不停地詢問他們的醫生,查證那些情節的真實性。所以他們的復原聽來好像灰姑娘的故事,像南瓜馬車和玻璃鞋一樣不可思議。好幾次,我遇到接受過治療的憂鬱症患者用難以置信和懷疑的口吻說:為什麼經過了這麼多不幸,在接受治療洗禮之後,居然還能改變整個人生?「我請上帝派天使來救我,」一位女士說:「他果真在聆聽我的祈求。」     
  第十章 政治   
  有關憂鬱症的「秘密」(1)   
  誰在研究憂鬱症、誰可以得到治療、誰該負責把人送進收容所嗎?憂鬱症可以在社區裡治療嗎? 治療是醫生的權力還是社工的任務?什麼樣的診斷結果可以得到政府的醫療補助?無法敘述或瞭解自身經驗的社會邊緣人,可以憑借憂鬱症獲得許多權力,憂鬱症的語言也可以被無止境地操弄。佔有優勢的社會成員透過這些語言來感受他們的疾病,而這些語言是由美國議會、美國醫藥協會與醫藥產業各自運作所構成的。 
  如果憂鬱症是「簡單的身體性疾病」,那就該像對待其他身體性疾病一樣對待憂鬱症——保險公司應該像提供癌症保險一樣提供重度憂鬱症的保險;如果憂鬱症是根源於個人性格,那就像愚鈍一樣,是患者自己的錯。如果每個人都可能在任何時期得憂鬱症,那預防工作就會受到大家重視;如果只會侵襲貧困者、教育程度不高或弱勢群體,那麼,在我們這個不平等的社會裡,預防工作就不會受到重視。如果憂鬱症患者會傷害其他人,為了社會著想,大家會注意控制他們的病情;如果患者只會乖乖待在家裡或消失不見,人們便會因為難以察覺而輕易忽略患者的存在。 
  過去十年來,美國政府已改變了對憂鬱症的政策,而且仍在持續修改;其他國家也有顯著的變化。有四項主要因素影響政府對憂鬱症的看法——政策的實施也與其相關。第一項是醫藥化。在根深蒂固的美國精神裡,我們不需治療這樣的疾病——歸咎於自己的疾病或因為人格缺陷而得的疾病,但是保險公司至少還會提供肝硬化和肺癌的保險。一般大眾總認為去看精神科醫師是一種自我放縱的行為,它更接近於去找美容師,而不是去看癌症醫生。把情感性障礙視為醫學疾病,等於駁斥了這種愚蠢的看法,不要把憂鬱症的責任推給患者自己,才更能夠證明治療是「師出有名」。第二項影響認知的因素是過度簡化(說來奇怪,二千五百多年來我們對憂鬱症一直認識不清),其中最嚴重的過度簡化是,普遍認為憂鬱症是血清素太低的結果,就像糖尿病是胰島素太低所致——醫藥產業和美國食品藥物管理局助長了這種想法。第三項因素是腦部影像。如果你把憂鬱症大腦的圖像(以顏色標明新陳代謝率)和正常大腦的圖像(同樣的上色法)放在一起比較,結果十分嚇人:憂鬱的人,大腦是灰色的;快樂的人,大腦則色彩繽紛。這改變了觀者心情上和科學上的看法,雖然非常不自然(顏色是造影技術做出來的,而不是大腦真的有深淺濃淡的色彩),但這種勝過千言萬語的圖片可說服人立即接受治療。第四項因素是政治影響力太薄弱。密西根州的民主黨眾議員琳恩·裡弗斯說:「憂鬱的人講話聲音不夠大。」對特定疾病的關照,通常是國會遊說團體為提高人們對這類疾病的注意而努力的結果:艾滋病得到高度重視,就是感染此疾病或高危險族群強力運作的成果。不幸的是,憂鬱症者常會覺得日常生活就已經夠煩了,因此他們無暇或無力成為遊說者。此外,許多憂鬱症者就算在狀況較好的時候,也不太想多談:憂鬱症是可恥的秘密,你想進行遊說就一定要揭露出這個丟人的秘密。「若有人找民意代表反應特定疾病的嚴重性,會對我們造成強大的影響力,」伊利諾州共和黨眾議員約翰·波特是「勞工、健康與人道服務預算審查委員會」的主席,主持國會中對精神障礙預算的審查案,他說:「受到民眾口述患病經驗的影響,我會努力地將修正案帶上議事席,讓特定疾病得到專用的特別預算。國會議員多半會這麼做——但是很少為精神障礙說話。」不過,美國還是有許多精神障礙遊說團體在為憂鬱症者奮鬥,其中最傑出的是全國精神障礙聯盟和全國憂鬱症與躁鬱症協會。 
  進步的最大阻力可能還是社會上對憂鬱症的刻板印象,其他疾病都不像憂鬱症一樣有這種揮之不去的阻礙,美國國家心理衛生研究院的院長史蒂文·海曼曾把這種阻礙形容為「公共健康的災難」。我在寫作本書時所訪問的人常會要求匿名,不要洩漏他們的身份。我問他們,如果別人知道他們是憂鬱症患者,到底會有什麼結果。「別人會認為我是廢物,」有位男士這麼回答,他的事業非常成功,但在我看來,他罹患嚴重疾病而最終治癒,表示他有驚人的毅力。雖然人們喊著「出櫃」,公開表明自己是同性戀者、酗酒者、性病患者、童年遭受性侵害者,但我們依然恥於在文字記錄上表明自己是憂鬱症患者。 
  本書中提到的故事,都是花了不少力氣得來的——並不是因為憂鬱症罕見,而是因為願意對自己及他人坦誠的人是少數的例外。「大家都不信任我,」一位得過憂鬱症的律師說,他休養了一年,然後開始「計劃未來」。他捏造出所有請假時做的事情,還花了許多精力(包括偽造的度假照片)好讓人相信他的謊言。與他訪談完後,在他任職的辦公大樓等電梯時,我與一位年輕的職員聊起來。我隨口說是來這裡找律師談契約,他問我是做什麼的,我回答說正在寫這本書。「哦!」他指出我剛訪問的人,「有個傢伙」,他熱心地說,「曾經徹底崩潰過——憂鬱、發瘋,就像你說的。瘋了好大一陣子。他現在還是有點怪怪的,照了一堆詭異的海灘照片掛在辦公室外頭,他編了很多故事吧?有點無厘頭對不對?但還是回來工作了,就專業的角度來看,他是個心思細密、很有能力的人。如果他願意,你真的應該跟他聊聊,探探究竟。」在這個例子裡,這位律師在對抗憂鬱症得到的好名聲,比罹患憂鬱症得到的惡名聲還多,而他的偽裝是失敗的欺瞞之舉,就像糟糕的接發技術一樣——捏造了一個可笑故事,還不如坦蕩一點——但是保密的心態還是無所不在。我的文章在《紐約客》上表之後,我收到了許多署名為「知名不具」、「無名氏」的來信。   
  有關憂鬱症的「秘密」(2)   
  我這輩子還沒寫過一本書,像憂鬱症這樣吸引來這麼秘密,在餐桌上、火車上和其他我碰到訪談對象的地方,人們會對我吐露驚人的故事,但最後總要交待:「千萬別說出去。」有一位受訪者打電話來告訴我,她母親恐嚇她說,要是我把她的名字寫在書上,就不跟她說話了。精神世界往往不為人知,深刻的感情常被鎖在心裡。我們只能借由談話來認識這個人,沒有人可以打開別人重重深鎖的心門。「我從來不談這些,」某人曾與我談到他的奮鬥,「因為我不知道那有什麼好處。」我們不清楚憂鬱症盛行的程度,因為很少聽到真相,而真相之所以很少被談論,部分原因正是我們不清楚憂鬱症有多盛行。 
  有一次在英國參加一個家庭宴會,發生了一段奇特的經歷。有人問我是做什麼的,我坦誠回答說在寫關於憂鬱症的書。晚餐後,一位美麗高雅、金髮盤成髻的女士在花園裡走到我身邊。她輕柔地把手放在我的手臂上,問我可否與她聊一下,接下來的一個小時,我們漫步在花園中,她告訴我她駭人的悲傷及對抗憂鬱症的故事。她曾採用藥物治療,多少有點幫助,但依然覺得難以克服,擔心自己的精神狀況會毀了她的婚姻。「拜託」,她最後告訴我,「千萬別說出去,尤其是我丈夫,絕不能讓他知道,他聽不懂也無法接受。」我答應了。那是個天氣晴朗的週末,晚上又點起了舒適的火爐,這群人,包括對我訴苦的女士,都十分愉快地談笑著。回到馬廄的半路上,那位女士的丈夫突然轉過來尷尬地說:「我不常講這些事,」說到這裡,他停下馬,沉默了一會兒。我猜他大概想問他妻子的事,因為他曾看到我與她在不同場合聊天。「我覺得沒有多少人會真的瞭解。」他咳了一聲。我微笑著鼓勵他說下去。「我指的是憂鬱症」,他終於說出來了,「你在寫憂鬱症吧?」我回答說是,等著他的回應。他問:「為什麼你會對這種主題感興趣?我說我曾得過憂鬱症,然後再次重複自己的解釋,但他打斷我的話:「真的?你得過憂鬱症,現在還要寫成書?因為,重點是,我不喜歡多談,但這是實情。我曾有過很糟糕的日子,不知道為什麼。我生活不錯、婚姻美滿、小孩很乖,一切順利,跟別人差不多,但卻要去看精神科醫師,他開給我一堆該死的藥。所以現在我覺得比較像原來的我,可是,你說,我真的是原來的我嗎?你懂我的意思嗎?我甚至不敢跟妻兒講,因為她們聽不懂,不敢相信一家之主也會這樣。我不能再多說了,但你懂嗎,我到底是誰?」結束了我們簡短的談話後,他交待我不要說出去。 
  我沒有告訴這位先生他妻子也在服相同的藥,也沒有告訴那位太太她先生會非常瞭解她的狀況。我甚至沒有跟他們說,活在秘密中是辛苦的事情,羞恥感可能加劇了他們的憂鬱症。我也沒提到,不願彼此交心的婚姻不堪一擊。但我還是告訴他們,憂鬱症會遺傳,要他們多注意小孩。我認為,對下一代開誠佈公是父母不容推卸的責任。 
  最近各方知名人士紛紛發表言論,對洗刷憂鬱症的污名大有幫助。如果蒂波·戈爾(前美國副總統夫人)、麥克·威歷斯(資深新聞節目主持人)和威廉·史狄龍(美國小說家)都可以談憂鬱症,那麼平民百姓應該也可以。為了發表這本書,我放棄了該有的隱私。但我必須說,講出我的憂鬱症,更有助於我承受它帶來的苦難,也更能預防它再度來襲。我建議大家公開自己的憂鬱症。保密是件累贅又煩人的事情,考慮何時才說出保守的秘密也十分令人苦惱。 
  但是無論你如何談論你的憂鬱症,人們都不會相信,除非他們從你的言談中看出你的症狀,這真是不可思議,卻又千真萬確!我很懂得隱藏情緒,就像一位精神科醫師曾對我說,我是「努力讓自己過度社會化」。不過,有一次某位上流社會的熟人打電話告訴我說,他要去戒酒會,並要我原諒他偶爾表現出的冷淡態度,這令我十分驚訝。他說他的冷漠無情並不是勢利眼作祟,而是嫉妒我「近乎完美」的生活。我並沒有多談自己生活中數不盡的缺陷,即使我說了,他依然認為我的生活很完美。「我知道你有段時間很憂鬱」,他說,「但對你一點影響都沒有。」我心裡想說那次憂鬱症發作改變並決定了我的下半輩子,但還是沒說出口。他從來沒見過我蜷縮在床上的模樣,他根本無從想像。我把隱私保密得太好了。《紐約客》的一位編輯最近對我說,我可能根本沒得過憂鬱症。我反駁說沒得過憂鬱症的人不可能裝出憂鬱症的樣子,但他不相信。「少來了,」他說:「你哪來的什麼鬼憂鬱?」我復原後,壓抑了所有的不愉快。我的過去和我斷續發作的憂鬱似乎全然無關,而且我公開說我持續服用抗郁劑好像也很令他人疑惑。這是憂鬱症被冠以污名的另一種奇怪後果。他說:「我才不會上憂鬱症這回事的當。」好像我和書中的人物一同共謀,博取世界更多的同情。這種偏執者我碰過好幾個,至今依然令我感到困擾。不會有人對我祖母說她其實根本沒有心臟病,也不會有人說皮膚癌患病率愈來愈高是大眾的想像。但是憂鬱症太可怕也太令人心有餘悸,許多人寧願否認有這種病,拒絕相信有人確實深陷其中。 
  不過,開誠佈公和找麻煩是兩回事。談論憂鬱症會令人討厭,沒有什麼事比一個人老愛談論自己受苦的經驗更煩人。陷入憂鬱時不太能控制自己,但這並不表示你非得在聊天時拚命談憂鬱症。我常聽到人們說:「我過了好幾年的時間才敢對精神科醫師說……」我覺得在雞尾酒派對中一直重複你和醫生說的話,實在是愚蠢的行為。   
  有關憂鬱症的「秘密」(3)   
  來自於不安全感的偏見,至今依然存在。最近我和幾位友人同車,路過一家知名的醫院。「喂,瞧那裡,」一位友人說:「那是伊莎貝爾接受電刑的地方。」然後用左食指在耳朵旁比了個「神經病」的手勢。我突然有一股衝動,於是問他伊莎貝爾到底怎麼了,果然如我猜想,她是去那家醫院接受電療。「她一定很痛苦,」我說,試圖以不太嚴肅的方法為那位可憐的女孩辯解:「想想看,被電擊有多難過啊。」他大笑起來:「我有一次幫老婆修吹風機時,也差點給自己來了一次電療。」我是很重視幽默感的人,並沒有真正被他激怒,但我實在不敢想像,要是我們經過的醫院是伊莎貝爾做癌症化療的地方,他是否還有辦法開這種玩笑。   
  艱難的政策改革(1)   
  美國國會制定的「美國殘障者法案」要求提供大量殘障車位、僱主不可羞辱精神障礙者。這項法案帶來了難解的問題,其中許多問題是在《神奇百憂解》出版之後才被大眾所知。如果因服用抗郁劑而使工作表現不太好,老闆是否可以批評你?如果停止服用而出現戒斷症狀,老闆是否可以以不勝任為由將你解雇?患了疾病但症狀得到控制的人如果還能做某些工作,當然不應該禁止他做。但從另一方面來說,殘酷的真相是,下半身癱瘓的人不能當操作員,胖女孩當不了超級模特。如果我僱用常常陷入憂鬱的人,我也會有所顧慮。歧視、法令和憂鬱症患者的缺陷會相互影響,有些部分很明顯,有些部分則較不醒目。美國聯邦航空總署不准憂鬱患症者為商業目的駕駛飛機:如果飛行員要繼續服抗郁劑,那他就得退休。這種規定的結果可能只是讓許多憂鬱的飛行員不敢接受治療,我覺得服用百憂解的飛行員相對更能夠保障乘客的安全。有人說,一個人可以突破重重難關、醫藥可以給他意志力,但復原力總是有限。我不會把票投給脆弱的總統候選人,雖然我不願意如此,若掌管這個世界的人可體會我的感受,那就太好了。我當不了總統,如果真的讓我當上總統,恐怕會天下大亂。但也有少數例外——林肯和丘吉爾都曾得過憂鬱症——但他們的特種憂鬱症不會讓他們在緊要關頭動彈不得,謹慎、戒懼成為他們領導能力的基礎,而且他們還有非凡的人格。 
  從另一方面來看,憂鬱症並不會讓人變成廢物。我第一次聯絡上保羅貝裡·梅森時,他正處於有生以來最嚴重的憂鬱,事實上,那天是他第一次接受電擊治療五十週年紀念日。他的一生充滿精神創傷,當他在青春期表現出「紀律問題」時,他母親找了幾個友善的三K黨黨徒來教訓他。後來他被迫進入精神療養院,在那裡差點被打死,最後他在一次病人暴動中逃走。他領取全額社會殘障福利金將近二十年。在那段時間裡,他拿了兩個碩士學位。在近七十歲的時候,年紀與病史成為他身上的兩個包袱,想要別人幫忙找個工作,但所有官方人員都說,像他這樣的人沒有地方會要,還是省省力氣吧。我知道梅森會是有生產力的工作者,因為我讀過他寫的長信,包括寄給南加州(他住在那裡)的康復訓練部門、政府官員和所有他想得到的人,他把這些信都拷貝了一份給我。在持續服藥的情形下,他大部分時候都很正常,那大量的文字十分動人。梅森得到的回答是,適合他這種人的工作都是體力工作,如果他想得到腦力工作,得自己想辦法。他找到了兼職教師的工作,多半都要轉好幾班車才能到達上班地點,為了要保持身心的良好狀況,他寫了數百封信說明自己的狀況,為自己辯護,希望得到協助——結果只是得到一大疊統一格式的回信。讀著這些信件,我懷疑保羅的信根本沒有送到可以伸出援手的人手上。「憂鬱症會造出一個牢籠,」他寫信告訴我:「我蹲在公寓裡勉強撐下去,並努力請人幫我找工作。去年聖誕節我受不了寂寞,於是出門坐地鐵繞著亞特蘭大市跑。那是我在眼前處境下最接近人群的時候。」我遇到過的很多人,也都有過同樣的感傷。有位因找不到工作而覺得被社會孤立的女士寫道:「失業的壓力令我喘不過氣來。」 
  理查·巴隆是國際社會心理康復服務協會的非固定成員,這個機構由非醫學精神治療工作者所組成,目前有近兩千名會員。他寫道,憂鬱症患者自己「開始發聲,嚴重關切因活在缺乏自我建設、社會建設和工作收入的社群裡而造成生活空虛,並說明穩定的工作為復原過程的重要基礎之一」。有一項關於目前社會援助計劃的研究分析,揭露了憂鬱症患者所遭遇的嚴重問題。在美國,自願被歸類為殘障的憂鬱症患者才有資格得到「社會殘障保險」和「社會補助金」;一般來說,他們也符合「低收入戶醫療補助」的資格,以獲得較昂貴的醫療補助。領取社會殘障保險和社會補助金的人害怕找到工作會失去這兩項福利;事實上,得到社會殘障保險和社會補助金的人只有不到百分之零點五會放棄重入職場。「嚴重精神障礙者的次文化族群沒有一般常識」,巴隆寫道:「這種觀念難以撼動(而且大錯特錯),如果重回職場就得立刻取消全部社會補助金,而且永遠不能再領取。心理衛生制度承認以受雇為目標的重要性,但在提供康復服務補助上,依然停滯不前。」 
  雖然醫藥產業內已完成了最直接實用的研究,但在美國,大腦構造的重大發現卻是由美國國家心理衛生研究院提出的,這個機構位於馬里蘭州貝瑟斯達廣大遼闊的園區內。大腦構造是美國國家心理衛生研究所預算下的二十三項細則之一,另一項細則的「藥物濫用與心理衛生服務管理局」也做一些有關憂鬱症的研究,但不隸屬於美國國家心理衛生研究院。美國國家心理衛生研究院和藥物濫用與心理衛生服務管理局,二者借由基礎研究所累積的人類知識,附帶得到實用性研究的即時效益。「如果解開了這種疾病的奧秘,」眾議員約翰·波特以實際的角度解釋:「就有更多防治的方法。如果投入經費於研究裡,最終就可以拯救生命、減少悲劇。人民將可看到,我們得到的好處比投入的經費多得多。」 
  二十世紀九十年代初期,美國國會曾要求六位醫學類諾貝爾獎得主提出一項專攻的研究主題,六位中有五位選的是大腦。國會宣佈1990年至2000年為「大腦的十年」,並投入大量資源於大腦研究中。西維吉尼亞州民主黨議員鮑布·威斯說:「歷史將會記住國會通過的這項提升人類自身知識的重要法案。」 在「大腦的十年」裡,精神障礙的經費大幅提高,而且「人們開始瞭解到,精神障礙和其他疾病是一樣的,」波特說:「以前大家都以為精神障礙是無底洞,需要永無止境的治療,計費表跳個不停,卻不知道改善了多少。新藥劑改變了這一切。不過,現在我擔心我們會開始忽視藥物治不好或不能用藥物治療的人。」   
  艱難的政策改革(2)   
  美國政府內部,明尼蘇達州的民主黨議員保羅·威爾斯頓和新墨西哥州的共和黨議員彼特·多明尼西是最不遺餘力地鼓吹改善心理衛生法的人。目前,政治爭鬥最關注的主題是保險的平等。雖然美國人已有包羅萬象的保險項目,但心理衛生的保險依然有限:事實上,美國百分之七十五的健康計劃對精神障礙的保險範圍比其他疾病少。無論是終身保險還是年度保險,心理衛生保險給付額都比「一般」疾病少百分之五。從1998年初起,員工超過五十人的美國公司若降低心理衛生保險的上限,就是違法,但是這些公司仍然可以讓心理衛生的部分負擔額(保險公司給付之外的病人自行負擔費用)用於其他病症,所以精神障礙的給付實際上還是比較少。「在相同的基礎條件下,大多數的保險公司可接受癲癇症卻不接受我女兒的憂鬱症,這太荒謬了,」蘿莉·福林是美國重要的鼓吹團體「全國精神障礙聯盟」的領導者,她說:「我的風濕性關節炎可以得到有利的部分負擔額,因為那是『真的』病,但我女兒的病難道不算病?心理衛生很難定義,很少有人的心理衛生是完美無缺的。我們的社會沒有義務,也無法負擔我個人快樂的保險,但精神障礙是非常直接的東西。只有加入弱勢族群團體,才能站起來要求公平的權益。」美國殘障者法案保護「身心殘障者」,但精神障礙依舊是法案實行的最大阻礙,對精神障礙者的歧視十分嚴重。「仍然有一種看法:如果你真的是堅強的人」,福林說:「就不會得這種病。如果你生活正常、教育良好、舉止合宜,就不會碰到這種事。」 
  和所有的政治運動一樣,憂鬱症的政治權利也要在過度簡化之後才得以實現。「憂鬱症是種化學不平衡,就像腎臟和肝臟一樣,」福林說。事實上,這麼做有兩種目的:期望得到治療和期望得到保護。「我們已制定出五年計劃,以終結差別待遇,我們要讓人們瞭解,這種病就是大腦失調而沒有其他的問題。」但問題是,之所以要這麼做,是因為憂鬱症除了是大腦失調,也包括其他的問題。羅伯·布爾斯廷是躁鬱症患者,也是全美國最著名的精神障礙者。他現在已成為精神障礙議題的發言人。「有些參加這場『運動』的人,」他說:「聽到『發瘋』這個字被錯誤使用,真的會發瘋。」 
  健康保險機構(最近美國十分流行的管理式保險制度,保費低廉,並與醫療機構簽約,提供受保者醫療服務——譯者注)並非憂鬱症病患的新福音。席維亞·辛普森是約翰·霍普金斯醫院的醫生,時常要在工作時面對健康保險機構,由此遭遇了不少荒謬的事情。「我得花愈來愈多的時間打電話與管理公司的代表溝通,努力證明病人住院是有道理的。當病人的病情還非常嚴重的時候,若是他們還沒有嚴重的自殺行為,管理公司就要我讓他們出院。我說他們應該再住一陣子,管理公司只回答:『我不同意。』我叫病人家屬去打電話、找律師、抗爭。病人自己當然沒力氣做這些事情。我們覺得要讓病人呆到可以轉去其他地方為止。所以家屬就收到了賬單,如果他們付不出來,我們就註銷賬單。我們這樣很難撐下去,而且漁翁得利的是保險公司。」 
  缺乏經費和不以盈利為目的的醫院不太可能自行吸收病人的欠款,憂鬱症病患也沒有力量為自己向保險公司爭取權利。「我們聽過一堆這樣的例子,」福林證實了以上說法:「病情尚不足以出院的病人,因健康保險機構的命令而被迫出院,後來自殺了。他們的死是這種保險造成的。」「如果你拿槍頂著自己腦袋,」吉茵·米蘭達說:「你就可能得到賠付。放下槍,又沒人理你了。」 
  得憂鬱症是花錢如流水的恐怖經驗。第一次崩潰耗掉我和保險公司五個月的工作時間;看精神科醫師花了四千美元;談話治療花了一萬美元;買藥花了三千五百美元。我自己當然是省了很多錢,我不打電話、不上餐廳、不買也不穿新衣服,住在父親家裡甚至連電費都省了。但經濟仍然很難維持。「假設保險公司付給你一半全年看精神科醫師的費用,」羅伯·布爾斯汀說:「加上一千美元給你付掉藥費的百分之八十。這是相當好的保險了。誰負擔得起這種保險呢?當我第二次獲准入院時,保險公司說我的保險賠付已經用到上限了,我弟弟必須用他的信用卡繳付一萬八千美元才讓我獲准入院。」布爾斯汀後來控告保險公司,才獲得和解金,但應付這種訴訟的方法實在是少之又少。「現在我每年在保持心理衛生上花二萬美元,還沒有住院。即使是最簡單的憂鬱症治療,每年都要花掉至少二千至二千五百美元,而三周的住院治療起碼要一萬四千美元。」 
  事實上,《美國醫學會期刊》最近估計出美國每年因憂鬱症的損失達四十四兆美元,十三兆是直接損失,三十一兆是間接損失。其中因為潛在勞動人口過早死亡的損失為八兆,工作場所因缺乏或失去生產力而損失二十三兆。這表示因僱員的憂鬱症,每年每位僱主平均損失六千美元。「本研究所採用的模型,」《美國醫學會期刊》說:「低估了真實的社會損失,因為研究不包括痛苦、災難的結果,以及生活品質的問題。此外,這項估計較為保守,因為本研究並未將額外的家庭現金花費、由於憂鬱症的非精神障礙入院治療花費,以及憂鬱症為病症主因時,花在一般醫療診斷測試上的費用。」   
  艱難的政策改革(3)   
  威爾斯頓議員於1996年首次將心理衛生的立法帶入議會,掀起了改變心理與生理疾病之間不平等的戰爭。雖然這一平等法案尚未定案,但是生理與精神障礙不同的觀念已經破除,堅持生物學的觀點,通過人體化學的理論來減輕個人的責任,使精神障礙得到與生理疾病同等的地位,這在政治上是有利的,甚至可能是必要的手段。多明尼西議員說:「若是對拒絕保險平等的保險公司提出訴訟,並以平等保護法為由,說精神障礙就是生理疾病,那會很有趣,如果你們提供醫生確診的生理小病痛的保險,就不能拒保精神障礙。」 初步的《平等法》已於最近通過,這項法令就如俄亥俄州民主黨議員梅西·凱普特形容的,是「一罐有很多漏洞的通心面」。員工較少的公司不適用、允許降低整體保健補助的上限、允許保險公司對住院和精神障礙門診服務設下嚴格限制、允許保險公司對精神障礙設下比生理疾病更高的部分負擔額和自負額。雖然這項立法的精神令人振奮,但對現狀的改變有限。威爾斯頓和多明尼西希望能訂定出更嚴格的法令。 
  國會中很難找到在原則上反對醫療精神障礙的議員,「反對就是對抗,」議員彼特說。雖然國會記錄中堆積了大量關於自殺的悲劇性格與精神疾病之危險性的證詞,但與這些統計有關的法案不太容易通過。保險範圍一旦增加,保費也會跟著提高,以目前美國社會來說,這表示得到醫療保險的人數會減少。保費每增加百分之一,保險者就會減少四十萬人。所以,如果《精神障礙平等法》增加醫療保健費百分之二點五,就有一百萬人不能參加保險。《平等法》的實驗顯示,其實保費不需要增加到超過百分之一,得到適當心理衛生醫療的人會注意飲食和運動,而且會定期看醫生,好讓預防的醫藥發揮作用,所以心理衛生保險是值得的。此外,有愈來愈多的證據顯示,重度憂鬱症者比其他族群更容易得到其他疾病(包括傳染病、癌症和心臟病),心理衛生醫療因而成為社會生理健康經濟嚴密計劃的一部分。在《平等法》實施的地方,家庭保險在第一年的花費增加不到百分之一。保險業界一直擔心花費會失控地增加,而從國會裡的爭論也可看出,許多人對心理衛生保險的財務情況抱持高度懷疑的態度。 
  「因保險的限制而延後實施《平等法》並不能省錢,」紐澤西州共和黨議員瑪格·露凱瑪強調:「你反而會付出更大的代價。」議會已組成心理衛生工作委員會(原來是叫做不太好聽的「精神病工作委員會」),露凱瑪議員和凱普特議員擔任主席。議會中的討論將《平等法》視為公民權的問題。「我本身其實是個商界人士,」多明尼西議員說:「但若我們集合成大集團對病人說:『嗯,你們自己想辦法吧,』就是侵犯了公民權。我們不能把精神障礙者當成是怪物。內華達州民主黨參議員哈利·雷德說:「若是小姐月事不順,我們會讓她趕快看醫生,或是年輕人氣喘,也會讓他盡快就醫。但若是這兩位年輕的小姐和先生不跟別人說話,身高一百五十多厘米卻重一百三十公斤,你會想,誰管他們那麼多?我最近發言說:『主席,我認為我們應該辦一場關於自殺的聽證會。』我們花了一把又一把的錢在確保駕駛和飛行的安全上。但我們對每年三萬二千名自殺者做了什麼?」 
  在國會中,討論曾集中於精神障礙的危險性。許多與精神障礙有關的暴力情節已成為著名事件:約翰·辛克利槍擊裡根、大學炸彈客、羅塞爾·威斯頓槍殺兩名警察、精神分裂症發作的安德魯·戈爾茨坦把一名婦女推到紐約地鐵列車下、郵局槍擊案和最常見的恐怖校園槍擊案——發生於利特爾頓、亞特蘭大、肯塔基州、密西西比州、俄勒岡州、丹佛和亞柏達。根據新聞報導,1998年有一千多件謀殺案的兇手是精神障礙者。憂鬱症不像躁鬱症及精神分裂症那樣常與這類事件有關,但劇烈的憂鬱也會讓人發生暴力行為。把注意力放在精神障礙者的危險上會助長憂鬱症的污名,強化大眾對精神障礙的負面印象。不過,這對獲得經費極有助益,許多人不願出錢幫助陌生人,但很樂意付錢保護自己,利用「那種人會傷害我們這種人」的說法才方便政治運作。最近英國一項研究顯示,雖然只有百分之三的精神障礙者可能會傷害他人,新聞中關於精神障礙者的報導卻有近一半是強調他們的危險性。「議會中的精英分子常抱著自以為是的心態,而不去弄清楚促成這些恐怖行為的狀況,」凱普特議員說:「所以,在討論提高心理衛生經費的問題時,他們卻想以大規模增加警力來防範。我們防範那些人要花上兆美元,但幫助他們只要花少許經費。」克林頓總統曾為精神障礙者辯護,並支持高爾夫人的白宮精神障礙會議,他對我說:「在利特爾頓、亞特蘭大校園槍擊案,與國會山莊的警察謀殺案的悲劇之後,我們只希望大家坐下來,關心這個急迫的問題。這方面法律的重大修改,是一次又一次的悲劇換來的。」 
  國會裡的議員無論態度如何,都不願作決斷,因為「在某種抽像的道德觀上,他們是保守分子,」裡沃絲議員指出:「你必須讓它成為一般大眾的問題—— 一般大眾問題才是他們最感興趣的。」她是露凱瑪和凱普特所提條款的忠實支持者,就像這兩位議員一樣,如果議案中有不當的措詞,她便加以解釋。這項議案沒有使用合乎道義責任的道德語言。該議案是威斯頓在首都犯下槍擊案之後緊接著提出的,其中提到自我防衛。「精神障礙者無論是否有暴力傾向,都是我們想要幫助的對象」,露凱瑪對我說,「但我們的力量是有限的。我們要得到相當的支持,必須讓大家知道這件事關乎他們的切身利益,一定要想辦法。我們得說,這是為了不讓他們或選民身邊隨時可能出現凶殘的犯罪事件。我們不能只是說,這可以發揚和彰顯人道主義精神。」經濟方面的論點相對較少提到,讓人們脫離救濟,投入社會工作中,這種看法對國會來說還是太模糊了——雖然麻省理工學院最近的一項研究顯示,重度憂鬱症者的工作能力會大幅下降,但開始藥物治療後,就會回到一般水準。另外兩項研究顯示,處理精神障礙患者的問題,在財務上獲益最多的方法,就是幫他們找到工作。   
  艱難的政策改革(4)   
  最近與憂鬱症有關的研究開始對立法者,甚至是對健康保險機構,產生重大影響。如果得了憂鬱症而不治療,會讓你更容易得傳染病、癌症和心臟病,那麼忽略它就會付出昂貴的代價。已經可以證明的是,憂鬱症未得治療所需的代價愈高,那麼投入這種病症的經費就會愈多。前華盛頓特區市長候選人約翰·威爾遜曾自殺過,有一次他提到:「我相信死於憂鬱症的人比死於艾滋病、心臟疾病、高血壓等其他病症的人還多,因為我相信憂鬱症會招來所有這些疾病。」 
  爭論一直集中在保險對參保的社會各階層是否平等,卻沒有人討論未參加保險的憂鬱症患者。「醫療照顧計劃」和「低收入戶醫療補助」依不同的情況提供不同等級的援助,但都不提供向外延伸的援助,大多數貧困的憂鬱病患無法自己尋求協助。我看來,為貧困憂鬱症者提供醫療勢在必行,於是我到國會山莊分享我在前幾年的經驗。我以一個臨時行動者加上記者的奇特身份到那裡,我想知道他們目前已經做了哪些事情,還想說服美國政府進一步改善,這對國家和那些曾以自己的故事令我深深感動的人都有幫助。我想提供我作為局內人的經驗以供參考。雷德議員十分瞭解這種情況:「幾年前,我打扮成流浪漢的潦倒模樣,戴著棒球帽,穿著破舊的乞丐裝,在拉斯維加斯的遊民收容所待了一天一夜,隔日又到雷諾城做同樣的事。無論你寫多少關於百憂解和所有可治癒憂鬱症的神奇藥物的文章,對遊民都沒有什麼幫助。」 雷德在貧窮家庭中長大,父親死於自殺。「我後來意識到,只要有個人願意和父親說話,再加上藥物治療,他可能就不會自殺。但我們目前沒有這類的立法。」 
  我和參與《心理衛生平等法》提案的多明尼西議員會面時,提供了幾項我已查證過的故事和統計數字,然後闡述證據十足的趨勢,這個趨勢可明顯從這些故事中看出。「假設,」我說:「我們要是可以整合這些證據,那麼所有充滿偏見、漏洞百出的資訊和派係爭斗的問題,都可以迎刃而解。要是我們說,為貧困的憂鬱症族群提供充足的心理衛生醫療有許多優點,對美國經濟、對退伍軍人管理處、對社會——因憂鬱症未獲治療而蒙受重大損失的納稅人,和這項投資的受益者,也就是活在痛苦中的人——都有好處。那麼,難道不應該進行這項改革?」 
  「如果你問的是,我們是否可以只因為在經濟利益與人道主義方面的好處,而要求更積極的改變,」多明尼西說:「我要很遺憾地告訴你,答案是:不行。」有四項因素阻礙聯邦照顧貧困者的計劃。第一項,也是最難解決的一項,是全國預算的結構。「我們現在是每項計劃有它自己的經費,」多明尼西說:「我們面臨的問題是,你所提的計劃是否需要增加專款,而不是考慮它能為國庫省多少錢。」你不能馬上減少其他經費;不能因為要支付新的心理衛生服務經費而在一年之內削減掉監獄與社會福利的經費,因為這項服務的經濟效益累積很慢。「我們評估醫療服務輸送系統,並不單以支出為依據,」多明尼西證實了這點。第二項因素是共和黨領導的美國國會對指導醫療業並不熱衷。「那就變成了命令,」多明尼西說:「有人在不同程度上支持這項立法,但是他們在意識形態上也不贊成對州政府、保險公司和任何人下命令。」《聯邦法》中的《麥卡倫·佛格森法》,把健康保險的管理工作留給州政府負責。第三項因素是,如果你的政見只鎖定在改善長遠的社會基礎設施,而不是提出選民立即可見到結果的炫目政見,相對來說你不容易當選。第四項因素,以威爾斯頓議員遺憾又譏諷的話來說:「我們活在一個急功近利的民主制度裡。議員捍衛的是選民關心的事。患憂鬱症的窮人在投票日那天是蒙著頭躲在家裡的床上——這表示他們在這問題上沒有多少發言權。貧困的憂鬱症患者不是你願意賦予權利的團體。」 
  和徹底失去權力的族群相處之後,再與位高權重者相處,內心感受會很複雜。對國會議員進行訪談之後,我內心激動的程度並不下於與貧困憂鬱症患者的訪談。《心理衛生平等法》是跨黨派的議題,以多明尼西的說法,共和黨和民主黨「爭相表現對國家心理衛生研究院的關愛」。國會一致贊成投入比預算更多的經費給美國國家心理衛生研究院;克林頓總統在1999年批准了八億一千萬美元的經費;約翰·波特議員是預算評審委員會中的主席,已連續當選十一屆,還全力支持基礎科學研究,國會在他的領導下,把經費提高到八億六千一百萬美元。在2000年的行政事件中,國會將「社區健康服務整筆撥款」提高了百分之二十四,達三億五千九百萬美元。總統要求總統辦公室為找工作的精神障礙患者保留職位。「如果我們要成為溫情保守主義者(美國共和黨在2000年總統大選喊出的口號),」露凱瑪說:「大概就是從這裡開始。」每項重大的心理衛生議案,都可以得到民主黨和共和黨的支持。   
  議員背後的故事(1)   
  在國會中為精神障礙者爭取權益的議員,多半有自己的故事,促使他們進入會場挺身直言。雷德議員的父親死於自殺、多明尼西議員有個得了嚴重精神分裂症的女兒、威爾斯頓議員有個精神分裂的兄弟、裡沃絲議員有嚴重躁鬱症、露凱瑪議員和一位精神科醫師結縭五十年、鮑布·威斯議員大學時,曾在暑期到精神病房進行公共服務,與精神障礙者結緣。「事情不應該是這樣子,」威爾斯頓說:「我希望我個人能通過對倫理的研究和反思瞭解這個議題。但對許多人來說,精神障礙問題依然十分抽像,只有在不經意的情況下親身遭遇這個問題,才能感受到它的緊迫性。我們需要用教育來為立法鋪路。」 
  威爾斯頓一談到精神障礙就十分激動,好像病患是他的親人一樣,當1996年《保險平等法》在議會中被討論時,他以令人動容的口才敘述了自己的經驗。多明尼西絕非多愁善感之人,在他簡短地講述自身經驗後,有幾位議員也上台述說了自己親人和朋友的故事。那天的議會比較像在進行實證支持治療而不太像政治辯論,「大家在投票前走到我身邊」,威爾斯頓回憶道,「對我說,『這對你非常非常重要,對不對?』我說:『沒錯,比任何事都重要。』那就是我們贏得投票的原因。」這是一個開始,一項象徵性的法案,而非帶來重大改革的法案,因為它把是否要提高整體治療經費的決定權交到保險公司手上。這項法案無法改善病人接受醫療的品質。 
  在二十世紀九十年代末期,大部分社區健康計劃的經費都遭到刪減——這些計劃經常因為未得到適當醫療的人發生暴力行為而遭受譴責。這些計劃如果能讓大家都平安無事,才算功德圓滿。但社區健康計劃在保健功能上的不足,遭到媒體的痛斥。這些計劃是否照顧到了健康的人,這種問題常被提起;卻很少有人問到是否照顧到了其目標社群。「大量的聯邦稅金收入投注於這些計劃,」露凱瑪議員說:「有證據顯示,錢都被分散到各種無關的地方計劃裡。」威斯議員把克林頓1993年的健康醫療辯論會評論為「本身就是一種令人沮喪憂鬱的經驗」,並指出,美國國家心理衛生研究院並未提供可顯示出整體平等法有利於地方商會的具體資訊。社區心理衛生診所的確存在,但他們較常處理的是像離婚這類相對較簡單的問題。凱普特議員說:「社區心理衛生診所應該為各方面的症狀提供藥物治療、後續追蹤和口頭咨詢。」 
  強制入院制度是法律社群與立法社群之間的爭論點,前者主張維護公民權利,後者認為不強制治療發瘋和受病痛所苦的人就是一種罪行。「對這件事採取極端觀點的公民權運動者,沒資格談這個,其意見也不足取,」露凱瑪說:「他們披著公民權的外衣,其實是在對人民施以異常殘暴的酷刑,完全不顧這個社會有治療技術的事實。不強制入院治療就是虐待。如果我們對動物進行收容治療,『美國防止虐待動物協會』會與我們站在同一條陣線。如果病患不願服藥,不願接受適當的治療,就應該強迫他們進行入院治療。」這種政策已有先例,像肺結核即為其中之一。如果有人得了肺結核,不願守規矩按時服藥,到了某種程度,護士就會每天把抗結核藥送上門來。當然,肺結核是有傳染性且無法抑制的疾病,會發生突變,造成公共健康的危機。但是,如果精神障礙是有害於社會的話,採取肺結核模式的強制手法就有道理。 
  強制入院法是上世紀七十年代的大議題,當時是這種收容所的全盛時期。現在,許多想接受治療的人卻不能如願:大型收容所關閉、短期療養院強迫還沒復原的病人出院。「現實是,」1999年春季號的《紐約時代雜誌》上說:「醫院沒辦法快速醫好病人。」雖然有這種問題存在,但還是有人在非自願的情況下入院。如果可能的話,最好是說服他們入院,而不是強迫。此外,更重要的是,訂出必須採用強迫手段的共通標準。若是水平不夠或不懷好意的人得到權力,讓他們決斷誰有病、誰沒病,不依程序強制病人進入收容所,就是最糟糕的權力濫用。 
  病人可以進入開放的收容所療養。長期療養院裡,大多數病人可以自由外出和上街,只有少數人需要二十四小時的監視或監禁。療養機構和住院病人之間的契約是自發性的。法律學者比較支持讓人自己過自己的生活,就算他們有破壞傾向也一樣,而社會心理工作者和任何曾直接接觸到精神障礙的人,都傾向於強制治療。誰來決定誰何時可以有自由意志、何時不可以有?廣泛地來說,右派認為發瘋的人就該關起來,以防他們危害社會——就算不構成威脅也一樣。左派認為一個人的公民權不應受到人民基本權力結構以外的人侵犯。中間派認為有些人真的需要強制治療,有些人則相反。由於抗拒受診和放棄接受治療是精神障礙的症狀,強制入院依然是治療中必要的一部分。 
  「你必須把這些人當成人,尊重他們的獨立性,但要讓他們與主流社會保持聯繫,」凱普特議員解釋。美國公民自由聯盟採取了溫和的立場,他們曾經發表過一份聲明:「若是目前治療法還有合理的治療效果,那麼,流浪街頭、精神異常、生病、墮落和不接受治療的自由,就不能算自由,而是放縱。」問題是,選擇常在完全強制與完全放縱之間搖擺:目前的體制是建立在可歸類的精神疾病上,大多數憂鬱症極缺乏所需的中庸治療方法。我們應該注意在街頭喋喋不休自言自語的人,評估他們不穩定的自殺傾向,判斷他們危害旁人的可能性——然後推斷哪些抗拒治療的人會在復原之後,感激他所接受的強迫治療。   
  議員背後的故事(2)   
  沒有人願意得憂鬱症,但也有些人不願被迫得到我所定義的復原。他們執意逞能,社會能有什麼選擇?我們可以讓他們縮回到疾病中嗎?我們要為他們拒絕就診而給予社會補助嗎?我們該採用什麼樣的適當程序決定這些條件?官僚的力量十分可怕,需要治療的人得經過複雜的斡旋,這是永遠無法解決的問題。如果我們承認不可能有完美的制衡,就要從兩種狀況中選擇其一:監禁該釋放的人,或釋放有可能自毀的人。問題其實不在於是否要對人進行強迫治療,而是何時進行強迫治療和由誰來執行?要談這個問題,我不能不提到席拉·赫南德茲,她是令人同情的艾滋病毒帶菌者,抗拒在約翰·霍普金斯醫院遭到強迫治療,寧死也要得到自由;現在她已開心地得到重生,成了整天手機響個不停的大忙人。但我也想到那位腦麻痺的韓國男孩,身染多種失常的毛病,包括使他無法自殺的身體殘障,被迫過著沒有快樂也無法解脫的生活。雖然有這麼多權衡與思慮,我還是找不到這個問題的答案。 
  暴力攻擊事件促成自衛法律的訂定,雖然有暴力傾向的憂鬱症患者不多,但他們在法律地位上與精神分裂者相同。精神障礙有許多面貌,法律的一視同仁造成了極大的災難。1972年,有一家名為威洛布魯克的低能者收容所對無知的病人進行人體實驗,經過這次事件後,政府提出了「最低限制安置」以亡羊補牢。精神障礙者會因暴力行為而被剝奪權利,也會因為政府動用「國家親權」(指國家是兒童及青少年的父母親的立法概念),像對待年幼者一樣,採取保護的立場而剝奪其權利。美國公民自由聯盟認為國家親權不應擴張,而國家親權的概念也的確在一些國家遭到濫用,這個名詞總讓人聯想到專制。但是,為了捍衛這種法律原則,我們得忍受多少苦難? 
  位於華盛頓特區的治療宣導中心在治療方法上是最保守的團體,其立場是,不管患者有沒有明確眼前的危險,都應該監禁起來。該中心的副總裁喬納森·斯丹利抱怨說,會被治療的只有犯罪分子。「人們被推到火車底下的機會只有兩百萬分之一,但在某一天走進中央公園碰到二十個精神障礙者的機會有百分之百,可是大家卻比較關心前者。」對史丹利來說,取消強制入院制度只是公民權保護了「不該保護的人」和政府胡亂削減預算的不幸結果。原本以為取消強制入院可以換來多樣化的社區醫療,但事與願違。取消強制入院制度的結果是消滅了多元的治療系統,慢慢地把病患丟回社區:病人入院就遭到徹底的監禁,或出院就完全無人照顧,這種事經常發生。政府尚未想到要提供完整的社工大軍,解救人民的痛苦,恢復身心健康。治療宣導中心強烈支持《坎德拉條款》這類的立法,《坎德拉條款》是紐約的法律,允許對未能接受藥物治療的精神障礙者提出訴訟,使精神障礙成為罪行。憂鬱症患者被帶上法庭、罰款,然後回到街頭自己想辦法過日子,因為沒有空間或預算可以提供更大範圍的治療。如果他們惹了太多麻煩,就該被監禁:從許多例子來看,取消強制入院只是把病人從醫院趕到監獄裡。而且在監獄裡,他們得不到足夠和適當的治療,因而造成極嚴重的困擾。「最需要心理治療的人,」斯丹利認為:「恐怕是獄警。」 
  華盛頓特區的巴烈隆中心是這個領域中自由派的代表,它認為入院治療都應出自病患的意願,並將精神障礙定義為需要詮釋的疾病。「人們認為病患缺乏對自己的深刻認識,」他們曾說:「但他們通常只是懷疑治療者的專業能力而已。」有時候是如此,但並非全然正確。 
  退伍軍人管理處至今依然相信堅強的軍人不會得精神疾病,因此他們花在精神病研究的經費不到百分之十二。事實上,精神障礙可能是老兵最常碰到的毛病,老兵罹患創傷後成為壓力症候群、遊民和藥物濫用的幾率很高。納稅義務人在訓練軍人上花的錢有一大筆,但卻不太願意照顧他們,這造成許多問題,也更顯示出心理衛生政策在政治上有多天真。憂鬱的老兵,特別是參加過越戰的軍人,是美國遊民的一大族群。他們連續經歷了兩次創傷。第一次是戰爭本身,殺人、四望一片廢墟和身陷險境的恐懼。另一個是強制性的集體互動,許多老兵習慣了分工式的部隊規範,回到家鄉什麼事都得自己來,於是變得無所適從。退伍軍人委員會曾做過估計,入院的老兵之中,有百分之二十五被診斷為精神障礙。由於美國有一半以上的醫生曾在榮民醫院中接受某種程度的訓練,結果把這個機構歧視偏頗的壞風氣散播到民間醫院與急診室中。 
  凱普特議員談到芝加哥附近一所榮民醫院的故事。她走進急診室時,警察送進來一個狀況很糟的人,值班的社工人員說:「哦,是我們的老客人。」凱普特問她是什麼意思,她說那個男子是第十七次因精神障礙問題進醫院。「我帶他到這裡、給他洗個澡、給他藥、放他走,沒幾個月他又回來了。」這種醫療系統到底是怎麼了?「進急診室十七次」,凱普特說,「如果給他適當的社區醫療,使他不用來這裡十七次,我們可以省下多少錢幫助其他人?錯誤治療的代價比適當治療的高多了。」 
  我們似乎重新走向強制治療,回到了原點。現在的心理健康體制從對憂鬱症病患一視同仁的惡劣態度走向分散、多樣、有限制。「情況比舊體制好多了,以前只是把病患關在家裡自生自滅。」紐約公民自由聯盟的貝絲·荷露蕾斯說:「但是,無論我們對精神障礙的病源和療法瞭解多少,公共體制總是會落後二十年之多。」現實狀況是,有些人沒有自己決定的能力,需要強制治療;其他有決定能力的人,即使患病,也不會受到強制。最好能夠提供多層次的醫療系統,對不同程度的患者提供不同的大規模服務,再加上積極向外尋找可能未得到應有治療的病患。設定適當程序的指導方針是必要的,所有需要強制治療的人都要經過相同的審視,其中一定要有督導與制衡。理想的程序需要把兩個條件列入考慮,一是病患對社會可能造成的威脅,二是病人不必要的痛苦。哪些人該進監獄、哪些該強制進入精神病院、哪些該強制精神治療或自由決定精神治療等的標準,一定要建立起來。在明確告知和不影響他人的情形下,應留一些空間給不希望接受治療的人。還要建立有效、公正的機構來監察這些事。   
  議員背後的故事(3)   
  琳恩·裡沃絲是美國國會中唯一承認曾與精神障礙搏鬥過的議員。她十八歲結婚時就已懷孕,最早的工作是擔任食物調理和保鮮盒推銷小姐,以此補貼家用。憂鬱症是在生完第一個女兒後不久發作的。因病情持續加重,她開始求助於醫生。她的丈夫是汽車製造工人,買了「藍十字盾醫療保險」。「我以為保險夠我得六次憂鬱症,」她自嘲地說。接下來的十年裡,她和他丈夫的全年薪水都拿去繳精神科的賬單。二十一歲那年,她已不能工作,害怕接電話。「太可怕了,好漫長的時光,憂鬱症發作會持續數月,我一直躺在床上,一天睡二十二個小時。來看我的人都認為憂鬱症是陷入悲傷:不管我跟其他議員如何解釋,他們都不懂,他們不懂那是怎樣巨大的空虛和無望。」 
  為了付治療費,裡沃絲的丈夫接了兩份全職工作,還時常做第三份兼職工作——除了汽車工廠,還在大學中工作和晚上送比薩。他曾送過一陣子報紙,在玩具店打工。「我不知道他哪來的體力,」裡沃絲說:「我們只是做該做的事情。要是沒有家人的支持,我不知道會變成什麼樣子。但憂鬱症還是太可怕了,如果這個家庭一直這樣……」她停了一下:「我不知道有誰活得下去。他還得照顧我,我們有兩個小孩。我可以做一點事情,但很少。我們居然戰勝了現實,回歸正常。」 裡沃絲依然對自己的兩個小孩懷有罪惡感,「如果我是出了車禍,傷了脊椎骨,影響行動的程度也不會比憂鬱症糟,而且還會覺得休養這麼久是有道理的。但就算到了現在,每次小孩在學校出事或出了問題,我還是會覺得那是我的錯,因為我不在現場,因為我沒這樣做、沒那樣做。罪惡感總是揮之不去,我總是會對無法控制的事情感到罪惡。」 
  她最後終於在1990年發現了「最完美的藥物組合」,現在她服用鋰鹽(劑量曾高達每天二千二百毫克,後來減少到九百毫克)、去甲丙咪秦和鹽酸丁螺環酮。她一好起來,就立刻開始了公共服務的工作。她充當了精神障礙研究的有聲活動廣告。「我證明心理研究是對的。如果你讓我當選,我就能為你服務。真的有許多人吃過這種病的苦頭:他們只希望有機會成為有用的人。」裡沃絲在顧家的同時,還利用部分時間攻讀大學學位、最終以卓越的成績畢業,除此之外她還繼續攻讀法律學位。快三十歲的時候,她的病情較穩定,當選了安亞伯市的地方教育委員。兩年後,她因其他緣故而切除子宮,又因為貧血而離職半年。當她決定進軍國會時,「對手發現我曾得過精神障礙,指稱我消失的那半年時間是因為精神崩潰。」裡沃絲參加一個電台熱線節目,一個對手安排的聽眾質問她是否曾得過憂鬱症。裡沃絲坦誠地回答說她的確得過,而且花了十年才穩定下來。節目結束後,她到民主黨地方黨部開會。一進入會場,當地一個黨內要人說:「琳恩,我聽到你在電台的節目了,你在說什麼?你瘋了嗎?」她冷靜地回答:「沒錯,電台節目就是這麼一回事。」她對這個問題的沉穩和冷靜,使其獲得了大眾的信任,她贏得了選舉。 
  許多國會議員曾對裡沃絲提過自己的憂鬱症病史,但不敢讓選民知道。一位同僚說他想公開出來,但又缺乏勇氣。我不認識他的選民,他可能真的不能說。得過憂鬱症的人大多無法好好作判斷,因為他們陷於罪惡感之中。這是種非常寂寞的病。不過,同樣的情形,我有幾位同性戀的朋友在「出櫃」後,反而放下了心中的重擔。「我已經自由了:我的憂鬱症不再是把柄。」鮑布·威斯議員稱憂鬱症是「家家都有的秘密」。 
  「你要自己想辦法,」琳恩說:「你要自己去找社區心理衛生服務中心。有人這樣對我說。當他們提到『社區心理衛生』時,我冷笑了一聲。聽好,如果你指望一個汽車工人到他公司的工會裡說:『我兒子精神分裂,我老婆有躁鬱症,我女兒的精神病快好了』——那是不可能的。」「這個國家,」她認為:「還沒有進步到可以讓我們得到適當治療的地步。此外,開處方的醫生所知有限,而且他們只會努力省錢。健康保險機構給他們的處方藥種類有限。」「即使這些藥對你的體質無效,你也只能拿到這些藥!」裡沃絲說:「就算是病情穩定了,你還得改變在患病情況下有意義,但在健康的狀況下沒有意義的對抗手段。」她發現目前進行中的精神動力治療經費遭到刪減,她相信這會增加整體社會的支出。「真是一團糟。」她說。 
  東南賓州心理衛生協會的執行總裁喬·羅傑斯是位古怪而不修邊幅的權威人士,言談流暢又有魅力。他講話富有哲理,但也很機靈和務實,方向一旦決定就會堅持到底。我們第一次碰面是在賓州旅館同進午餐時,他穿著藍色外套打了根條紋領帶,手上提著公事包,看上去像是一個白領。我看菜單時,他告訴我說他曾在紐約住過一陣子。我問:「哦,你住哪?」他說:「華盛頓廣場。」他拿起桌上麵包籃裡的麵包卷。「我住在華盛頓廣場附近,」我合上菜單回答說:「那裡真是很棒的地方。你當時住哪裡?」他苦笑著說:「就在華盛頓廣場裡頭。我在路邊長椅上過了九個月,那段時間我是遊民。」 
  喬·羅傑斯和琳恩·裡沃絲一樣,從心理保健網絡的「消費者」一端轉變為「供應者」一端。他生長在佛州一個有四個子女的家庭,母親酗酒,父親隨身帶槍,很少在家,而且不時會鬧自殺。雖然他的父母來自小康家庭,但他們的異常造成家境貧窮。「我活在破碎的家庭裡,到處都有蟑螂跑來跑去,」羅傑斯回憶道:「有時候家裡的雜用費會突然不見,我爸爸沉迷於賭博,所以從來沒看過他拿薪水回家。雖然不至於挨餓,但因為父母的關係,我家很窮。」羅傑斯十三歲時退學。他的父親老喜歡拿把魯格爾手槍跟兒子說他想自殺,羅傑斯漸漸有了一套應付這種狀況的方法。「我十二歲的時候,就學會了如何從他身邊拿走手槍,藏起來。」在此同時,他母親酗酒的情形愈來愈嚴重,入院治療好幾次,她也有過自殺傾向,但是羅傑斯認為這還好。他十六歲時父親過世,二十歲時母親也走了。   
  議員背後的故事(4)   
  「回想起來,我父親要是接受治療的話,應該會好起來,」羅傑斯說:「但我母親就不知道了。」羅傑斯自己從十三歲到十八歲這段時間都很消極,十八歲那年開始準備參加高中同等學力測驗,他認識了心愛的女朋友,也嘗試建立自己的生活。他在一次貴格教會的聚會裡,認識了後來對他伸出援手的心理學家。後來他遭逢了一次危機,在人生的十字路口前,他突然迷失了方向。「我坐在車上,籠罩在徹底的失落感之中。」沒多久他就產生了嚴重的自殺傾向。那位在貴格教會認識的朋友帶他到醫院接受治療,並開始服用鋰鹽。1971年,羅傑斯變成了遊民。女朋友離他而去,父母過世了,他依賴社會救濟金過日子。 
  羅傑斯曾經數次入院。當時主要是使用抗郁劑治療,他住在寧靜的精神病院中,「那裡的環境讓我不想活,」他痛恨醫院。「我的表現開始變好,因為很想離開那。」羅傑斯說到州立醫院就嚇得發抖。「我在其中一家待了半年——裡面的空氣好可怕。他們每年在每個病人身上花了十二萬五千元,至少在設備上也該改善一點。你和兩三個病人同房,與他們一起被關在狹小的空間裡。醫院護理人員人手太少,訓練也不夠,他們根本不想聽你說話。他們時常罵人,而且很專斷,我正處在叛逆期,和他們處得很不好。那種地方是座監獄。只要經費不增加,就沒有人會想到放人出院的問題——沒有一個職位是要幫你從纏身的繁文縟節中脫身出來。在這種地方待太久,你整個人就被毀了。」 在醫院裡,醫生讓他服用高劑量的鎮定劑,讓他「乖一點」,但通常對他的毛病並無實質的作用。在沒有抗郁劑治療的情形下,壓抑焦慮和暴躁的鎮定劑一旦停用,只會讓他陷於愁雲慘霧之中。羅傑斯不相信「病人將來會感激」是強迫病人接受的好理由。他說:「如果你到酒吧裡,隨便逮一個喝得太多的人,把他送進戒毒所,還勸他老婆多多注意,他或許會感謝你這麼做,但那逾越了我們的社會規範,侵犯了他的公民權。」   
  現有的治療機構(1)   
  參觀州立精神病院是令人震撼的經驗。在一個相對清醒的世界裡,完全的瘋狂令人昏亂和痛苦,但被關在一個對瘋狂習以為常的地方,絕對更加恐怖。我手中有許多反映各種州立醫療體系弊端的文章。在一篇精彩大膽的暗訪報導中,記者凱文·海德曼自稱有自殺傾向而住進布魯克林區伍德荷醫院的精神病院。他寫道:「整個環境都是為了監視而不是為了治療,」然後引用紐約心理衛生辦公室專員特別助理達比·潘尼說的話:「就我自己的經驗,要是我得了情感性疾病,最不想去的地方就是『州立醫院的精神病』病房。」海德曼在伍德荷醫院裡發現了幾個不成文的規定,病人沒機會與精神科醫師進行交流或互動;病人整天都沒事做,只能連續十小時看電視;病院污穢不堪;病人不知道自己吃的是什麼藥。他們被迫服用不必要的鎮定劑,並忍受監禁。照顧海德曼的護士對他說,生個小孩對治憂鬱症有好處。紐約州每天要為這種服務支付一千四百美元。 
  對於醫院,我最關心的不在於它有多糟糕,而是一個好醫院該具有哪些標準。我的目的不是要挖出弊病,而是要探尋州立醫療機構的實際運作模式是否走錯了方向。強制入院的問題很棘手,我不知該如何解決。短期的精神障礙治療機構有好有壞,我曾在這類醫院的病房呆過一段時間,如果需要短期治療,我會毫不猶豫地選擇約翰·霍普金斯醫院。但是可長期住院的公共機構,差距極大。我在費城附近的諾利斯鎮醫院待了相當長的時間,這家醫院的主人是位熱心公益的人士。令我印象最深刻的是我碰到的醫生、每天與駐院醫生交流的社工,以及這裡的管理者。我喜歡在這裡認識的病人。不過,諾利斯鎮醫院還是令我心驚膽顫,參觀這裡是我進行研究以來最煩亂、最困難的任務。我寧可陷在憂鬱裡,也不願在諾利斯鎮醫院呆太久。強制入院是我們目前最好的選擇,但諾利斯鎮醫院呈現的問題可能不是全都有辦法解決,但是,如果我們想要彌補醫療法律的漏洞,就必須瞭解這些問題。 
  諾利斯鎮醫院裡有一座園區,一眼看上去,像是個二流的東岸大學。這家醫院座落在翠綠的山丘上,全鎮風光盡收眼底。高大茂密的樹木矗立在保養良好的草坪上,新美國式風格的紅磚建築上佈滿了爬籐,醫院的大門白天才打開。人們一般會認為,病人待在醫院裡會比在醫院外好,但這裡的現實情形殘酷得有如經典電視連續劇《囚犯》,或是較無聊的《愛麗絲夢遊仙境》,宜人的外觀掩飾了不堪的內部。我慢慢才發覺,這個地方有自己的一套語言。「哦,她表現得不太好,」某位病人坦白地對我說:「如果她不注意的話,最後會被送到五十號樓。」問別人在「五十號樓」會發生什麼事是無意義的:在病人眼中,五十號樓——緊急處理處——是可怕的詛咒。最後我走進五十號大樓,發現這裡並沒有我想像的恐怖,反倒是三十號樓死寂得可怕。裡頭的人都受到囚禁和監視,以防止他們自殘。有些人被網子捆住,以避免他們自殺。我看不到多少適當的治療,受到如此對待的人多半需要治療,但是他們的狀況糟糕得可怕,比杜莎夫人蠟像館地下室裡的囚犯蠟像還恐怖。樓層的數字,以及恐怖和禁錮等等的耳語在園區中流傳,這不能治療病人,只是讓他們病情更嚴重。 
  我痛恨那裡,這家醫院深深刺痛了我。如果我又貧窮又孤獨,而且憂鬱症未得到治療,最後也得在那種地方終老嗎?想到這裡,我嚇得驚叫,狂奔出那美麗的大門,躲進我安全的被窩裡。而在醫院之外,有些人並沒有可以叫做家的地方。雖然裡面有許多醫生和社工人員,但病人的狀況混亂不堪,令我產生「裡外兩重天」的感受。由於情感性疾病是州立醫院第二常見的病症,我分不清我屬於「我們」還是「他們」。我們依循著集體的規範過日子,因其一次又一次得到驗證而維持著理智。要是你到了一個所有東西都充了氦氣的地方,你會不再相信地心引力,因為看不到證據。我在諾利斯鎮醫院裡,發現自己愈來愈難以掌握現實。在這種地方,你會徹底失去確定感,理智在這裡就像瘋狂在正常世界裡一樣格格不入。每次走進諾利斯鎮醫院,我都覺得自己的精神在消耗和瓦解。 
  在管理部門的安排下,我在一個美麗的春天第一次來到這裡。我與一位自願來聊天的憂鬱症女士談話。我們坐在美麗的小山坡上一個類似眺望台的地方,我們喝著難以入口的咖啡,杯子的材質是那種盛放稍熱的飲料就會軟掉的塑膠。這位女士口齒清晰,也比較「可以見人」,但我覺得有點苦惱,討厭的不止是這杯有塑膠味的咖啡。我們談話之時,很多不知進退的人走到我們兩人之間,打斷談話,問我是誰、做什麼,或甚至其中一個人,拍著我的脖子,好像我是只百靈頓獵犬。一位我不認識的女士站在離我們十英尺外的地方,看了我半天,突然流下淚來,儘管我試圖安撫她,她還是不斷啜泣。有人不在意地對我解釋:「哦,她不過是個可笑的傢伙。」進來沒瘋的人,出院的時候也要瘋了。諾利斯鎮醫院的病人數比它還兼作倉庫的全盛時期少了許多,所以園區內一半以上的建築是荒廢的。這些空蕩蕩的建築——有不少是建於上世紀六十年代,帶有實用主義、現代主義等市區風格的建築物,經年緊閉閒置,流露出鬼魅的陰氣,在樓房的梁桁之間,在空曠死寂的廳堂中,我總是會聯想到青澀的愁苦生活。   
  現有的治療機構(2)   
  諾利斯鎮醫院裡歇斯底里的病患中有的會對著一般人看不到的火星人說話。一個年輕人憤怒地用拳頭猛捶牆壁,而其他在精神分裂邊緣的病人對他視而不見,他們一臉呆滯、面無表情,或憂鬱或沉默。那些不能用來自戕的傢俱都殘破不堪,和使用傢俱的人一樣一臉疲累。為節慶而掛在大廳裡的劣質棉紙把大廳裝飾得像個幼兒園,大家都忘記了這些人已經成年。我去了諾利斯鎮醫院十多回,每次都有個人堅稱我是她媽媽,拚命問一些我根本不知如何回答的問題,還有個看起來焦慮又極暴躁的人要我立刻離開,在出事之前趕快逃走。一個臉部嚴重變形的人認定我是他的朋友,叫我別在意,不要離開,只要待一個月,所有人都會習慣我。「你不壞,你不醜,留下來嘛,你會習慣的,」他心不在焉地說著,口氣平淡地發表著長篇大論,我幾乎聽不懂。一個胖得令人討厭的女士向我討錢,還抓著我的肩膀大聲喊。在諾利斯鎮醫院,我無時無刻不處在非言語呼喊的「持續低音」裡,聽到綿綿不絕的高談闊論:有人敲擊物品、有人驚叫、有人鼾聲如雷、有人急促不清地說話、有人哭泣、有人製造出令人窒息的怪異聲響或任意放屁,唯一快樂的只有不斷咳嗽的吸煙男女。這個地方一點都不討人喜歡,從牆壁和地板裡傳出爭吵聲。雖然有封閉的建築物和大片草坪,但諾利斯鎮醫院根本沒有給病人足夠的空間。在這類機構裡,四成病人是因憂鬱症而入院,但他們卻進入全世界最憂鬱的地方接受療養。 
  其實諾利斯鎮醫院在我拜訪過的公共長期療養機構裡已經算是不錯的了,經營者不但負責,還很聰明、仁慈,給我留下了深刻印象。院內病人的健康,以他們的狀況來說都算是差強人意。這裡完全不像貝德蘭瘋人院,每個人都吃得很好,也有適當的醫藥治療,專業的工作人員總是以家長式的溫情看顧所有病人。諾利斯鎮醫院的病人很少受傷,所有人都很乾淨整潔。大家都知道自己患了什麼病和為什麼要入院。專業的員工對病人給予充分的愛,雖然這是個精神障礙者居住的地方,但依然給人安全感。裡面的病人受到保護,不被外在的世界和他們內在的恐懼傷害。這裡的缺失正是長期療養機構特有的問題。 
  喬·羅傑斯在醫院裡待了數年之後,從長期療養機構轉到佛羅里達州的中途之家,他在那裡得到了更好的治療與更合適的醫藥。「但我開始對自己有不同的認識——我開始把自己看成精神障礙者。他們說我無可救藥,完全不認為我可以上學。那時我二十五歲左右。他們說我應該繼續領社會救濟金,留在中途之家裡。最後我變得非常苦惱,完全失去了自我感。」 羅傑斯離開了醫院,流落街頭,這段時間對他來說反倒比較好過。「我愈是努力理清自我,自我愈是潰散。我嘗試了遷移療法,該是離開熟悉的地方與親友的時候了。我猜紐約應該是不錯的地方。我不知道到那裡要做什麼。後來我發現了一張公園的長椅,不算差——那時紐約沒有很多遊民,而我又是個外表和善的白人小孩。我很邋遢,但不骯髒,人們願意關心我。」 
  羅傑斯會對施捨小錢的陌生人談自己的故事,但刻意不談可能會讓他重返醫院的情節。「我覺得要是回去了,就再也出不來了。我覺得他們會把我送回去。我已徹底絕望,但因怕痛而不敢自殺。」到了1973年,「我還記得有一次聽到喧鬧聲,人們都在慶祝,我問怎麼回事,他們說越戰結束了。我說:『哦,那太棒了。』但不知道那是什麼戰爭,發生了什麼事,但是我記得自己曾參加過反戰遊行。」然後天氣愈來愈冷,羅傑斯沒有外套。他睡在哈德遜河邊的大碼頭。「我覺得我已經和別人太疏遠了,要是接近別人,就會嚇到他們。我很長一段時間沒有洗澡和換衣服,可能令人很噁心。那些教會的人走過來,我知道他們注意到我在遊蕩,說要帶我到東橘市的基督教青年會。如果他們是說要送我到醫院,我就會逃之夭夭,讓他們找不到。但他們沒這麼做,他們一直看著我,等到我有了準備,才讓我做些我可以做的事情。反正我沒什麼可失去的。」 
  羅傑斯的個人體驗,後來成為他社會政策的基礎。「孤立又失落的人通常渴望一點點人與人的溝通,」羅傑斯說:「向外擴展是有用的。你要有誠意,要吸引他注意,一直誘導他,直到他準備好要跟你走。」羅傑斯是憂鬱症患者,但憂鬱症是壓在人格之上的病症,羅傑斯潛在的個性是十分堅毅的。「幽默感可能是最重要的東西」,他現在這麼說,「在我最瘋狂、最憂鬱的歲月,我還是可以找到能開玩笑的事情。」羅傑斯搬到東橘市的基督教青年會住了幾個月,也找到一份洗車的工作。後來他又搬到蒙特克萊爾鎮的基督教青年會,在那裡認識了現在的妻子。婚姻「可使人大大地穩定下來」。羅傑斯決定讀大學。「我們兩人的角色好像輪流變換。她經歷了一陣子憂鬱發作,我得照顧她,然後是兩人角色顛倒過來。」羅傑斯開始在心理衛生的領域裡擔任義工——「那時候我只懂得這些事情」——當時他二十六歲。雖然他非常不喜歡州立醫院,「身處困境的人們極渴望幫助,我覺得我們可以改革醫院,給他們更好的環境。我努力了好幾年,但發現體制不會改變。」 
  東南賓州的心理衛生協會是羅傑斯設立的非營利機構,該機構致力於提高人們對精神障礙的注意。羅傑斯使賓州成為全美心理衛生醫療最進步的一個州,他個人主張關閉州立精神病醫院,提出建立頂級的社區心理衛生行動方案,這些方案目前得到每年約十四億美元的經費。如果你精神不穩定,甚至瀕臨崩潰,賓州是最適合你的地方,事實上,許多鄰州的人為了沾到這點好處而搬到賓州。遊民向來是費城的大問題,現任的市長當選後,原先是想要重開已關閉的精神病院,並提供經費給仍在運作的精神病院。羅傑斯說服他關閉現存的機構,支持成立其他的醫療系統。   
  現有的治療機構(3)   
  賓州醫療體制目前的指導原則是,病人不應該監禁在舉目皆瘋狂的醫院,而應該生活在更大的社區裡,處於對他們有益的健康環境中。賓州的重病患者住在制度化的長期療養機構中。這些機構都不大,大多只有五十多張病床,機構提供紮實的協助、嚴密的照顧,他們支持嚴格的個案管理,允許心理社工人員與病人建立一對一的關係,並且介入治療。「我們需要積極的制度。在事業剛開始時,我負責照顧的病人威脅要對我申請人身強制令。我不把他的排斥當一回事,還是依我的方式做,如果有必要,我會撞開他家大門。」這些機構也提供社會心理康復,目的是以「正常」生活的影響力來協助他們。在此環境下,賓州約百分之八十的入院憂鬱症病患得到改善。有可能危及他人或自己的病人,可得到全方位的醫療——最嚴重者可強迫入院與治療——因為這時候此人處於極危險的狀況。唯一會持續抗拒這種治療的人是有毒癮的精神障礙者,尤其是海洛因毒癮者,這種病必須先經過戒治,再接受州立心理衛生機構的照料。 
  羅傑斯也建立了他所說的「即時服務中心」——街頭服務所,通常是由從精神障礙中痊癒的人來進行服務。如此既讓剛剛有能力面對特定環境的人有個就業的機會,也讓心理狀況不佳的人有地方可求助、逗留和得到有價值的建議。恐懼其他更積極的療法的遊民,只要來過這類地方,就會一再地上門。即時服務中心提供了介於心理孤立與交流之間的過渡區。現在賓州已建立像是警察國家的追蹤系統,但這個系統的確可預防人們淪落至社會邊緣的地步。他們的資料庫內儲存了州內所有醫療機構的處置,其中包括每一位進過急診室的病人資料。「我輸入自己的名字,」羅傑斯說:「跑出來的資料把我嚇了一跳……」如果賓州有一個病人溜出醫療機構,社工人員會把他找出來,並持續定期調查他。除非你康復,否則逃不出這個體制的關注。 
  整個制度的問題是太脆弱。在最實際的層次上,它的財政並不穩定:笨重如巨象的大型精神病醫院可理所當然地得到大筆經費,而一些體制外機構的經費,在總預算不足的時候常常遭到刪減。就算是在比較開放、富裕的地區裡,把精神障礙者安排到社區裡,也需要有寬容心。鮑伯·威斯議員說:「大家都是主張取消強迫入院制度的開明人士,但如果哪天有個遊民跑到他家門口,情形就不同了。」對某些精神障礙者來說,最大的問題是在社區裡,自主性與融入性太高了。有些人無法在醫院這類完全封閉的環境之外正常生活。這種人總是會被驅趕到他們無法承受的世界裡,這對他們,以及對不期而遇、施出援手的人都沒有好處。 
  這些問題都沒有令羅傑斯感到氣餒。他已經採用了「蘿蔔與大棒」的策略迫使醫院關閉,逢迎位高權重的官員,並引用美國殘障法案向官員提出集體訴訟案。羅傑斯模仿了西澤·查維斯的「農工聯合工會」的運動模式,事實上,他企圖讓精神障礙者團結起來,讓極為分散的弱勢群體集體發聲。在二十世紀五十年代強制入院制度的全盛時期,費城附近的機構中收容了一萬五千多名病患。羅傑斯關閉了其中兩所,僅存的諾利斯醫院收容了數百名病患。反對羅傑斯集體訴訟案的主要力量來自於醫院的聯合工會(大部分是為了生計)。病人一旦達到某種程度的康復,就轉移至長期社區療養機構,這促使醫院關閉。羅傑斯說:「我們要讓醫院漸進地關閉和縮減。」如果大型醫院已成為弊病重重、積重難返的地方,那麼以社區為基礎的制度就更是問題叢生的地方。制度中的審查和制衡很難維持。為數眾多的官員與心理衛生人員所能掌控的範圍很小,每個人都在自己的範圍內運作。監督者只是偶爾匆促地探訪和視察,這種機構的運作方式如何能讓監督者全盤掌握?在權力交接的時候,有沒有可能使相關人員的警覺性維持在高水準? 
  什麼才叫精神障礙和誰需要治療等問題,絕大部分要看大眾對心智健全的認知。只要有所謂的心智健全,就有所謂的心智失常,二者在類型與程度的區別上,都有條件與範圍。追究到最後,這是一種要求自己大腦與要求別人大腦的政治學。這種政治學本身沒什麼對錯,它在我們的自我實現中十分重要,也是社會秩序的基礎。我們不該對其背後的共謀做出妥協,除非我們相信,對於複雜問題可在不同流合污的情形下,產生全體一致的意見,否則我們就要小心地根據決定我們所有人的共同經歷,並結合個人的意見,來處理這些問題。問題並不在於憂鬱症引起的政治,而是我們無法認知到憂鬱症之中有政治。我們不可能避開這種政治。沒錢的人比財力優勢的人更無法避開政治,憂鬱症的政治反映了生活的另一面。病症較輕微的人比較嚴重的人更能避開政治,事實可能就是如此。 
  二十世紀七十年代末期,以擁護自殺權而出名的托馬斯·薩斯,將他們的論點推進到反對使用藥物治療,他宣稱精神科醫師開處方給病人是干涉私人生活,違反自然法則。發現人有患憂鬱症的權利是件很有趣的事情,就好像發現人在頭腦非常清楚的情形下可以拒絕服藥一樣。但是薩斯逾越了他的職責,對他的病人散播他的信念,告訴病人他們有絕對的權利拒絕服藥。這是一種政治行為嗎?薩斯的部分病人相信那是政治行為。我們對精神科醫師「負責任的態度」的定義,也是一種政治。作為社會的一分子,我們反對薩斯的觀點,在他的一位病人以極為殘酷又痛苦的方式自殺後,他必須賠償該病人的遺孀六十五萬美元。   
  現有的治療機構(4)   
  維護一個人的生命,與維護他不接受治療的公民權,哪個比較重要?這個問題更具爭議性。最近,《紐約時報》刊登了一篇引起風波的專欄文章,作者是華盛頓保守派智囊團的精神科醫師,她回應最新發表的《美國醫師心理衛生總報告》,說該文指出治好輕微的精神障礙可避免嚴重疾病的發生,好像心理衛生醫療資源取之不盡、用之不竭。她聲稱,病人不受監督根本不會服藥,並認為最後被關在監獄裡的精神障礙者,「包括阻礙型的疾病,如精神分裂和躁鬱症」,可能本來就應該待在那裡。她同時又說,百分之二十的美國公民有某種精神障礙的煩惱(顯然包括重度憂鬱症者),許多案例並無治療的必要性,因此也不應該得到治療。其中的關鍵字是「必要性」——因為「必要性」的問題重點在於生活品質,而不在於存活。許多人即使在憂鬱症的摧殘下的確也能過活,但打個比方說,他們可能是過著沒有牙齒的生活。我們不能因為人類可以靠著吃乳酪和香蕉活著,而放任現代人過著沒有牙齒的生活。腿部畸形的人也能活著,但他每天都夢想自己能走出門外。討論到最後又回到了原點,這問題在精神障礙外的世界已經不知談了多少回:一定要接受治療的,只有會造成他人損失與給他人帶來威脅的人。   
  美國醫藥產業的現狀(1)   
  醫生,尤其是不隸屬於教學醫院的醫生,常可從醫藥推銷員那裡得知最新的醫藥。這是種多方面的福祉。它保證醫生可以得到進修教育,讓醫生在新產品一上市就得知它的效用。但這還不夠。醫藥產業重視藥物勝於其他療法。「這助長了我們對藥物療法的成見,」密西根大學的著名心理學與神經科學教授艾略特·瓦倫斯坦說:「醫藥是好東西,我們也感謝生產醫藥的廠商,但無限制依賴藥物是一種恥辱。」此外,由於產業需要資金進行許多大規模與大範圍的研究,因此,有專利權的研究比沒有專利權的研究做得更好,像貫葉連翹即為一例;新藥物療法的研究比其他(像眼動心身重建治療法這類)的新療法還多。我們沒有足夠的國家研究計劃可與藥廠抗衡。權威醫學期刊《刺胳針》最近登載了一篇文章,喬納森·裡斯教授對專利權的審查進行了全新思考,希望讓目前無法獲利的療法更有商業性,包括他所說的「基因學與資訊學」。但在眼前,這個領域尚未出現獲利的誘因。 
  醫藥業者知道,在自由市場裡,最好的藥劑不見得是最成功的藥劑。他們對理想療法的追求,當然與對利潤的追求分不開,但我相信,相對於某些玩弄伎倆的政客,醫藥界的人士不像其他產業的大部分人,那麼狠心地剝削社會。只有在醫藥業投入大規模研究與開發計劃之後,許多著名現代醫藥的發現才能成為可能,他們開發新產品所需的資金比其他產業多七倍。這些計劃都是以獲利為目的,但是從投資醫療中獲利,怎麼也比投資開發武器或出版色情雜誌來得崇高些。任職於禮來大藥廠,發明百憂解的三位科學家之一的大衛·周說:「產業才能成就這些發現。」曾任職於美國國家心理衛生研究院,如今在禮來大藥廠的威廉·波特說:「百憂解是這裡的實驗科學家所開發出來的,重要的研究是由產業所投資的。這是社會的選擇,使我們有個十分進步的體制。」要是醫藥業沒有開發出救我一命的藥,不知我現在會是什麼樣子,想到這,我不禁打了個寒顫。 
  雖然產業化有這麼多好處,但只是產業化,終究會受到社會制度的限制。我曾參加過不少由醫藥公司所舉辦的、分成研究和利誘兩部分的演講。其中一場在巴爾的摩水族館舉辦,你可以選擇參加「躁鬱症的神經生物與療法」的演講,或「嘉賓閤家餵食刺魟與表演」等活動。我最後參加了重要抗郁劑的美國產品發佈會,這項產品很快就佔據了一部分的市場。雖然這項產品發表會是在負責管理所有這類產品的管制單位——美國食品藥物管理局——規範下舉行,但它仍然是一種「飛天瓦倫達氏」(美國的雜耍家族)也規劃不出來的馬戲表演。而且,它還是不搭調的混亂慶典,充滿了舞會和烤肉宴營造出的浪漫情懷。這是美國公司炒作商品的典型手法,在競爭激烈的美國市場裡,行銷人員對任何產品都是用這種手法打入市場,我覺得這種浮誇手段雖無傷大雅,但對於一種為飽受折磨的人製造的產品來說,其推銷手段還是有點奇怪。 
  為了參加正式的主題演說,行銷人員聚集在巨大無比的會議中心。聽眾人數多得可怕——超過兩千人。等我們一坐定,一座舞台升起,好像是歌劇《貓》一樣,上面是一整個管絃樂團演奏著「擺開煩惱,迎向快樂」,接下來是「驚懼之淚」二重唱的曲子「每個人都想統治世界」。一位巫師站在背景前,歡迎我們參與這項神奇產品的發佈會。大峽谷與森林小溪的巨型照片打在二十尺寬的銀幕上,燈光亮起,顯露出一座類似工地的佈景。管絃樂團開始演奏「朋克弗洛伊德」樂團專輯《牆》中的曲子。一座巨大磚牆慢慢地從舞台後方升起,上面寫著競爭對手產品的名字。一群戴著礦工帽和十字鎬的舞者在電動舞台上奮力表演,擊垮了其他品牌的抗郁劑,此時後方控制室打出的七彩鐳射光,印出產品的標誌。同時,顯然是用佈景石膏做的磚頭散落一地,舞者踢掉工作靴,跳起不搭調的愛爾蘭吉格舞。銀幕上打出數字的同時,行銷大軍的頭頭高聲歡呼著踩過這片廢墟,他興高彩烈地談著未來的獲利,好像剛贏了一場「家庭對抗」(美國老牌益智遊戲節目)。 
  這種荒唐的表演令我非常不舒服,但它的確鼓動了群眾。中場出現的啦啦隊更讓觀眾無比興奮。等到這些雜耍都結束之後,觀眾已迫不及待,望眼欲穿。開幕儀式之後,接著是對行銷大軍提出嚴肅的人道呼籲。控制室播放出專為這次活動所拍攝的短片,片中是在第三階段研究中服用這項產品的人。這些影像有點朦朧,但都是真人真事,他們曾遭受極大的痛苦,有些人發現這項產品治癒了折磨他們半輩子的頑劣憂鬱症。我發現代表們深深為憂鬱症患者的痛苦經歷所感動。人們離開巨大的觀眾席時,心中都帶著一份使命感。接下來的幾天,仍持續這種內容與風格相互矛盾的發佈會,推銷員的慾望與同情心都受到鼓舞。但是到了最後,每個人都拿到一大堆贈品:我帶回家的東西包括汗衫、休閒衫、防風夾克、筆記本、棒球帽、手提袋、二十支筆,以及其他種種商標印得和名牌服飾一樣醒目的玩意兒。 
  曾任職「英國精神藥理學協會」書記的大衛·希利質疑憂鬱症治療機構成立的批准程序。以他的觀點,醫藥產業利用「選擇性血清素重吸收抑制劑」這個字眼,提出不合實情的機能簡化。希利寫道:「抑制血清素重吸收的藥物可以做抗郁劑,選擇性兒茶酚胺重吸收抑制劑也可以做抗郁劑。事實上,有力的證據顯示,對於嚴重的憂鬱症,有些作用在多重系統的老藥劑比新藥劑更有效。電氣痙攣療法幾乎已確定是難以作用在特定神經傳導物質系統的療法,但許多醫生仍相信這是目前最快速且最有效的療法。這裡要指出的是,憂鬱症並非單一神經傳導物質或特定受體的失常,憂鬱症患者有許多生理系統因某種方式受損、關閉或失調。」他點出了這個問題,許多藥廠宣傳的藥劑其實對使用的消費者並不特別有效。聯邦於六十年代所實施的法規制度,是依據細菌疾病的模型制定的,假設每種疾病都有特定解藥,而每種解藥也用在特定疾病上。毫無疑問,目前美國食品藥物管理局、美國議會、藥廠和一般大眾的用詞,正反映了他們對憂鬱如何侵襲個人和哪種適當療法可消除憂鬱症的觀念。專門針對「憂鬱症」的「抗郁劑」——這種藥劑是否有意義?   
  美國醫藥產業的現狀(2)   
  如果憂鬱症是侵襲全世界百分之二十五人口的疾病,那它實際上還算是疾病嗎?它是取代罹患者「原本」人格的東西嗎?如果我一晚只睡四小時,還能正常工作的話,就可以有多一倍的時間來寫這本書。睡眠的需求大大削弱了我的能力。我無法擔任州政府的官員,因為這需要一天工作十四小時還保持很旺盛的精力。我選擇當作家的原因之一是我可以自由安排自己的時間,跟我共事過的人都知道,除非受到逼迫,否則我不會參加早上的會議。我偶爾會服用無需醫生開處方的藥物——這東西叫做咖啡——好幫助我撐過睡眠不足的時候。咖啡是不完美的藥物,它對暫時治療我的小毛病十分有效,但若是長期使用它來取代睡眠,就會造成焦躁、頭痛、頭暈和工作效率降低。正因為如此,咖啡不足以讓我像州政府官員那樣,把工作行程排得滿滿的。要是世界衛生組織可以進行一項研究,調查出每年因為某些人需要每晚超過六小時的睡眠,而損失的工作時間,那麼睡眠造成的損失可能比憂鬱症還高。 
  我曾碰過每晚要睡十四小時的人,他們和重度憂鬱症者一樣,面臨了在這個社會化與專業化的現代世界會遭遇的問題。他們遭受非常巨大的損失。這種疾病的界線在哪裡?如果發明一種比咖啡因更好的藥,那誰該被視為病人?我們是不是應該把州政府官員的睡眠時間訂為理想標準,並開始建議一晚睡眠超過十四小時的人接受藥物治療?這麼做會有什麼壞處?拒絕服用藥物,每天仍舊自然睡眠的人會遭遇什麼事?他們會落於人後,如果大多數人可以服用這種假想的藥物,那現代生活的腳步會變得更快。 
  「二十世紀七十年代,」希利寫道:「重度精神障礙開始被定義為單一神經傳導物質系統與其受體的失常。雖然從來都沒有證據支持這類論點,但是這樣的語言卻對精神病學造成重大的改變,從一個語言範圍極為廣大的學科,轉變為只關心某一範疇的學科。」目前憂鬱症的知識中,這可能是最值得警惕的事情:它拒絕接受連續體的概念,並假設病人不是有憂鬱症,便是無憂鬱症;若不是憂鬱症患者,就是正常人。類型化的判斷簡單而迷人。在這個我們與自身感情愈來愈疏離的時代裡,若醫生可以用驗血或腦部斷層掃瞄來告訴我們是否得了憂鬱症,和得了哪種憂鬱症,會令我們比較安心。但憂鬱是每個人都會有的情緒,人人都搖擺於掌控與失控之間,憂鬱症是一般情緒的過度,而非異物入侵。憂鬱症是人人各異的疾病。人為什麼會憂鬱?你也可以問,人為什麼會滿足。 
  醫生可以幫你控制適當的劑量,但或許到了哪一天,人們服用選擇性血清素重吸收抑制劑,就像服用抗衰老的維生素一樣,長期服用不但有益,副作用小、不會致命,也容易控制。選擇性血清素重吸收抑制劑對易受傷的心靈有好處,可保持心理的健康。服用的劑量不正確,或不規律地服用,會使藥劑無法正常發揮作用,但就如同希利所說的,人們服用非處方藥,會有起碼的謹慎。我們很少會過量服用這種藥。我們會不斷嘗試,找到最合適的劑量(比醫生開的選擇性血清素重吸收抑制劑多或少)。即使服用過量,選擇性血清素重吸收抑制劑也不是致命或危險的藥。希利相信,將抗郁劑列為處方藥劑,很令人意外,抗郁劑的副作用相對上較小,它所治療的疾病,是只有通過病人的說明才能判斷出來的病,除了病人自己的報告之外,這種病無法以醫學方法檢驗出來。只有詢問病人,才知道他需不需要用抗郁劑,沒有其他辦法——而詢問通常是一般家庭醫生的責任,但他們對這類藥劑的瞭解並不比門外漢多多少。 
  現在我服藥的方法有著精細清楚的計算,而要是不和有能力的專家面談,我也沒有專門的知識可克服前一次崩潰。但我認識很多服用百憂解的人,只是去找醫生,然後拿藥。他們已經有了自我診斷的能力,醫生沒有理由懷疑他們對自己心情狀態的認識。在不需服用百憂解的狀態下服用它,不會有特別的作用;而服了百憂解也沒起色的人,可能就會停止服用。為什麼他們不能完全依自己的意願來做決定? 
  我訪談過的人之中,有不少是在「輕微憂鬱」時服用抗郁劑,並且因此更快樂,過得更好。我也一樣。或許他們想改變的是自己的本性,就像彼得·克拉瑪在《神奇百憂解》中指出的說法。關於憂鬱症是化學或生物問題的新聞,是種公關手段:至少在理論上,我們可以找出暴力在大腦中的化學反應,要是我們喜歡,也可以照樣操作。認為所有憂鬱症都是侵略性疾病的觀念,來自於對於「疾病」這個詞的擴大解釋,把所有特性(從嗜睡、惹人嫌到愚蠢)都算進去;要不就是來自於道聽途說的現代幻想。不過,劇烈的憂鬱症是有破懷性的,它現在已經是可以治療的病症,而且要盡全力治好,因為你要為這個人人富裕健康的正常社會著想。保險業者應該提供憂鬱症的健康保險,國會應該制訂保護憂鬱者的法律,卓越的學者應該將其當成影響未來的重大題目來研究。這裡有個顯而易見的問題——什麼構成人和什麼構成人的痛苦等存在主義的問題。我們生活與自由的權利是毋庸置疑的,而我們追求快樂的權利,卻是一天比一天費解。 
  有位老友曾對我說,公開討論使性愛的樂趣蕩然無存。她說,年輕的時候,她和初戀情人發現了新世界,在其中,只有最自然的天性教導他們怎麼做。他們兩人之間沒有特別的期待和標準。「你現在讀了一大堆文章,說誰會得到幾次高潮,什麼時候達到高潮和如何達到高潮,」她對我說:「他們教你該怎麼做,哪種體位和如何感受。什麼事都有對的方式和錯的方式。那你現在還有什麼好發掘的?」   
  美國醫藥產業的現狀(3)   
  大腦的機能失常也曾經是秘密,歷史在這裡重演。人對憂鬱無法預料,狀況如何變糟,各人經驗大不相同。你身邊的人如何應付憂鬱也是因人而異。現在我們精神痛苦時,手上已有指導方針,我們在人為的分類法和變化的公式中成長。當憂鬱症衝出集體的隱私之櫃時,它已經變成外表井然有序的連續事件了——這也就是政治遇上憂鬱症的地方。這本書本身就不可避免地陷入這種疾病的政治之中。如果你仔細讀過這幾頁文字,你就學會了如何面對憂鬱:該如何感受、如何思考、如何行動。不過,每個人與憂鬱症的搏鬥過程,仍然不盡相同。憂鬱症和性愛一樣,保留了一種難以消滅的神秘氛圍。任何時代的憂鬱症,都是新的疾病。     
  第十一章 演化   
  憂鬱的來源與進化(1)   
  憂鬱是一種類似癌症的機能障礙,還是像暈車一樣可以預防? 
  伴隨憂鬱能力的機能在某些階段可能有助於繁殖。 
  我們活在一個令人眼花繚亂、手足無措的科技時代,來自多方面的壓力讓我們隨時可能陷入煩惱。 
  以往關於憂鬱症的「患者身份」、「發生於何處」、「特性如何」和「何時發生」的討論很多,而今進化論者已經開始把注意力轉向「為何發生」。「為何發生」一開始關心的是歷史:進化生物學解釋了事物如何變成現在的模樣,為何令人痛苦而又沒有好處的症狀會發生在這麼多人身上?它能帶來什麼好處?它是人性的弱點嗎?為什麼它至今還不曾被淘汰出局?為什麼特定症狀總是一同出現?這種毛病的社會與生物演化關係怎樣?要回答這些問題,就不能不注意憂鬱症以外的命題。從進化論的角度來說,我們為什麼會有情緒?我們為什麼要有感情?到底是什麼原因讓人類天性選擇了傷心、沮喪和難過,而歡樂這麼少?要思考憂鬱的進化問題,就是要思考這些情緒對人類有何意義。 
  情感型疾病顯然不是簡單、孤立、個別的狀況。麥克·麥奎爾與阿方索所·特羅西在合著的《達爾文主義精神病學》中指出,憂鬱症「不一定有引發原因,有時候是家族遺傳,有時候則不是,同卵雙胞胎的罹患率也並不一致。而病情有時候會維持一輩子,有時候又自然減輕。」此外,憂鬱症顯然是多種原因造成的共同結果。「有些憂鬱的人長大後會與社會環境不相容,有些人則相反;有些人生活在憂鬱症罹患率高的家庭,有些人則相反;已知造成憂鬱症的生理系統(如正腎上腺素、血清素)有顯著的差異。而且,對某些人有效果的某種抗郁劑,對其他人未必有用;有些服用任何抗郁劑都無效的人,採用電氣痙攣療法卻有效;有些人則是對目前任何療法都沒有反應。」 
  這表示我們所說的憂鬱症可能是一種沒有明顯界線的奇特病症。就像說我們有一種症狀叫「咳嗽」,其中有些是要用抗生素治療的咳嗽(肺結核)、有些是要用調整濕度治療的咳嗽(肺氣腫)、有些要用心理治療的咳嗽(神經過敏)、有些要用化療(肺癌)、有些可能無藥可救。有些咳嗽不治癒的話會致命、有些是慢性、有些是暫時性、有些是季節性、有些會自然痊癒、有些與濾過性病毒有關。什麼是咳嗽?我們把咳嗽定義為多種疾病的一種症狀,而不是一種病症,但是我們依然可以看到咳嗽本身所造成的後果:喉嚨痛、睡不好、說話困難、喉嚨癢得難受、呼吸困難等。憂鬱症不是單純的疾病,和咳嗽一樣,它是會造成很多病症。如果我們不知道哪些疾病會造成咳嗽,就沒有辦法瞭解「難以治療的咳嗽」,然後就會有各種咳嗽為何無法治療的解釋。現在關於憂鬱症的多種類型,我們沒法做出條理分明的歸納,這種病症似乎沒有單一的解釋。如果它是一系列的原因所造成,我們就得用多種說法來解釋。目前的說法有點雜亂無章,要用一點精神分析的思想、一點生物學和部分外在環境因素綜合來解釋。我們必須要理清憂鬱、苦惱、個性和疾病,才能真正搞清楚憂鬱的心理狀況。 
  動物最基本的反應是感覺。對所有生物來說,飢餓是難過的感覺,飽腹是舒服的感覺,這就是為什麼我們會想要吃飽。如果飢餓不是討厭的感覺,我們就會餓死。衝動讓我們想要進食,若這種衝動得不到滿足——例如找不到食物——我們會感到極端飢餓,會盡一切可能想辦法解決。感覺會引發情緒:當我因飢餓而感到不快的時候,我會對這種感覺產生情緒反應。昆蟲和許多脊椎動物都有感覺,並對感覺產生反應,在動物體系裡,情緒從哪裡開始很難說明白。情緒不是高等哺乳動物才有的特性,但情緒也不適合用來描述昆蟲的行為。我們會因情緒而煩惱,有時用擬人的方法來看事情,例如說植物枯萎是它在為得不到水的滋潤而難過——或是說,汽車老是出故障其實是它在鬧情緒。我們很難說清楚這是心理投射還是自己的情緒。那一大群蜜蜂是在憤怒嗎?鮭魚是在堅決地逆流而上嗎?受人尊敬的生物學家查理斯·謝靈頓在二十世紀四十年代末寫道,他以顯微鏡觀察叮人的跳蚤,「無論是否為反射動作,它似乎充滿了暴力的情緒。在小人國世界裡,這景像有如《薩朗波》(著名歌劇)裡潛行的獅子。這一瞥令人聯想到昆蟲世界的浩瀚『情感』。」從謝靈頓的描述可看出人類如何以其所見來投射自己的情緒。 
  脾氣是比情緒更複雜的概念。進化生物學家史密斯把情緒描述為天氣(現在有沒有下雨),而把脾氣比作為氣候(某區域是潮濕、多雨的地方)。脾氣是影響感覺的持續情緒狀態。脾氣是由情緒所構成,有自己的存在狀態,與眼前事件沒有關係。我們會因為肚子餓而生氣,產生易怒的脾氣,即使吃了東西也不一定能緩解。許多生物都有脾氣,一般來說,進化愈完全的生物,脾氣愈是獨立於眼前的外在環境。人類尤其如此。即使是沒有憂鬱症的人,偶爾也會有情緒低潮的時候,看到落葉就想起生命短暫,離去的人或逝去的時光突然湧上心頭,發現我們活在瞬間即逝的世界而感到虛無。有時候人會毫無理由地悲傷起來。即使是經常感到憂鬱的人,偶爾也會情緒高昂,陽光普照、事事美好、充滿希望,覺得過去的悲傷只是光明的現在與未來的小序曲。為何如此,是生物化學與進化論的謎題。情緒也許適用於物競天擇的道理,但脾氣在物種進化上卻沒有明顯的優勢,因此情緒可以隨環境而改善,脾氣卻是很難改變。   
  憂鬱的來源與進化(2)   
  憂鬱是一種類似癌症的機能障礙,還是像暈車一樣可以預防?進化論者認為憂鬱十分常見,不能算簡單的機能障礙。看起來,伴隨憂鬱的機能在某些階段可能有助於繁殖。有四種可能性可證明這點。第一項是憂鬱的作用在進化至人類以前有其功能,而現今這種功能已不再有用處。第二項是現代生活的壓力與我們演化出的大腦相衝突,憂鬱是我們的進化尚未趕上現實生活變化的結果。第三項是憂鬱本身在人類社會有其功能,有時候人類會憂鬱是好事。最後一項是基因和生物結構的結果,產生出憂鬱,也與其他更有用的行為和感情有關——憂鬱是大腦生理機能中,一種突變的附帶結果。 
  有些人是天生的領袖——沒有領導者的社會將會一片混亂,很快就會潰散。人在團體中的地位通常會不斷改變,領導者要對抗挑戰者,直到被徹底打敗為止。憂鬱對解決這種社會的權力衝突十分重要。如果階級低的動物不斷挑戰領導者,將會爭鬥連連,團體的功能無法正常運作。如果挑戰者失敗了,不再逞強,退縮到某種憂鬱的狀態(這種狀態被認為是消極,而非生存的危機),由此承認了勝利者的成功,並接受權力結構。這種依順當權者的屈從姿態,使他不致被勝利者屠殺,或被驅逐出團體。輕微到中等的適當程度憂鬱,有助於階級社會達到和諧一致。憂鬱不斷復發,表示這個不斷戰敗的人應該避免再度爭鬥,以減少對自己的傷害。進化論者伯希內爾曾說,大腦會不斷監視一個人與他人關係的地位,我們的一舉一動都是根據這種內化的階級觀念而進行的。大多數動物依爭鬥的結果來決定自己的階級,若是沒有實力提升自己的階級,憂鬱可以避免它們逞強。即使不是要改善社會地位,人們也常會遭受別人的批鬥與攻擊。憂鬱會讓他們退出遭受批鬥的環境,擺脫之後才不會受到羞辱。憂鬱中的焦慮成分就是來自於害怕成為猛烈攻擊的對象而被趕出團體——此後果在動物社會和人類的狩獵與採集時代會危及生存。 
  這種以進化的架構來解釋憂鬱的說法,與在擁有極多外在結構規範的社會中我們所感受到的憂鬱,沒有很大的關係。在原始社會裡,群體的架構是以體力來決定,而體力是通過一個團體成功地消滅或擊敗另一個團體來表現的。拉塞爾·加德納擔任了「跨物種比較學會」(「精神病理學協會」)多年的領導者,他想找出人類憂鬱症與動物模型的聯結。他指出,對人類來說,成功不在於擊倒別人,而在於完成了一件事情本身。當人類覺得自己成功時,通常是因為實現了目標,而不是因為阻止了別人成功。這並不是說人完全不會投入到競爭中去或是傷害別人,但競爭在大多數人類社會體制中,其建設性比破壞性更高。在動物社會裡,最重要的成功目標是「我比你強」;而在人類社會中的成功,是較高等的「我真是太厲害了」。 
  加特拿認為堅決的力量決定了動物社會的秩序,其中的弱者發展出類似憂鬱的狀態,而在人類社會中,公眾的意念決定了社會秩序。所以狒狒會因為其他狒狒有能力打倒它而產生憂鬱行為,人類則會因為不受他人歡迎而憂鬱。現代的經驗也證實了這種基本的階級假說——失去社會階級的人會變得憂鬱,有時候這能讓他們更能夠接受較低的社會階級。要注意的是,拒絕接受較低社會階級的人,通常也不會被逐出現代社會——某些人居然還可成為受人尊敬的社會改革者。 
  憂鬱和冬眠有千絲萬縷的聯繫——冬眠是指通過沉默與退縮來保存體力,減緩所有的生理機能——這似乎可以支持憂鬱是不完全的進化的理論。憂鬱症者渴望蜷縮在自己的床上,也不喜歡出門,令人聯想到冬眠:動物不會在草原中冬眠,而是在較安全的溫暖巢穴裡。根據一項假說,憂鬱是一種自然的退縮,只會發生於安全環境。「憂鬱症與睡眠之所以有關,」美國國家心理衛生研究院的托馬斯·艾爾認為:「因為憂鬱與睡眠的地方有關,與家有關。」憂鬱症的發展也伴隨著泌乳激素和荷爾蒙的變化,這也是一種退縮和休眠的形式。對於較溫和的憂鬱症,艾爾說:「某種生物中的某成員若是一進團體就感到焦慮、不敢登高、不敢進隧道、不敢獨自外出、害怕陌生人、一感到危險就躲回家——可能會比較長命,多子多孫。」 
  我們也不能忘記進化論假設的片面性。物競天擇不會消滅疾病或朝完美的方向演進。自然的選擇比較偏好某些遺傳基因。大腦的進化程度趕不上我們的生活,麥奎爾與特羅西稱其為「基因落後假說」。現代生活的重擔顯然與我們大腦的進化相衝突。因此,憂鬱症可能是我們在做我們進化程度所不能及之事的結果。「我覺得,如果有一種生物,在天性上要活在五十至七十個同類的群體中,」進化心理學的領導者倫道夫·內斯說:「它們要是活在幾十億個同類的群體中,大家都會很難過。但誰知道呢?或許它們的飲食,它們的活動率,它們的家庭結構、交配模式和性活動會改變,或許睡眠,或許必須面臨死亡成為自身意識,也許都不是。」南加州大學醫學院的詹姆斯·巴倫傑補充說:「過去都沒有這種焦慮的刺激。以前你會呆在離家不遠的地方,而大多數人能掌握一個地方。現代社會是令人焦慮的社會。」 進化論創造出一種模型,認為在特殊環境裡的特殊反應有其用途;現代生活造成這些反應,這一堆症狀在許多環境中沒有用處。憂鬱的發生頻率在狩獵與採集或單純農業社會中較低,在工業社會中較高,而在變遷中的社會中更高。這印證了麥奎爾與特羅西的假說。現代社會生活中要面對的困境成千上百,比傳統社會多得多。不學習應付的方法,幾乎不可能適應這些困境。在所有困境中,最麻煩的就是長期的壓力。在大自然裡,動物無時無刻不處於嚴酷的境地,隨時都在生死關頭。除了持續不斷的飢餓外,它們沒有長期的壓力。野生動物不必干煩人的差事,不用強迫自己冷靜地與人交際,年復一年地與討厭的人在一起,不必為小孩的監護權打官司。   
  憂鬱的來源與進化(3)   
  或許我們社會所產生的強大壓力,其主要源頭並非這些顯而易見的折磨,而是自由,這種自由是由數不清的、無參考根據的抉擇構成。曾於1961年發表著作《人性的變化》的荷蘭心理學家范丹伯認為,不同的社會有不同的動機系統,每個時代都需要全新的理論——所以弗洛伊德關於人類的著作,在十九世紀末與二十世紀初的維也納與倫敦是事實,但到二十世紀中期就不再正確,到了其他國也不適用。范丹伯認為在現代文化的生活中,沒有所謂知情的抉擇。他談到專業的障蔽性,專業不斷地多樣化,造成一長串令人費解的可能性。在前工業社會裡,兒童可以走遍他所住的村莊,看到成人在工作。他對所有可以選擇的工作都有透徹的瞭解,並可以此為基礎選擇(選擇在這裡非常重要)他自己的工作——當鐵匠、磨坊工或麵包師傅。或許神父詳細的工作內容不太清楚,但是神父的生活方式卻眾人皆知。在後工業社會就不是這麼一回事了。很少有人從小就知道避險基金經理人、健康保險官員、副教授到底是在做什麼事情,或知道自己喜不喜歡。 
  個人領域也一樣。十九世紀之前,一個人的社會選擇有限。除非是好冒險的人或是異教徒,否則人都在同一個地方生老病死。他們被穩固的階級結構束縛。什羅普郡的佃農可娶的對象很少:他只能從門當戶對的適齡女子中挑選。或許他無法迎娶心中的真愛,必須選擇另一個人,但至少他已檢視了可挑選的對象,知道自己以前做了什麼,也知道自己眼前在做什麼。上流人士佔據的世界相對不受地理區域限制,但其中的人數不多。他們也有機會認識所有他們可聯姻的對象,也清楚可選擇的範圍。並不是說跨階級的婚姻關係不會發生,也不是說人不會遷移,但這種情形較少發生,當時的風俗習慣也刻意反對這類事情。機會有限的高度結構化的社會,形成一套大多數人都可接受的標準;當然,也有人是透過內心自省,形成自己的接受標準,但無論在哪個時代、哪種社會都不多見。隨著交通運輸的發展、城市的擴大和階級的流動,婚配對像範圍突然無止境地擴張。十八世紀的人可以自稱他們瞭解過所有可能的異性對象,並選擇了最好的一位,若他們到了近代,就不敢保證可以從所有認識的人之中挑到最適合的對象。我們大多數人一生中可以認識幾千個人。所以,失去了最基本的把握——知道自己是否選對職業、找對配偶的確定感——令我們感到失落。我們無法接受我們不知如何是好的狀況;我們無法拋開這種想法:人應該運用知識來做抉擇。 
  以個人的角度來說,遭受奴役和過度自由都是沉重的現實,當有些國家承受著難以擺脫貧窮的絕望時,較進步的國家則承受著人口的過度流動,當人們與傳統的根不斷鬆動、不斷重新適應新工作與新人際關係的流浪生活時,他經受的壓力更大。有位作家針對這個問題寫了一則故事,說有個男孩在短時間內搬了三次家,後來他在自家後院的橡樹上吊自盡,釘在樹幹上的遺書寫著:「這裡是唯一有根的地方。」平均一年要拜訪三十個國家的忙碌官員;公司不斷轉手、部屬與上司年年不同的城市中產階級;或是每次上雜貨店都碰到不同店員的獨居者,他們一直都有種斷裂的感覺。在1957年,美國超市的貨架上平均有六十五種貨品:購物者認識所有的水果和蔬菜,而且都品嚐過。到了1997年,美國超市的貨架上平均有三百種貨品,其中有上千種貨品的超市不在少數。即使在選擇晚餐時,你也處於不確定的情況中。這種選擇的增加不是方便,而是令人混亂。當各個方面都有類似的多樣選擇時——你要住哪、做什麼、買什麼、和誰結婚——結果就是一種集體的焦慮,我認為,這充分解釋了工業化的世界憂鬱症罹患率升高的理由。 
  此外,我們活在一個令人眼花繚亂、手足無措的科技時代,我們無法清楚地掌握身邊大部分的事物是如何運作的。微波爐的原理是怎樣的?什麼是晶片?如何用基因工程改變玉米?我的聲音如何透過無線電話傳到一般電話裡?通過科威特銀行到我紐約戶頭裡扣的賬是真的錢嗎?這些問題任何人都可以找到答案,但是搞懂我們生活中所有小科學問題是龐大的工程。就算你瞭解了汽車引擎如何轉動和電力從哪來,也愈來愈不清楚日常生活運作的機制。 
  來自多方面的壓力讓我們隨時可能陷入煩惱。尤其是家庭的崩潰,以及孤獨的生活。職業婦女無法與小孩保持親密是個問題,過著缺少運動與活力的職業生活也是問題,活在人工燈光裡是個問題,失去宗教的撫慰是問題,跟不上資訊爆炸的時代也是問題。我們可以無止境地列下去。我們的大腦怎麼有辦法處理和容忍這所有的事情?我們的大腦怎麼會不受傷? 
  許多科學家贊同這種想法:時至今日依然存在的憂鬱症,在我們的社會仍有其功能。進化論者希望看到憂鬱對特定基因繁殖的正面影響——但若我們觀察憂鬱症患者的繁殖率,會發現憂鬱實際上不利於基因的繁殖。憂鬱和身體痛苦一樣,是要我們擺脫某種危險活動或行為的警告,因為這樣的活動或行為令人難以忍受,所以這就是擁有憂鬱能力最明顯的好處。進化精神病學家保羅·瓦特森與保羅·安德魯斯,認為憂鬱症其實是一種溝通方法,並擬出進化的概論,其中憂鬱症是一種社會疾病,因人際關係的地位而得以存在。他們認為,輕微的憂鬱症會促使人進行強烈的自省與自我檢討,在此基礎上有可能會為了改變自己的生活,根據自己的性格來做出複雜的決定。這樣的憂鬱是個秘密,也常處於隱蔽狀態,它的作用是私密性的。焦慮——為未發生的事煩惱——常是憂鬱的表現之一。輕微的憂鬱——使內心產生與環境無關的低落情緒——可驅使我們找回一時不察而拋棄的東西,那些東西是失去之後才能感覺出價值。它使人為真正的過失而懊悔,不再重犯。人生的抉擇通常依循著投資的老原則,冒風險可能會帶來高報酬,但大多數人承受不了太高的代價。若是一個人拚命朝著全無希望的目標前進,憂鬱便可解救他,強迫他退出。過於執著於追求自己的目標,無法放棄愚蠢透頂的念頭,這種人特別容易得憂鬱症。藍道夫·內斯說:「他們試圖在人際關係上努力,那是徒勞無功的,但他們不會放棄,因為他們投入太多感情了。」   
  憂鬱的來源與進化(4)   
  憂鬱幫我們規避掉一些風險和不利因素。例如,過高的壓力會造成憂鬱,憂鬱可使我們避開壓力。睡眠不足會造成憂鬱,憂鬱可讓我們補回睡眠。憂鬱症的重要功能之一是改變無生產力的行為。憂鬱通常是投入資源錯誤,需要重新調整焦點的警訊。現代生活中有太多這樣的例子。我聽說有位女士想當小提琴家,但老師和同事都反對,她因而陷入嚴重的憂鬱症,服藥和其他療法都只能稍稍緩和。當她放棄音樂,把精力放到更適合她能力的領域之後,憂鬱症就不治而愈了。憂鬱症雖然令人失去活動能力,但有時也是一種驅動力。 
  更嚴重的憂鬱可以喚起他人的注意與支援。瓦特森與安德魯斯認為,假裝自己需要幫助,並不能保證一定可以得到協助:大家都很聰明,不會被裝出來的可憐相所蒙騙。憂鬱是很省事的機制,因為有助於產生有說服力的事實:若你陷於憂鬱,那你就是真的可憐;若你真的很可憐,那你就可以得到他人的幫忙。憂鬱症是代價極高的溝通方式,因為它激烈的後果太過引人注目,所以代價高昂。瓦特森與安德魯斯說,正是因為憂鬱症太可怕了,才能驅使他人伸出援手;憂鬱症發作所造成的機能障礙,在作為「誘發利他主義的工具」上是有用的。它也可能會使造成你困擾的人離你而去。 
  我的憂鬱症換來了家人與朋友的各種協助。我得到意想不到的關注,身邊的人想辦法緩解了我某些方面的負擔——金錢上、情緒上與行為上的負擔。我放下了對朋友的人情壓力,因為我病重得沒辦法還人情債。我停止工作:這是不得已的選擇。我的病甚至讓我得以獲准緩繳賬單。討厭的傢伙也寬宏大量,不再來煩我。事實上,我因為第三次憂鬱症發作,而要求寬延這本書的交稿日期,而且十分堅決;雖然我可能很脆弱,但我可以堅決地說不,我就是無法繼續工作,別人只有同意。 
  進化心理學家愛德華·哈根把憂鬱症視為權力遊戲:它可以把一個人的工作,轉移到其他人身上,直到別人滿足他的需求為止。我不同意。憂鬱症患者對身邊的人提出許多要求,但話說回來——要是他們沒有憂鬱症,就不需要提出要求。這些要求完全被接受的機會不太高。憂鬱症可以當成有效的勒索,但一般來說,當這種勒索者太辛苦了,它的後果難以預料,也並非實現特定目標的好方法。雖然在痛苦的時候得到關懷令人愉悅,也可以形成愛的力量,但是最好是不要這麼痛苦,也不要這麼多幫助。不要有憂鬱——我相信低落的心情有反映身體痛苦的功能,使人避開某些導致不快的行為,但憂鬱是為達成某種社會目的的這種時髦說法,對我一點意義都沒有。如果重度憂鬱症是獨立的個人尋求協助的自然策略,那最多也只是高風險的策略。事實上,大多數人會被憂鬱症嚇得倒退三步。雖然有些人會對顯現憂鬱的人表示同情和博愛,但更多人會覺得厭惡和排斥。陷入憂鬱時,你常常會發現平時信任的人其實並不可靠——這種訊息雖然有價值,但你寧願不要知道。我的憂鬱症讓我將朋友去蕪存菁,但代價有多高呢?而且背棄那曾經給我帶來快樂的友誼,只因為我在困難的時候發現這些人不可靠,這值得嗎?我對這些人來說,又是哪種朋友呢?到底要有多少感情才能成為可靠的朋友?在危機中很難獲得可靠的幫助,仁慈、慷慨或善良常常無濟於事!   
  愛的功能   
  最常見的憂鬱來自於悲愁,脫離常軌的悲愁。要瞭解憂鬱症,不可能不談到哀痛:悲傷是憂鬱的基本模式。憂鬱症可能是某種有用的機能受到了阻礙。我們的心跳速度會隨著環境和氣候不同而發生改變。真正的憂鬱症就像心臟沒辦法把血液運送到手指和腳趾一樣,是一種實際上沒什麼正面功能的極端狀態。 
  悲愁對人類有絕對的重要性。我相信悲愁最重要的功能是它教我們感受到情感的力量。如果我們沒有經歷過因太多的失去而感到痛苦,進而恐懼悲愁,那我們就不會更熾烈地愛別人。愛的經驗將悲傷納入到它的力量與範圍之中。動物不會希望所愛的對象遭到傷害——實際上,幫助所愛的對象——也對物種的存活有助益。當我們發現這個世界的痛苦時,愛讓我們得以活下去。如果我們培養出自我意識,但沒有獲得愛的能力,就無法忍受人生的風吹雨打。雖然沒有見過這種對照實驗,但我相信擁有最多愛的能力的人,比沒有的人更能堅強地活著;他們也是最可能被愛的人,這也有助於他們的存活。「很多人把天堂想像成是一個充滿無窮力量與變化的地方,」凱·傑米森說:「而不是沒有煩惱的地方。你可能希望消除某些極端,但不會希望把介於兩個極端的連續體從中間切下去,完全消滅其中一半。不讓人們受苦,幾乎等於希望人們的情緒範圍不受到限制。」有愛就會有傷害,抗拒或責怪傷害就是拒絕愛。 
  最重要的是,愛讓我們不會太輕易放棄情感。擁有真心的愛,也常意味著煩惱。因為怕失去,所以我們十分珍惜手中擁有的東西。如果有人失去所愛之後不會感到沮喪,那他把時間、感情和精力花在某人身上,就只是為了好玩,絕不會多耗一分鐘。「進化論」,內斯說,「一般被認為是種輕蔑的說法。進化生物學家把所有道德行為的複雜性,解釋為不過就是一個人的自私基因系統在作祟。人大部分的行為當然有明顯的目的,但人的舉止時常超出這些因素。」內斯所研究的是約定。「動物不會對他者許下附帶條件的複雜承諾。它們不會經過協商之後,說:『如果你將來為我做了什麼事,我就為你做什麼事。』約定是承諾在未來去做你並不想做的事情。我們大多數人都靠著約定過生活。霍布斯(十六世紀英國哲學家)就發現了這點。他瞭解到,『我們有約定的能力才使我們成為人。』 
  世界上最早有情感的生物是爬蟲類和鳥類。臥在蛋上以保持溫暖的本能——而不是產下蛋就溜走,使蛋變冷、被壓碎或被路過的動物吃掉——顯然可增進繁殖力。大多數進化程度比爬蟲類高的生物、會餵食年幼者的母親,像鳥類,其後代存活者較多,這使小鳥長成大鳥繼續生育的成功率增加。最早發生的情感,也明顯是天擇之下的情感,就是母親與幼子之間,我們所稱的母愛。愛可能出現在最早的哺乳類身上,驅使這些生物照顧它們的後代,不被險惡的世界所傷。緊緊陪在子女身邊、擊退掠食者、全心養育子女的母親,比不在乎子女受攻擊和被掠食者吃掉的母親,有更多繁衍自己後代的機會。仁愛的母親生下的子女,比冷漠無情的母親生下的子女,有更多長大成熟的機會。物競天擇的規律使社會選擇了仁慈的母親。 
  其他不同的情緒都各有其用處。充滿怒氣與仇恨的雄性,更能夠有力地與其他雄性競爭,他會殺死對手,有利於讓自己的性格得以繁衍遺傳。會保護配偶的雄性也有競爭優勢:把其他雄性趕走、不讓他們接近其配偶的雄性,才有機會一次又一次地把自己的基因傳給進入繁殖期的雌性。對產子數較少的動物來說,繁衍遺傳物質勝算最大的配對,是充滿愛與關懷的母親,配上充滿妒嫉與保護性的父親(反之亦然)。多情的動物有更多繁殖的機會。在競爭激烈的環境裡,可被怒氣激勵的動物勝算較大。愛——性愛、博愛、友情、孝敬、母愛,以及其他所有類似的情緒——以獎賞與懲罰的模型運作。我們會表現出愛,是因為可得到巨大的回報;我們不斷表現出愛與保護性,因為失去愛是一種創痛。如果我們不會因為失去所愛而感到痛苦,如果我們只想享受愛的歡喜,但對所愛者遭到殺戮無動於衷,保護性就會遠不及現在的我們。悲愁讓愛變成自我防衛:我們會照顧所愛之人,以避免自己陷入難受的痛苦之中。   
  憂鬱的生理學進化(1)   
  憂鬱的生化演化與社會演化相關聯,但不相同。現在建立的遺傳圖譜,還不足以讓我們瞭解到底是基因的哪些作用會導致憂鬱,但這種狀態可能與情緒敏感度有關,情緒敏感度是有研究價值的特質,也可能是意識的結構開啟了通往憂鬱的道路。當代進化論者正致力研究大腦三分論(或三層次)。大腦最底層的部分,與低等動物爬蟲類似的腦,是本能的中心。中間層是邊緣系統,存在於較進化的動物腦中,是情緒的中心。頂層,只存在於如靈長類與人類等高等動物腦中,是感知的腦,與理智和高級的思考形式有關,也與語言有關。大多數人類行為都與這三層次的腦相關。以著名進化論學者保羅·麥克林的角度來說,憂鬱顯然是人類才有的煩惱。它是三層腦運作的集合:本能、情緒與感知同時進行的必然結果。三層次腦有時候對社會逆境無法協調反應。從理論上說,當一個人本能退縮的時候,應該會感覺到情緒的負面反應和感知的重新調整。如果三者同步運作,人會感受到正常、非憂鬱的退縮,擺脫造成大腦本能鈍化的行為或環境。但是有時候,大腦的理性會抗拒大腦的本能。例如,人的本能層次是退縮,但卻感到激發的情緒與憤怒,這會造成劇烈的憂鬱。或是說,本能層次是退縮,但卻刻意決定抗拒原本的意圖,因而使自己遭受沉重的壓力。所有人對這類衝突都不陌生,這也的確會造成憂鬱或其他失常。麥克林的理論,完全合乎我們所謂超乎大腦目前演化能力的說法。 
  牛津大學的提摩西·克勞相信(但生理學家激烈反對)靈長類的大腦是對稱的,而人類之所以為人類——物種形成的特點——就是大腦不對稱(他根據X光片顯示男性大腦的變化,以十分複雜的遺傳論點為基礎來提出這個觀點)。在靈長類演化成人類的過程中,由於大腦的體積隨身材變化而增長,這種變化讓兩側大腦演化出某種程度的獨立性。這開啟了自我意識的發展,一種發現自身為自我的覺醒。許多進化論學者說,這原本只是小小的突變——與大腦兩側成長因素有關的突變——在持續演化的情形下變成深具意義的不對稱。 
  大腦的不對稱性接下來成為語言的基礎,左腦陳述或處理右腦的概念和知覺。語言能力位於大腦的兩側,這是從中風患者身上得到的證據。左側腦中風的病人可以理解概念和察覺物體,但無法叫出任何東西的名字,也無法言語或獲取語言的記憶。這不單單是發音的問題。左腦中風的聾者可以做出表情和手勢(所有人類和靈長類都有這種能力),但他們無法使用手語,也無法理解我們將詞語組織成句子、把句子組織成段落的複雜文法。另一方面,右腦中風的病人保有知性的能力,但失去了概念和感情這些平常可自然表達的能力。他們無法進行複雜的抽像思考,情緒能力也遭受嚴重的波及。 
  什麼樣的解剖學結構使我們有情緒障礙的傾向?克勞曾指出,精神分裂和情緒障礙可能是我們為大腦不對稱所付出的代價——他把人類的成熟、感知和語言都歸於相同的神經演化結果。他接著指出,所有的精神障礙都是正常的左右腦互動變得混亂的結果。他解釋說:「二者的溝通可能會太多或太少;如果有一側大腦不一致,就會造成精神障礙。」克勞認為不對稱性提供了「更高的互動彈性」、「更強的學習能力」,以及「更大的同類生物溝通能力」。但是這種演化結果減緩了大腦成長的速度,使人類的成熟速度比其他生物都緩慢。但成人大腦的可塑性也比其他成熟的動物高——年歲大的狗學不會新把戲,但老人可以學會全新的肌肉活動方法,適應行動不便的晚年。 
  人具有自我改進和完善的能力,這使得我們可以學到新想法和新見解。但這也表示,我們會走極端。克勞認為,同樣的彈性可以使我們的改變超出正常人格的範圍,成為精神異常。這種改變可能是由外在事件觸發的。以此模型來看,物競天擇所選擇的不是彈性的表現,而是彈性本身。 
  現今,大腦不對稱性的研究不是熱門主題,美國令人印象最深刻的研究是由麥迪遜的威斯康辛大學神經科學家理查·大衛森所完成。愈來愈進步的腦部掃瞄儀器,使大衛森的研究得以實現。現在科學家可以看到五年前看不到的東西,在未來五年之內,他們能看到的可能會更多。大腦影像專家結合使用正子放射攝影和核磁共振造影,可以得到每兩秒半的整個大腦三度空間快照,空間資訊精確度可達到約三點五毫米以上。核磁共振造影的時間與空間解析度較高,正子放射攝影較擅長定位腦中的生化反應。 
  大衛森先定位出大腦對「正常」刺激的神經化學的反應——當受試者看到色情照片或聽到恐怖聲音時,哪個區域會有什麼樣的反應。他說:「我們想觀察情緒反應的特徵。」一旦找到了大腦對特殊影像有反應的區域,就可以測量出大腦持續反應的時間,結果發現這因人而異。有些人看到噁心的照片會產生強烈的神經化學反應,又很快消失;有些人也會有相同的反應,但要花較長的時間才恢復正常。所有檢測都證明這種事實:有些人大腦在某方面較活躍,有些人則較遲緩。大衛森相信,大腦恢復慢的人比恢復快速的人更容易患上精神障礙。大衛森在威斯康辛大學的研究團隊已證明,服用六周抗郁劑的人,其大腦的恢復速度有明顯的改變。   
  憂鬱的生理學進化(2)   
  這項研究除了可顯示情緒障礙遺傳學取得的進步之外,其中也有許多有價值的推論。如果研究者可以精確定位出憂鬱發生時腦部反應變化的區域,就可以開發出刺激或抑制該區域的設備。最近的研究發現,憂鬱症患者的前額葉皮質血清素新陳代謝作用異常。大腦的不對稱刺激可能是肇因於此,也可能是有些人的大腦在生理上不對稱——例如,微血管的分佈影響血流量。 
  大腦特定區域的反應模式在人生早期就已固定,其他區域則會改變。我們現在已發現,成人大腦的腦細胞的確會再生。當我們自憂鬱症痊癒時,我們大腦的某些區域的腦細胞可能會增加,或是別的區域腦細胞數減少。未來的新技術將可刺激或抑制大腦特定區域細胞的生長。有些早期的研究發現,穿顱磁振刺激療法——以集中的強磁力增加特定區域反應的重複性可改善憂鬱症的症狀。或許有可能借由外部治療或自己的努力,學習到如何活化左腦。復原是可實現的,尤其是年輕人。我們或許可以用腦部掃瞄,及早發現左腦前額葉皮質的鈍化,並採取預防措施——「例如採取藥物治療,」大衛森說——提早協助人們避開憂鬱症的萬丈深淵。 
  有些人左腦前額葉皮質較活躍,有些人右腦前額葉皮質較活躍,這與你左右手哪個較發達無關,那是大腦其他區域的工作。大多數人的左腦較活躍。右腦較活躍的人比左腦較活躍的人更容易產生負面的情緒。右腦活躍也表示這個人很容易憂鬱。右腦活躍還與引起壓力的荷爾蒙腎上腺皮質醇(可體松)的最低分泌量相關。雖然活化的固定模式在成年之前不會穩定,但右腦較活躍的嬰兒,母親一離開房間就會慌張;左腦較活躍的嬰兒,可能會在房間裡觀望,沒有明顯的憂慮。不過嬰兒的平衡性會改變。 
  用這種想法來和克勞關於語言的說法相比較會非常有趣。「你注意看,嬰兒開始用單音說的字,是他們所指的東西,」大衛森說:「一個音符是一個物體的標籤。而他們一開始幾乎都是用右手指東西。嬰兒對這東西有正面的經驗,完全是對它感興趣,朝著它移動。對大多數嬰兒來說,剛開始使用語言是非常好玩的事情。這是我的直覺,還沒進行過有系統的研究:左腦語言能力其實是右腦正面情緒的副產品。」 
  這種直覺看起來像是情緒發洩的神經解剖學原理。說話是正面的行為。說話是人生最大的快樂之一,每個人內心溝通的意志都十分強大(包括發不出聲音的人,他們用手語、姿態或寫字來表達)。憂鬱的人不想說話,瘋狂的人會不停地說話。無論是在哪種文化裡,說話都是讓人高興的事。身陷困境令人痛苦,但是說出眼前的痛苦有助於舒緩。當我被問到,也是我最常被問到的問題:什麼是治療憂鬱症最好的方法時,我告訴他們,就是說出來——不要歇斯底里地說,而是清楚地說出自己的感受。只要家人願意聽,就說出來。對朋友說,對治療師說。大衛森和克勞對說話之所以有益的機制應該十分清楚:很可能是某種說話方式激活了左腦某些區域,這些區域若鈍化就會造成精神障礙。說話作為抒發情緒的方法,對我們的社會非常重要。哈姆雷特感歎地說他「一定要像蕩婦一樣,用話語敞開心胸。」——雖然我們演化出罹患精神障礙的可能,但我們也有用話語敞開心胸(或者,在這裡可以說是敞開左腦前額葉皮質)的能力。 
  雖然我們尚未瞭解對疾病有效的療法,但是弄清楚疾病的要素也有助於理解它直接的病因,然後對症下藥。它可以幫助我們瞭解什麼是症狀群,一個系統如何影響另一個系統。大多數疾病的解釋方法——生化論、精神分析論、行為論和社會文化論——都殘缺不全,很多地方還無法解釋,而且即使是現在流行的綜合式說法,也非常混亂和缺乏條理。為什麼某些感情、某些行為與疾病相互聯繫,但與健康無關?「精神病學最急切要做的,」麥奎爾與脫伊西寫道:「是擁抱進化論,並開始驗證它所依據的資料,測試最近的解釋疾病的方法。不先詳細地瞭解物種,卻要試圖解釋其行為,你的研究只會進入誤區。」 
  我並不完全相信,瞭解憂鬱症的進化論對治療它有什麼好處。但進化論對決定如何治療很重要。我們知道扁桃體的用途不多,我們瞭解它對身體的作用,我們知道治療扁桃體感染比割除扁桃體還麻煩——割除它對身體沒什麼影響。我們知道盲腸可以割除而不必治療。從另一方面來看,我們知道肺炎需要治療,因為若是摘除了某人的肺,他就活不成了。我們知道皮膚癌一定要割除,但青春痘不會造成全身性發炎。我們瞭解自己身體這些區域的機制,許多人也知道碰到機能障礙時,需要哪種和什麼程度的治療。 
  關於何時該治療憂鬱症,顯然沒有一致的說法。憂鬱症應該像扁桃體一樣割除,或像肺炎一樣接受治療,還是像青春痘一樣可以忽略不管?憂鬱症輕微或嚴重是重要的事情嗎?要回答這些問題,我們得先知道為什麼會有憂鬱症。如果憂鬱症在以狩獵與採集為主的原始社會有其功能,但在現在社會是不恰當的東西,那或許可以移除。如果憂鬱症是一種嚴重的大腦失常,那就需要治療。如果某些輕微憂鬱症有自我調節的機制,那就應該忽略。進化論提供了統一的領域和理論,揭示了其他憂鬱症研究的理論流派之間的結構關係,它讓我們決定是否、何時和如何治療這種疾病。     
  第十二章 希望   
  安琪的故事(1)   
  我們向前走去,懷著大勇氣與大智慧,堅決地去發掘美麗。美麗,將解救全世界。 
  得以發覺人類擁有復原力、意志力和想像力,我們要感謝的不只是憂鬱症的可怕,還有人類生命力的複雜。 
  幽默感是走向復原的最好方法,保持幽默感,就會有希望。 
  不看清惡,就不會懂得珍惜善;當你走過地獄,就能發現天堂。 
  安琪·斯塔基童年時飽受折磨。她是家裡七個小孩中最小的一個,家人很少擁抱她,後來她被學校管理員性侵害,十三歲時遭到強暴。「我三歲起就開始憂鬱了,」她說。童年時期,她常把自己鎖在樓梯下的櫃子裡,很小時候就在牆上畫墓碑。七歲時,她父親死於胰臟癌。直到三十八歲,「我有時還聽得到他的狂喊。我躺在床上或只是坐在房間裡的時候,耳朵裡又會響起那聲音,把我嚇死了。」 很小的時候,她最好的鄰居和朋友上吊自殺了,安琪敲她家大門時才發現。自從十七年前高中畢業後,她就開始斷斷續續接受全程入院治療,有一小段時間搬入有人監視的社區住宅。她有情感型精神分裂症,這表示說,除了根深蒂固的憂鬱症,她還有幻覺和能讓她自殺的幻聽。恐慌阻礙了她與世界的正常溝通。沒有人知道她到底自殺過幾次——但自從進入耗去她大半人生的收容所,她一次又一次地在危險中獲救,連衝上大街撞汽車都能撿回一條命。她的手臂滿是無數次割腕留下的疤痕,醫生最近對她說,她已經沒有柔軟的肌肉組織了,如果還繼續割傷自己,傷口就沒法癒合了。她的腹部皮膚是一塊塊補綴起來的,因為她有好幾次置身烈火中。她試過上吊(用塑膠繩、鞋帶、量血壓的帶子)——直到「我臉都發紫了」——脖子上的痕跡就是證明。她的眼皮被香煙燙傷的地方起了皺。她的頭髮稀疏,因為她扯掉了頭髮,她的部分牙齒因服藥的副作用而蛀爛——長期的口乾會造成牙齦炎。那時候,她所服的藥物處方是一百毫克的Clozaril,一天五顆:二十五毫克的Clozaril,一天五顆;二十毫克的Prilosec,一天一顆;二百毫克的Seroquel,一天兩顆;五毫克的Ditropan,一天四顆;二十毫克的Lescol,一天一顆;十毫克的鹽酸丁螺環酮,一天六顆;二十毫克的百憂解,一天四顆;三百毫克的Neurontin,一天三顆;二十五毫克的Topamax,一天一顆;以及兩毫克的Cogentin,一天兩顆。 
  我在賓州拜訪州立機構諾利斯鎮醫院時,第一次碰到安琪。她是那裡的病人,我被她因藥物而造成的臃腫身軀嚇壞了。但在一群眼神渙散的病人中,她還算是比較專心的。「她非常貧苦,」一位護士告訴我:「但天性可愛。安琪是特別的人。」當然,每個人都有特別之處,但安琪有一種令人動容的無助感,以那樣身世的人來說,她是其中非常特殊的。在苦難與其造成的後果背後,她是個熱心、充滿幻想又大方的人,可愛到會讓你忘記殘酷的表象。安琪的人格受到遮蔽,但尚未完全被疾病摧毀。 
  我逐漸摸清楚安琪和她自殘的模式。她最喜歡的割腕工具是鐵罐蓋。她曾經細細地割傷手臂,嚴重到要縫四百針。她對我說:「割傷自己是唯一會讓我有快感的事。」要是拿不到罐頭,她就把牙膏管拆開,用來將肌肉割成一條條。連因為自殘燒傷自己而經過清創術(以手術割除腐敗的肌肉組織)後,她都還要割自己。在諾利斯鎮州立精神病院的小世界裡,「我曾經進入五十號樓——緊急處理中心,」她對我說:「我一割傷自己就會被送進去。我原來是去十六號樓,但現在是去五十號樓。目前我住在一號樓,一般住院病房。休息的時候,我偶爾會去三十三號樓參加卡拉OK之夜。這個時候我得回醫院,因為身體的恐慌會不斷襲擊我。我的心一直跳躍,停不下來,把我嚇壞了,你知道嗎?我不得不衝進洗手間——我整個身體對小小焦慮產生的反應非常敏感!昨天我們到商業區,那裡好可怕,連小店都很可怕。我得吃一大堆勞拉西泮(情緒穩定劑)——就算吃了我也不敢上街。我害怕自己會發瘋。昨天我很快走進店裡,再跑出來衝進洗手間,來回十多次。我實在受不了。當我離開醫院到那裡時,我會很害怕,但要走回來時,我又害怕回到醫院。」 
  她一直不能沒有身體的痛苦。「我告訴他們不要縫我的傷口,放著不用管,」她說:「讓傷口爛掉就算了,那樣會讓我舒服一點。我寧願承受身體的痛苦,也不願再忍受精神折磨之苦。當我筋疲力盡、無法呼吸的時候,才能讓我發洩一下。如果想扎自己的手臂,用訂書機釘比用針縫好,因為那樣比較痛,但痛得還不夠久。當我割自己的時候,我真想死——等我把自己割成一片片再燒光以後,誰還會在乎我?看吧,我不是好人。」在最嚴重的三年裡,安琪受到一對一的監視——連獨自上洗手間都不行。她曾好幾次被綁在床上,關在特別病房中,還曾被罩在網裡—— 一種讓有自毀傾向的病人動彈不得的大網子。她說那些恐怖的經驗,無法用言語形容。她瞭解所有自己服用的藥,是懂很多的病人。「你知道嗎?要是再多吃一點Clozaril,我會全吐出來。」她還接受了多次電擊治療。 
  安琪對我說,最近在諾利斯鎮醫院度過的時間裡,每天都打電話給母親,每月還有幾個週末可以回家陪母親。「全世界我最愛媽媽,愛她甚於愛我自己。我讓她很難過。雖然有時候我覺得,她有七個小孩,還不如只有六個。但這不代表我應該離開她,讓她孤獨一人。我已經讓她受盡了折磨,不能再傷害她了。我帶給她很重、很重的負擔和困窘。我的憂鬱症、她的憂鬱症、我姐姐的憂鬱症、我哥哥的憂鬱症,你知道嗎?苦難永遠不會停止,我覺得永遠不會停止,直到我們死了為止。我真希望能找份工作,賺錢養她。別人說我過度擔心她了,但她已經七十三歲了。我到她家幫她清理打掃屋子。我發狂地清掃屋子的每個角落。我對這種事情很熱衷,我喜歡清洗東西。我媽很感謝這一點。」   
  安琪的故事(2)   
  第一次和我見面時,安琪非常緊張,她因長期接受電擊治療(已三十次)和服用高劑量的藥物而造成的失憶,使她無法好好和人溝通,句子講到一半會忘記。談到令她稍稍有點寬慰的小事,「不知道為什麼,大家對我這麼好,」她說:「我時常痛恨自己,我恨自己做的所有事情。上帝應該幫我想想辦法,我被車撞過兩次,我割傷自己想把血放光,而我還活著。我很醜,我很胖。我不能思考——我的心混亂到偶爾想想事情都不行。醫院就是我的人生,你知道嗎?那些症狀,憂鬱和孤寂的感覺,不可能消失。」 
  她敏感地注意到我們溝通不暢,於是在數周後寫信來「講清楚」。她在信中寫道:「我做了太多殘害自己的事情。所有的事情都變得令人厭煩。我覺得自己根本沒有大腦。有時候我怕一哭起來就停不住,永無止境地失落再失落。我希望能幫助很多的人,就算只是一個擁抱也好,僅僅如此也會令我快樂。有時候我會寫詩,詩讓我知道自己病得有多嚴重,但是詩中有希望。愛你的安琪敬上。」 
  接下來的一年,安琪搬出諾利斯鎮醫院,先住在一個有專人照料的地方,再轉到賓州波城。她有十四個多月沒再割傷自己的手臂。她服的藥似乎有了作用,不再聽到恐懼的聲音。離開諾利斯鎮醫院前,她告訴我:「最讓我害怕的是,我不能好好面對這些事情,像買東西、走三段樓梯,還有面對人群等等。」但是,她輕鬆地改變了。「現在」,離開後約一個月,她告訴我,「我表面上前所未有的正常。」而且之後愈來愈好,得到她以往從未有過的自信。她仍一直幻聽到有人喚她名字,但不再是以往邪惡、痛苦的聲音。「大部分時候,我不再有任何想傷害自己的衝動。完全不像以前那樣,只要有人打噴嚏,我就會想割腕。現在我滿懷希望,能好好走完人生!」她對我說。 
  我很訝異地發現,安琪不像其他許多有自殘傾向的病人那樣會傷害別人——她從不傷害別人。在醫院的那段時間,她從不打別人。她談到有一次用火燒自己的睡衣,然後突然想到,自己燒起來可能會讓整個建築物起火,於是很慌張。「想到我可能會燒到別人,我很快就衝到戶外。」她參加了諾利斯鎮醫院的「消費者保障小組」——院內鼓吹病人權利的團體。雖然心裡害怕,但她會和醫生一起到院外的學校談醫院裡的生活情況。當我到她住的監護住宅與她碰面時,發現她會教其他人做事:她以無窮的耐心教別人如何烹飪(製作花生醬香蕉三明治)。「我要好好過日子」,她對我說,「我就是很喜歡幫助別人。我覺得,或許我終究也會為自己做點事。現在和我同房間的女士是個好心人。她有很多問題,連做飯和清理都不會。她不太做事,但是她很可愛,偶爾可以和你聊天,你不能對她太粗魯。我已經花了差不多兩個月教她削該死的小黃瓜,但她就是學不會。」 
  安琪寫詩,她的詩的確能細緻地表達出她的經歷:我希望我可以哭得像天空那般地隨意。現在眼淚不會那麼容易流下來。眼淚卡在我的靈魂裡。 
  生命好空虛,我好害怕你感覺得到空虛嗎?我想那是來自內心的恐懼。我該振作起來,對抗恐懼但這場戰爭是多麼地漫長啊。我好累。 
  小孩在長大,我的淚在眼底流著。錯過了他們的成長就像錯過了四季的變換,錯過春天的玫瑰花開也錯過了冬天的雪花飄散。我還有多少年可以錯過? 
  歲月不曾為我停留也不願停留,歲月為何不停留?花兒不斷開了又謝開了又謝,而我的人生依然寂靜如死水。 
  安琪搬到監視相對寬鬆的住宅時,我去拜訪她。她為我做了個禮物—— 一個天藍色的鳥屋,背後釘著小紙條,寫著:「租約到期。」我們一同到波城一家購物中心裡的中國餐館吃午餐。我們聊到她有一次去紐約看到的表演,聊到她找了份兼職工作,在小餐館中幫忙做三明治。她曾遭到拒絕,心情沮喪;她曾為可以工作的想法而興奮,雖然她害怕做收銀員和要算錢找零的工作。「我的數學程度只有小學三年級,」她偷偷地說:「太可怕了。而且我能專心的時間很短,像三歲小孩。我想那應該是服藥的緣故。」我們聊到她最喜歡的書——《麥田守望者》。我們聊到她曾有過的夢,「我一直夢到大海,」她說:「就像這個房間一樣,有面牆。牆的背面是一片海洋。我總是無法跨過海灘,走進水中。我一直拚命走向水中,但就是走不到。有時候我在夢中感到熱。太陽曬傷了我,我的頭髮燒了起來。我怕被太陽曬。你知道,即使是在真實生活裡,在太陽下山變得火紅時,我會試著找個沒窗子的地方躲起來。我怕落日的光芒。」我們聊到一點她殘破的記憶。「我是我一個侄女的教母,」她說:「我忘了是哪一個,又不好意思問。」 
  後來的六個月我們斷斷續續地有聯絡,再度碰面時,安琪問到我的近況。我告訴她說我曾有過輕微的復發。那時我剛經過肩膀脫臼和第三次崩潰。我們又回到那家中國餐館。安琪撥了撥盤中枯黃的白菜,「你知道嗎,」一分鐘後她接著說:「我真的很擔心你。我的意思是,我覺得你好像會自殺或發生其他什麼事。」   
  安琪的故事(3)   
  我試著安撫她,「哦,安琪,不是那回事。當時情況很可怕,但還不至於那麼危險。至少後來就變得沒那麼危險了。你知道吧,我服過金菩薩還有其他一大堆藥,作用很明顯。」我笑著攤開雙臂:「你看,我可不是好好的嗎?」 
  安琪抬起頭,笑著說:「那太好了,我好擔心。」我們低頭吃飯,然後她斷然地說:「我永遠不會好起來。」我對她說,要慢慢來,她將來一定會非常好。我告訴她,她已經比我們兩年前第一次碰面的時候好上一千倍。我說,看,一年前你還無法想像會出院,住到你將要搬去的地方。「也對,」她回答,一時間,她不好意思地自豪起來:「有時候我很痛恨那些藥,但它們對我有幫助。」 
  吃完冰淇淋後,我們逛了餐廳隔壁的兒童商店。安琪買了些咖啡和需要的東西,然後我們準備上車回到她住的地方。「真高興你來看我,」她對我說:「我沒想到你今天會來。希望你不會覺得是我把你拖過來的。」我說她的轉變令我非常興奮,看到她我也很高興。「你知道,」她說:「如果我的狀況好到能做點事情,我想做大型表演,可能像『奧普拉』(由美國著名黑人女主持OprahWinfreey主持的脫口秀節目)那樣。那是我的夢想。」 
  我問她為什麼想上脫口秀節目。「我只是想把訊息傳達給人們,」上車時,她對我說:「我想告訴所有人:不要割傷自己,不要殘害自己,也不要恨自己。你知道嗎?這真的很重要。我希望將來能很快懂得更多。我想告訴所有人。」我們在車上沉默了一陣子。「你會在書裡跟大家講這些嗎?……」她問道,有點緊張地笑起來。 
  「我會把你說的告訴大家,」我回答。 
  「你保證會嗎?很重要哦。」 
  「我保證。」 
  後來我們抵達了她的新居—— 一所監視寬鬆的住宅,在裡面參觀了一會兒,看看窗外景色,我走上戶外的樓梯,想看看大樓背後的院子裡的景色。那裡和她之前住處的荒蕪景象大不相同。這棟大樓最近翻修過,外觀像是間旅館:每個雙人間都有整片地毯、大電視機、一張扶手椅和沙發、一間小廚房。我說:「安琪,這裡實在太棒了。」她回答:「對啊,真的很漂亮。這裡比以前好太多了。」 
  我們開車回到她即將要搬出的地方。下了車,我給了安琪一個擁抱。我祝她好運,她又一次感謝我來看她,還說我的造訪對她有深遠的意義。我感謝她送我的小鳥屋。「老天,好冷,」她說。我回到車上,看著她在雪中一步步慢慢從停車場走到大門。我啟動車子,說:「安琪,再見。」她回頭向我招手:「別忘了你的承諾。」我離去時,她這麼對我喊著。 
  這幅看起來無比快樂的景象,一直刻在我心裡,但不到六個月,安琪割破了她的手腕和腹部,再度回到醫院裡,並接受嚴格的精神治療。我開車到諾利斯鎮醫院看她時,她的手臂起了火山丘似的血膿包,因為她把沸騰的咖啡潑在傷口上,好緩解滿溢的焦慮。我們談話時,她坐在椅子上前後搖晃,反覆說著:「我不想活了。」我努力想著這本書中有幫助的短語,「事情不會永遠都是這樣,」我這麼對她說,雖然連我自己都懷疑,對她來說,情況似乎永遠不會變。所謂的決心和意志對憂鬱症來說都是不夠的。我離開之前,一位接待員說:「你覺得樂觀嗎?」我搖搖頭。「我也是」,他說,「我曾經很樂觀,因為她的行為不像大多數人那麼瘋狂。我錯了,她有時候與現實世界接觸時表現很不錯,但她依然病得厲害。」 
  安琪對我說:「他們曾讓我脫離最糟的狀況,我猜他們會再度讓我恢復。」不到半年,這陣風暴過去,她重獲自由,回到美麗的小公寓裡。她充滿喜悅,後來得到一個工作——包裝雜貨——也非常自豪。中國餐館裡的人看到我們似乎很高興。我們聊天時避免用到「永遠」和「決不」這類的字眼。   
  面對憂鬱症患者   
  一直有人問我,為什麼你要寫一本關於憂鬱症的書?讓自己捲入一個令人不愉快的題目,似乎讓他們覺得很不可思議,我也必須承認,著手進行研究時,我常覺得選這種題目真是愚蠢。對於這種問題,我有一大堆因人而定的回答。我會說我覺得有些沒人講過的話我應該講出來;我會說寫作是一種社會責任,我希望讓人們重視憂鬱症,和瞭解如何用最好的治療方法讓患者走出憂鬱。我承認我得到了一大筆預付稿費,我覺得這種主題可以吸引大眾注意,而且我也希望成名,受人愛戴。但直到我寫了大約四分之三時,才完全清楚我的目的。 
  之前我沒有預料到憂鬱症患者極端、嚴重的脆弱,也不瞭解特殊的脆弱與人格的關係有多複雜。寫作正在進行時,一位好友與某男士訂婚,那位男士性情冷漠,排斥性行為;他要她幫忙提供食物和金錢,幫助他度日,因為他太痛苦了,擔負不起責任;他以自己的憂鬱症作為放縱粗暴情緒的借口,要求她原諒。當她溫柔地再三允諾時,他憂心了許久——但想不起所有過去的細節,也不與她談論自己的狀況。長期以來,我都鼓勵好友忍耐,想著他的病有一天會好起來,不要覺得世上沒有法子可以把他變成另一個人。 
  後來,另一位女性朋友說她丈夫對她施暴,抓著她的頭去撞地板。他的怪異舉止已經有好幾個星期了——普通的電話都會讓他疑神疑鬼,他還曾對狗施暴。他的暴行發生後,她嚇得找警察,然後把他送進精神病院。雖然他的確有情感型精神分裂症,但還是該受到譴責。精神障礙常顯露出人性醜惡的另一面。它不會讓人完全變成另一個人。惡的一面是可憐、貧苦又飢渴的模樣,悲慘但令人動容;但醜惡的另一面是粗暴又殘酷的模樣。疾病把人們藏在黑暗裡的痛苦現實給挖了出來。憂鬱使個性放大和極端化。長遠來看,我覺得,憂鬱會讓好人更好,壞人更壞。它會摧毀一個人的內心平衡,使人產生妄想和無助的錯覺,但它也是一扇通往真理的窗戶。 
  在寫作這本書的前後,我碰到許多自己並不喜歡的憂鬱症患者,我決定不提他們。我要寫我崇敬的人。這本書中的人大多堅毅、聰明或頑強。我不相信有所謂正常人這種東西,或是有什麼典型可以說明整個事實。大眾心理學研究者總想找到一個代表所有研究對象的典型人,這真是可怕的災難。得以發覺人類擁有復原力、意志力和想像力,我們要感謝的不只是憂鬱症的可怕,還有人類生命力的複雜。我曾與一位患有嚴重憂鬱症的老先生交談,他對我說:「憂鬱症患者沒有故事,我們沒什麼好說的。」我們都有故事,真正的倖存者才有引人注目的故事。在真實生活中,每個人必須活在烤麵包機與原子彈的喧囂噪聲之中。這本書是在保護患者隱私的條件下,說出值得注意的人和他們成功的故事——我相信對別人有幫助的故事,就像別人幫助我一樣。 
  有些人患了輕度憂鬱症後就完全垮了,有些人患了重度憂鬱症,依然可以為自己的生活找到出路。「有些人在任何情況下都很好,」在哥倫比亞大學毒品戒治與研究部工作的大衛·麥克道爾說:「但這不表示他們受的苦比較少。」很難有一個絕對的標準。「不幸的是,」倫敦大學的兒童心理學家德博拉·克裡斯蒂談到:「世上沒有自殺測驗機、痛苦測驗機或悲傷測驗機這種東西。我們無法客觀地測量出人得了什麼病或病得多重。你只能聽他們說,並相信那就是他們的感受。」疾病與人格之間有交互關係,有些人可以忍受摧殘他們的症狀,有些人什麼都受不了。有人得了憂鬱症就投降了,有人則奮戰到底。由於憂鬱對意志的殺傷力很強,所以有些痊癒者會失去動力,一再陷入憂鬱,無法克服。幽默感是帶你走向復原的最好方法,也常是使人們愛你的最好方法。保持幽默感,你就會有希望。   
  走過憂鬱(1)   
  在憂鬱時最重要的是記得:你無法挽回時光。你的生命不會更多一點,以彌補你受難的日子。無論憂鬱症吞噬了多少時光,過去了就是過去了。你受疾病煎熬時逝去的時光,沒辦法再擁有。無論你的感覺有多糟,都應該盡力活著,就算只剩一口氣也一樣。等待它過去,盡可能努力讓它快點過去。這是我給憂鬱症患者最大的忠告。把握時光,不要求死。就算是覺得自己快要爆炸的那段時光,也是你人生經歷中的一段。 
  我們盲目相信憂鬱症的生物化學作用。為了驅除憂鬱症,我們自古以來便在激烈爭論真正的憂鬱與虛構的憂鬱之間的界線。為了要把憂鬱症和治療法分門別類,我們把人內心的複雜感受層層拆解。「人類的生活,」托馬斯·內格爾在《利他主義的可能性》中寫道:「主要不是由被動的刺激接收、快感、不快、滿足或不滿足所構成,有很大的部分是由行動與追求構成。一個人的生活只有他自己才能過,別人沒有資格幫他過,他也沒資格幫別人過。」什麼叫自然,或是真實?與其尋找真正的情緒、道德、痛苦、信仰與正義的化學作用,還不如去尋找魔法之石或永生之泉。 
  這不是新問題。在莎士比亞的晚期劇作《冬天的故事》裡,潘狄塔和波力克希尼斯在花園裡爭論著自然與仿造的界線——自然物與人造物。潘狄塔認為植物的接枝是「人工」勝過「天工」。 
  波力克希尼斯回答: 
  不過,那種改進天工的工具, 
  也正是天工所造成的;因此, 
  你所說的加於天工之上的人工, 
  也就是天工的產物。你瞧, 
  好姑娘……這是一種改良自然的人工——或者可說是 
  改變自然,但 
  那種人工本身正是出於自然。 
  我很高興我們已經用盡人工方法改造自然:我們發現了烹飪,於是逞能把來自五大洲的原料都做成一盤菜;我們培育出新品種的狗和馬;我們把鐵礦煉成鋼;我們把野果培育成現在吃的桃子和蘋果。我也很高興,我們發現了如何製造中央空調和室內水管,如何建造大樓、船、飛機。快速的通訊方法令我振奮,我依賴電話、傳真和電子郵件過活——雖然這讓我感到羞愧。我很高興我們發明了保護牙齒不至於被蛀壞的科技產品,保護身體避免患上某些疾病,使大部分人得以長壽。我不否認所有這些人工帶來的負面後果,造成污染和全球溫室效應、人口過多、戰爭與高毀滅性武器。但整體來看,人工讓我們進步,當我們適應一項新技術,這項技術就愈來愈平常。我們都忘記了,我們喜愛的多瓣玫瑰曾經是對自然無恥的挑戰,在農業技術介入之前,大自然的森林根本沒有這種花卉。建造河壩或猴子用手剝香蕉皮,這是自然還是人工?上帝讓葡萄發酵變成「麻醉劑」,這種迷醉是否也是一種自然狀態?我們喝醉了就不是我們自己了嗎?當我們餓了或吃撐的時候,我們又是誰呢? 
  十七世紀人類發明了嫁接,二十一世紀則發明了抗郁劑與基因操作,這些都是人類侵犯大自然的縮影。四百年前的定律依然適用於今天,更改了事物的自然秩序總要付出代價。創造阿米巴原蟲的原始生命力量,創造了可被化學作用影響的人類大腦,也創造了後來發現這些化學物質與其作用的人類。當我們修正自然或改變自然的時候,我們使用的是結合大自然的多方面靈感而得來的技術。誰是真正的我?真正的我活在一個任何人為操作都可能使用的世界裡,也接受了某些人為操作。那就是我。生病也好,痊癒也好,並沒有什麼不同。 
  保持健康是持續不斷的奮戰。或許我朋友的未婚夫不管怎樣都只能像個廢物一樣生活,或許他的本性就頑劣不堪,或許他天生就是殘酷的人。我覺得沒有這麼簡單。我覺得任何人的天性裡都有一個叫意志力的東西;我反對宿命論的說法,也反對以此為道德的借口。我們是誰、我們如何努力成為好人、如何喪失理智和恢復理智,其中都有著內在的聯繫。包括服藥、接受電擊治療、陷入愛情、崇敬上帝和科學。安琪·斯塔基以堅毅的樂觀,為諾利斯鎮醫院走入大眾之中演講:她以無窮的耐心花了無數小時教她的室友削黃瓜;她花時間寫信給我說明她的想法,好幫助我完成這本書;她把母親的家從頭到尾清理乾淨。憂鬱摧毀了她的行為能力,但沒有損及她的個性和品格。 
  或許有人希望清楚地劃分自我的界線。事實上,在經驗與化學作用之下,所謂的真正自我並不像金礦那樣純粹。人這個生物體是一連串自我,你必須選一個或換另一個。我們每個人的命運都是環境與特定選擇的結合,世界與我們的選擇結合為一個小空間,自我就存在於其中。我想到父親,以及陪我度過第三次憂鬱發作時的朋友。要是走進診所,接受治療,也會碰到同樣的胸襟與溫情嗎?胸襟與溫情需要耗費大量的精神、力氣與意志力。想像一下,說不定哪一天這些特質可以任意取得,打一針就可以擁有那樣的人格,我們就可以變成甘地或特裡莎修女?偉人有權利擁有他們的榮耀,還是說那榮耀也不過是化學作用的結果? 
  我滿懷希望地閱讀報紙的科學版,抗郁劑將被其他神奇的藥劑取代。為某人治療後,檢視大腦的化學作用,使他在某種情境下與某人瘋狂熱戀,將不再是不可思議的事。再過不久,你可以選擇是以談話治療解決惡劣的婚姻關係,還是用藥劑師開的藥讓你回到初戀的感覺。要是破解了我們老化和缺陷的秘密,是不是就能創造出取代人類的神聖種族,他們永生不死,沒有惡念、憤怒和嫉妒,為了宇宙的和平付出道德的熱血,奉獻一生?或許這一切都會發生,但以我的經驗,世界上所有的藥都只是提供一個重新打造自我的方法。藥本身無法重塑個性。我們永遠逃不出選擇。人的自我就建立在選擇——每一天的所有選擇上。我是一個選擇每天服用兩次藥的人,我是選擇與父親談話的人,我是選擇打電話給我弟弟的人、選擇養一隻狗的人、選擇在鬧鐘聲停下時起床(或不起床)的人,也是有時會粗暴、有時特立獨行、有時又很健忘的人。在我寫這本書的背後有著化學作用,我要是能控制這種化學作用,就可以支配它來寫另一本書,但那也是一種選擇。對我來說,選擇是比思考更有說服力的生存證明。我們的人性特質既不是化學作用,也不存在於環境中,而在於我們的意志與現代科技的互動之中,這些科技遍佈於我們所處的時代、我們的環境,影響著我們的性格形成。   
  走過憂鬱(2)   
  有時候,我希望可以看到我的大腦,想知道上頭刻了什麼痕跡。我想像它灰色、潮濕的模樣。想到它棲息在我的腦殼中,有時候,我覺得有一個我活在裡頭,這個塞在腦中的奇怪東西有時候會運作,有時候不動,非常詭異。這就是我,這就是我的大腦,就是活在我大腦中的痛苦。瞧瞧,你會看到哪裡被痛苦刮傷,哪些部位有糾結與腫塊,哪些部位在發亮。 
  我們可以說,憂鬱的人比開朗的人更能夠仔細看清身邊的世界;覺得自己沒人愛的人,可能比八面玲瓏的人更接近自己的真性情;憂鬱的人可能比健康的人更有決斷力。研究顯示,憂鬱的人與開朗的人對抽像問題可以回答得一樣好。但是問到他們對事件的掌控力時,開朗的人總是會高估自己的能力,憂鬱的人則會仔細評估。在一項以電動遊戲為方法的研究裡,玩了半個小時候,憂鬱的人很清楚自己擊中多少小怪獸,開朗的人計算的數字會比實際擊中的多四到六倍。弗洛伊德發現到,憂鬱的人「比不憂鬱的更能敏銳地看到真理」。太過樂觀會魯莽行事,但適度的樂觀有物競天擇的優勢。「正常的人類思維與感知力,」雪萊·泰勒最近在《美化的錯覺》這本驚人的著作中說:「其特質不是準確,而是對於自我、世界與未來的自我美化的錯覺。此外,這些錯覺其實可能會培養人的適應性,有助於心理健康,而不會損害心理健康……輕微的憂鬱可能比正常人更能看清楚自己、世界和未來…… 『他們』顯然沒有正常人的那種有益心理健康與舒緩挫折的錯覺。」 
  重度憂鬱太過嚴厲,無助於生活:你怕凍傷,但不必跑到撒哈拉沙漠。世界上的精神痛苦大部分是不必要的,有重度憂鬱症的人,最好把病情控制住。但我相信,我們總會有一天能夠全面掌握自己的情緒,將來可能會有一種情緒鎮痛劑,可以像消除頭痛一樣地消除不必要的悲傷。完全消滅悲傷,就等於放縱惡劣的行為:如果不會為自己所作所為的後果感到懊悔,我們很快就會毀滅了別人和這個世界。憂鬱症是一種大腦故障,如果腎上腺皮質醇失常,就應該讓它恢復正常,但是不要被搞昏頭了。要是沒有了期望與現實的嚴重衝突,沒有反映這種衝突與困境的沉鬱心情——就等於失去我們之所以為人的理由,以及作為人的優點。或許有些人沒有足夠的焦慮與悲傷可以擺脫煩惱,這對他們似乎不是好事。他們太快樂、太無畏,也太不仁慈。這樣的人怎麼會需要仁慈? 
  走出憂鬱症、病情穩定的人,通常對內心的歡喜有著高度的自覺。他們隨時會覺得狂喜,更知道珍惜人生的美好。如果他們本來就是熱心的人,那必定會成為慷慨大方的人。其他患病痊癒後的人也適用同樣的道理,但即使是奇跡似地從嚴重的癌症中痊癒的人,也不會有那樣的大喜悅—— 一種可以感受和散播喜悅的喜悅,這樣的喜悅能使走過重度憂鬱的人,把日子過得更有意義。艾蜜·加特的著作《有意義與無意義的憂鬱》詳述了這種說法,書中指出,憂鬱症強迫人長期停止正常生活,期間會反覆深思,可促使人以有利的方式改變生活,尤其是在失落之後。 
  人類對於醫藥的標準並不明確。開發出可以舒緩憂鬱,甚至可以消除悲傷的醫藥與技術有何意義?「我們現在可以控制大部分的身體痛苦」,進化心理學家藍道夫·內斯說,「我們經歷的痛苦有多少是必要的?可能只有百分之五吧?我們需要痛苦來警示傷害,但我們真的需要持續不變的痛苦嗎?問問慢性關節炎、結腸炎或偏頭痛的患者吧!因此,雖然這只是類推,但有多少我們經歷的心理痛苦是真正必要的?多過百分之五嗎?如果可以在母親過世後服一劑解除悲傷的藥,擺脫惱人又無意義的悲痛與苦悶,那難道不好嗎?」 法國精神病學家茱莉亞·克莉絲蒂娃發現憂鬱與深層心理的功能:「擊垮我們的悲傷,以及阻礙我們行動的遲鈍,也是一種對抗瘋狂的防護盾——有時候是最後一層防護盾。」或許可以簡單地這麼說,我們對悲傷的依賴超乎我們想像。 
  愈來愈多的人使用抗郁劑來讓自己恢復正常,這種情形最近被視為偏離正途,瑪莎·曼寧以流暢的文筆在她的書中寫道,這是一種「大眾化與尋常化」。1998年開出選擇性血清素重吸收抑制劑的處方箋總計六千多萬張——這還不包括數量龐大的非選擇性血清素重吸收抑制劑。選擇性血清素重吸收抑制劑現在已成為治療思鄉症、飲食失常症、經前症候群、家中寵物大肆破壞所帶來的厭煩、關節痛等疾病的良方,其中最常用的在輕微的悲傷與尋常的煩惱上。它不只是精神科的處方,綜合科與婦產科也會開這些藥,我碰過一個人,他的百憂解是足科醫生開的。當環球航空客機失事時,有關單位除了枕頭或毛毯,還發百憂解給等待消息的家屬備用。我對這種廣泛的使用沒有意見,但我覺得應該要小心、謹慎、經過考慮後再使用。 
  有人說,每個人的缺點也是優點。如果消除了缺點,那還會有優點嗎?「我們正處於醫藥蓬勃發展的時期,」內斯說:「開發消除不適情緒的新醫藥,使療效越來越快速、簡單、低廉和安全。我們應該可在下個世紀之前完成這個進程。我敢預測未來的發展,因為如果人可以讓自己更舒服,他們就會這麼做。我可以想像,不出幾十年,這世界會是醫藥的烏托邦;我也很容易想到,人們會快樂到忘記他們的社會義務與個人責任。」 哥倫比亞大學的羅伯·克裡茲曼說:「這是哥白尼之後,我們遭遇的最劇烈的改革。幾個世紀之後,新社會的人類回顧以往,會把我們看成是無法駕馭和操縱情緒的殘障者。」果真如此,那我們將會有所失,當然也會有所得。   
  走過憂鬱(3)   
  走出憂鬱症的時候,你會失去一些對危機的恐懼感。我有數不清的過失,但現在的我比患病之前好多了。我得先經過憂鬱症才有意願寫這本書。有些朋友勸我不要和書中提到的人打交道。我很想說,憂鬱症讓我更無私,我開始愛貧困與潦倒的人,但實情不完全如此。如果經歷過這種事,看到別人的生活出現同樣的狀況,你一定會感到驚駭。對我來說,讓自己介入別人的悲傷比冷眼旁觀更輕鬆。我討厭無法與別人溝通的感覺。善良不見得會有回報,但是完全地愛別人,可以帶來許多內心的平靜。看到憂鬱症患者受折磨,會令我騷動不安。我想幫助他們。這不難,就像在餐桌上看到別人打翻好酒一樣。扶正酒瓶、清理乾淨,比故意視而不見令人舒服。   
  走過地獄,發現天堂(1)   
  憂鬱症最可怕的是那種恐怖的孤寂感,我從中學到了親密的重要性。母親與癌症搏鬥時說過:「大家為我做的事都很令我感動,但是孤零零活在這個跟我作對的身軀裡,真是太可怕了。」 孤零零地面對心靈也一樣可怕。看到別人被自己的心靈所困時,你會作何感想?你無法用愛讓憂鬱症者走出愁雲慘霧,但偶爾可以分散他們的注意力。有時候,你可以嘗試到他的住處陪伴他。與沉鬱的人相處不是件愉悅的事,但在一旁看著他衰弱下去更令人難過。你可以遠遠地站在一旁擔憂,也可走近一點,更近一點,再近一點。有時候,接近他們的方式是保持沉默,甚至是保持距離。不是當事人的你無法決定,但是你可以觀察。憂鬱症的孤寂感大於其他情感,但它也造就與之相反的情感。由於得過憂鬱症,我更愛別人,別人也更愛我,我可以說,許多這本書裡提到的人也有一樣的看法。所以,許多人問我如何對待身患憂鬱症的朋友與家人,我的回答其實很簡單:減少他們的孤立感。幫忙泡杯茶,促膝長談,或是相鄰同坐,保持沉默,或是其他適合當時狀況的方法。但你一定要做些什麼,而且要發自內心地樂意去做。 
  曾與躁鬱症搏鬥的梅姬·羅賓斯說:「我時常變得非常緊張,會拚命說、說、說。後來我開始加入艾滋病之家的義工組織。我的工作是為病人準備茶、蛋糕和果汁,坐下來和他們聊天,因為他們中有許多人沒有親友探訪,十分孤寂。記得有天早上,我坐下來,用七月四日國慶日他們做了什麼作為話題。他們跟我說了,但完全不想把話講完。我那時覺得這對他們不太友善或沒有幫助。後來突然想到:這些人不想聊天。事實上,在一開始幾次簡短的談話時,他們根本不願說話。但是他們不希望我離開。所以我決定坐在那和他們一起。就是這樣的聚會:我沒有艾滋病、看起來很健康、不是等死的人,但卻是可以容忍他們的人。所以我只要陪他們坐一個下午,不用講話,就會令他們感受到一種溫情,只要你願意無條件地付出關愛。如果你覺得坐在那裡很痛苦,他們也會很痛苦。你的狀況就是如此:不要像瘋了一樣拚命想解決。我已經學會怎麼做了。」 
  康復的人持續服藥、等待。有些人採用精神動力療法,有些人接受電擊治療或手術。你無法決定自己要不要得憂鬱症,也不能選擇何時或如何好轉,但可以選擇用什麼方法對付憂鬱症,尤其是康復的時候更要好好想想。有些人復原了一陣子,又會陷落回去。但當他們康復時,會嘗試用憂鬱症的經驗讓人生更美好、更多姿多彩。對某些人來說,憂鬱症是場災難。憂鬱症患者走出憂鬱後,更懂得找到智慧的路。喬治·艾略特在《丹尼爾·德龍達》中,描述了憂鬱症好轉時那種神奇的感覺。蜜拉企圖自殺,但被丹尼爾救回來。她說:「不過後來——昨天我想喝眼前那杯水的時候——我想到死亡是慈悲的最佳形象——溫馨的感覺猛烈地向我襲來,我相信那種猛烈的感受。」溫馨不會猛烈地襲擊生活波瀾不驚的人。 
  我第三次崩潰是次輕微的崩潰,當時正寫到這本書的最後階段。由於那時候我無法進行任何形式的溝通,所以在電子郵件系統中設了自動回復,說我暫時無法回信,電話答錄機也做了類似的設定。曾得過憂鬱症的熟人知道這種留言是怎麼回事,他們的反應很快。幾十個朋友留言給我,盡其所能地提供幫助,十分熱心。「若需要我陪你的話,打電話給我,」羅拉·安德森寫信來,還送了一大把蘭花:「只要你願意,我會陪你,直到好一點為止,也歡迎你到我這來。如果想搬到我這裡住一年,隨時歡迎。我希望你知道,我永遠支持你。」 克勞蒂亞·薇佛在信中問我:「找個人每天去看看你,情況會不會好一點?還是信太多,讓你覺得有壓力?要是覺得有壓力,就不用回這封信,不過,只要有需要,不論白天黑夜,我隨時等你的電話。」安琪·斯塔基從醫院用公用電話打給我,詢問我的狀況。「我不知道可以幫什麼忙,」她說:「但是我一直很關心你。請多保重。要是心情真的很糟,隨時可以來找我。若需要什麼,我會幫你想辦法。答應我,不要傷害自己哦!」弗蘭克·魯沙可夫寫給我一封感人的信,提醒我希望的可貴。他寫道:「我期待得到你康復的消息,去開始另一趟奇遇。」最後署名:「你的朋友,弗蘭克。」我和這些朋友在各方面都算有交情,但他們的真情流露還是令我大吃一驚。汀娜·索那哥說,若我需要幫忙,她願意請病假過來——或者,她也可以幫我買票到某個地方散心。她對我說:「我很會做菜。」珍妮·班雪芙帶了把黃水仙順道過來看我,還從她喜歡的詩中,以優美的筆跡抄了幾句樂觀的句子,並且帶來睡袋,好睡在我家的沙發上,讓我不感到寂寞。這樣的關懷令我驚訝和感動。 
  憂鬱者即使是喊出最絕望的請求——「為什麼?」或「為什麼讓我碰到?」——也都種下了自省的種子,這個過程通常使人獲益良多。艾蜜莉·狄金生談到「蒼白的滋補品——絕望」,說憂鬱的確可以幫你看清人生,有益於人生。憂鬱的人絕不會不知反省。或許,這就是我所得到的最大啟示:憂鬱症不是值得欣賞的事,但經歷過憂鬱症的人可能因它而受人欣賞。我希望這個基本的事實可以提供給深受憂鬱之苦的人,並啟發讀者以耐心與愛對待身邊受苦的人。那些沒得過憂鬱症的人,通常很自信,認為自己永遠不會和這種病發生關係,我希望他們除了希望之外,或許還可以從書中的故事學到一點愛的方法。   
  走過地獄,發現天堂(2)   
  某些困境可帶來好處,但沒有人願意用經歷困境的方式來學習。我渴求安逸的生活,我願意,也已經為此做出相當的妥協。但我發現,至少是在不被困境糾纏的時候,困境讓我在追求過程中學到許多事,找到有價值的東西。 
  彌爾頓在《論出版自由》中談到,不看清惡,就不會懂得珍惜善。「因此,善良不過就是邪惡凝視的幼兒,若不明察罪惡對善良追隨者的誘惑,並排拒罪惡,那麼這種善良不過就是空白的美德,而不是純粹的善良。這種善良的天真,也不過就是污濁的天真。」所以,徹底瞭解悲痛就成了徹底懂得珍惜歡樂的基礎:所以,悲痛本身就會加強歡樂。三十年之後,變得更有智慧的彌爾頓在《失樂園》中寫到,得到智慧的亞當與夏娃在被趕出天堂後,他們懂得了完整的人性:……自從我們的眼睛睜開以後,我們可以清楚看見,我們看到善與惡,失去了善,得到了惡——知識的惡果。 
  在學到之後,有些知識還不如不懂。憂鬱教你瞭解了什麼是喜悅,同時也令你失去感受喜悅的能力。這就是知識的惡果,一種我寧可永遠不懂的知識。不過,一旦得到了知識,就可以得到救贖。亞當與夏娃發現:喜悅是上天賜予的更大力量,從絕望中躍出的新希望。 
  有了新希望,其他喜悅的人類開始過著他們短暫、甜美的生活:他們回首,從東邊望著伊甸園,快樂已經遠去。 
  …… 
  他們流下天性的眼淚,但又很快拭去。 
  世界就在眼前,他們選擇休息的地方,也是上帝指引他們的地方:他們手牽手在黑暗中慢慢走著離開伊甸園走向孤獨的路。 
  所以,我們孤獨地朝著眼前的世界走去,我們這些倖存者必定會學到無價的知識,這知識是費盡力氣換來的。我們向前走去,懷著大勇氣與大智慧,堅決地去發掘美。陀思妥耶夫斯基說:「美,將解救全世界。」走出絕望之域時,永遠是神奇的一刻,美得不可思議。這種美幾乎讓你走這一遭的代價變得值得。憂鬱的人格不是我們在天堂的摸彩箱裡選擇的,而是由上天所賜,倖存的人可以從中學到些什麼。也就是瞭解自己是誰。海德格爾(二十世紀的德國哲學家)相信極度的痛苦是思想的來源;謝林(十九世紀的德國哲學家)認為,痛苦是人類自由的本質。克莉絲蒂娃向痛苦致意:「憂鬱賜我至高、深奧的洞察力……從悲傷或哀愁精煉出來的是人格深刻的印記,那當然不是耀眼的特質,而是敏銳、隨時可以起身而戰、富於創造力的個性。」 
  我常能感受到精神的溫度,我改變了睡眠習慣,懂得毫不遲疑地放棄自己的所有,更能容忍別人,更能把握所有的快樂時光。有些事情發生在自己身上,已不會像以往那樣給我重大的打擊,而且無路可逃,但也有一些轉變像蛋殼一樣地纖細、脆弱。現在,要是否定我的憂鬱症,就好像要否定最重要的一部分自我。我太容易發脾氣,也太常發脾氣,別人不得不接受我這項弱點,但我覺得,我對別人已經比以前更大方了。 
  「房子一團亂,」有位與憂鬱症奮戰一段時間的女士對我說:「我也無法閱讀。憂鬱何時會回來?何時再來打擊我?小孩是我唯一活下去的理由。現在我比較穩定了,但是永遠無法擺脫它。不管你在某些時刻有多快樂,你永遠忘不了憂鬱。」 
  「我已經接受了要一輩子服藥的事實,」在一次對談中,瑪斯·曼寧突然以熱情的口氣說:「我為此感到欣慰。有時候看著這些藥片,心裡疑惑著:隔開我與心靈折磨的就是這些東西嗎?記得小時候,我不是快樂的孩子,但我會一直想著,我必須要活完一輩子,或許還有八十年。這感覺像是負擔。最近我想再生一個小孩,但在兩次流產後,我發現自己無法承受這種壓力。我的社交生活太少了。你打不倒憂鬱症,你要學會與它相處,與它妥協。你會一直試圖擺脫它。你有一大堆問題要解決,在上頭花費許多時間。你知道嗎?如果重新找回自己的生活,最好努力把握。」 
  教人努力挽回人生,這就是憂鬱不可或缺的價值。弗蘭克·魯沙可夫在他的大腦手術治療之後的幾個月告訴我:「如果可以重來一次,我就不會這麼做。」我與他、他的父母、醫生共處了一下午,他們聊到殘酷的事實:他的扣帶回切除術沒有成功,必須再做一次手術。他以高貴的勇氣,用六個月時間準備重新進行手術。「但是我從中學到很多,也成長很多。我與父母、兄弟和朋友變得更親近。我和醫生相處的經驗非常好。」這種得來不易的理智如此真實,令人感動。「憂鬱症真的有好的一面,當你陷於其中時是看不到的。」之後,第二次手術產生作用,他在信中說:「我曾說過,要是能重來,我就不會這麼做。我想我應該不會這麼做。但現在,最糟的時刻已經過去,我感謝眼前的一切。我進醫院三十次並接受手術還是明智的,我因此而認識了許多朋友。」 
  「當我知道,這輩子我的心靈都不會再像以前那樣時,就覺悟了,」凱·傑米森聳聳肩說:「我無法告訴你,人格重建的過程有多令我厭煩,但我珍惜這樣的我,愛我的人都喜歡我的這一面。」   
  走過地獄,發現天堂(3)   
  「數年前,與我結縭的妻子沒見過我憂鬱的樣子,」羅伯·布爾斯汀說:「她沒見識過,對此我不想多說,而是叫別人去跟她解釋那是什麼情況。我盡可能讓她有心理準備,因為,我將來必定會再度陷入憂鬱。在未來的四十年裡,我可能不知道什麼時候又要趴在房間的地上。這令我非常恐慌。如果有人對我說:『只要砍斷你的一條腿,就能消除你的精神障礙』——我真不知該選哪樣。但是在患憂鬱症之前,我無法忍受任何不如意,自大得難以想像,也不瞭解人性的弱點。經過憂鬱症之後,我性格變好了。」 
  「我工作最重要的主題是救贖。」比爾·史丹說:「我還是不知道自己在事件中的角色。我受聖徒與殉教者故事的吸引,覺得自己不可能承受他們經歷的事。我還不打算到印度蓋醫院,但憂鬱症讓我走向正確的方向。在認識的人之中,我知道他們不曾有過我那樣的經驗。經過劇烈的病痛,顯然改變了我內心的模樣。我一直朝著信仰與善意前進,但要是沒有經過崩潰,我就沒有動力和精神的目標。」 
  「我們走過地獄,發現了天堂,」汀娜·索那哥說:「我得到的回報很簡單。我現在可以瞭解以前不懂的事,而現在不懂的,只要是重要的事,我將來也會懂。憂鬱症造就了現在的我。我們得到的東西微不足道,卻又如此重要……」 
  梅姬·羅賓斯說:「我們的渴求就是我們最大的財產。」如果我們的渴求就是我們得以瞭解自己、對別人開放自己的方法,那麼匱乏就可以促進與人之間的親密關係。「因為人群中有我渴求的東西,所以我才能與人相處。我想我已經懂得去散播渴求的東西了。」 
  「情緒是另一個未開拓的領域,就像深海或外太空,」克勞蒂亞·薇佛說,「多次情緒低落,會給你更多勇氣,我覺得我比許多人都更能應付難熬的痛苦,因為我經歷了太多伴隨痛苦而來的感受。憂鬱症不是人生道路上的絆腳石,而是人生中,伴隨著我的一部分自我,而且我相信,它在許多時候對我是有好處的,為什麼?我不知道。但我相信我的憂鬱症,和救贖它的力量。我是個非常堅強的女人,這有一部分是拜憂鬱症所賜。」 
  羅拉·安德森寫道:「憂鬱症給了我和善與寬容,這是別人不太懂得奉獻出的東西——我願意去接近因錯誤的舉動、不當的批評,或顯然無意義的判斷而遭別人厭棄的人。今天晚上,我和別人爭論死刑,我努力解釋,如果沒有太多自我指涉,我們就可以瞭解可怕的行為——瞭解情緒、工作、親人與其他事物之間可怕的相互關係。我絕不希望憂鬱症變成公開的借口或政治的推托,但我認為,一旦經歷過憂鬱症,就更能夠直接瞭解為何有人會一時失去判斷力而犯下大錯——你可能甚至會學到如何原諒這個世界的罪惡。」 
  有朝一日,我們為失去憂鬱感到無比欣喜,但也將失去它帶來的一切。如果地球沒有雨水,我們也能過活,就算我們可以征服天氣,讓世界永遠晴空萬里,我們難道不會想念陰天與夏日的暴風雨嗎?在英國,經過十個月陰沉的天氣,到了夏天,太陽突然罕見地出現,似乎變得比熱帶更明亮、更晴朗,那樣的快樂會比我想像的任何事物更巨大。 
  有趣的是,我愛我的憂鬱症。我不喜歡經歷憂鬱症,但喜歡憂鬱症本身。我愛我經歷過憂鬱症的結果。叔本華說:「人的滿足來自於他的愚鈍和麻木」。田納西·威廉斯被問到快樂的定義,他回答:「麻木。」我不同意他們的說法。很奇怪,我的自信心比以前所想像的更強。這幾乎可說是(但不完全是)憂鬱症最有價值的地方。我想,我將來絕不會再度試圖自殺,如果我身處於戰爭,搭飛機失事落難於沙漠,也不會放棄生存的希望,我會盡全力求生。就好像,以前我的生命與我相互敵對,憎恨彼此,想要甩開對方,如今卻永遠緊緊相依相偎。 
  憂鬱的反義詞不是快樂,而是活力,在我寫到這裡的時候,我的生命充滿了活力,即使在悲傷的時候也一樣。或許明年的某一天,我醒來時又失去理智,那狀況也不會持續不變。但與此同時,我已經發現了我稱之為靈魂的東西,直到七年前,痛苦突然降臨的那天,我都不曾想像過有這部分的我存在。這是值得珍惜的大發現。幾乎每天早上,我腦中都會閃過一陣絕望感,每次都會懷疑自己是不是又陷落了。有時候一個念頭閃過,我想讓車撞死,而我咬緊牙關好好站在馬路邊,直到綠燈亮起;有時候,我會想像著割腕有多麼簡單;有時候,我會渴望拿槍對準嘴巴;有時候,我會想像自己一覺睡去,永遠醒不過來。我痛恨這些感覺,但我知道,這些感覺讓我更深入生命,去發現和把握存在的理由。我從來不會慨歎已走過的人生。每一天,有時候堅決,有時候猶疑,我都選擇活下去。這難道不是難得的喜悅嗎? 
  在寫這本書時,有太多的人毫無保留地對我講述他們的經歷,很高興他們如此信任我,我也很珍惜與許多人建立的友誼。我這輩子沒有其他的事業是如此令人痛苦,也沒有其他任何的事讓我相信人與人能很好的溝通,並讓我相信這是個溫馨的世界。最感謝的是他們願意讓我把他們的故事寫進書裡。對這些大方地敘述自己經歷的人,我希望我已把他們的勇氣充分地表達清楚。   
  走過地獄,發現天堂(4)   
  因為這是本談憂鬱症的書,我還要感謝那些讓我復原到足以寫出我的故事的人。謝謝治療我憂鬱症的醫生,我很幸運,他們能妙手回春。除了醫生,還需輔以朋友的寬容,我無法在此列舉,但他們知道,我的生命因他們而開啟了一條道路。我的憂鬱症處方中,最重要的是人們給我的愛,他們發自內心對我好,他們溫馨的忠告與設身處地為我著想,以及理智的情緒,讓我可以放心地發瘋。我要謝謝Juan與Amalia Fernandez,他們在我寫作期間的照顧與關懷,讓我找回原來的自己。 
  在寫這本書之前,我從來沒有請過助理。非常幸運能夠碰到有才幹的藝術家Stephen Bitterolf,他離開畫布,花了數百個小時和我一樣努力地為這本書工作。要不是他的耐心,我不可能完成這項浩大的工程,而且我有許多點子是來自於他。若沒有他的付出,這本書絕不會是現在的樣子。另外,他也充分展現了他的個人特質、聰慧、溫情與親切,帶給我源源不斷的歡樂。 
  在我經歷第一次憂鬱症時,家父時值六十七歲,我要讚美的不只是他的愛與寬容,還有他的理智與心靈的調適力,使得他能夠理解和扼止我六年多來的病情。我從沒見過一個人可以像他一樣,同時擁有年輕人那樣充滿想像的活力,以及年長者縝密的智慧。他以前是,也永遠是我堅實的依靠和最大的靈感來源,我全心全意將此書獻給他。本書來自www.abada.cn免費txt小說下載站 
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<<憂鬱>> 〔完〕

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